劉明鎮(zhèn) 李娟 邱思強 劉訓(xùn)偉 郝潤松

當(dāng)溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖關(guān)節(jié)時，引起骨組織缺失及軟組織腫塊形成，易侵及鄰近血管、神經(jīng)組織，導(dǎo)致劇烈疼痛及運動受限，患者生活質(zhì)量急劇下降。溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面按照Enneking骨盆腫瘤分區(qū)系統(tǒng)［1］屬于Ⅱ型，外科治療是行半骨盆置換或曠置術(shù)，創(chuàng)傷大，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差［2-4］，放射治療和雙磷酸鹽治療的臨床癥狀緩解效果不佳［5,6］。經(jīng)皮骨強化術(shù)（percutaneous bone augmentation，PBA）在治療盆骨溶骨性轉(zhuǎn)移報道較多，但缺乏關(guān)于累及關(guān)節(jié)面的治療報道［7-9］。本文通過回顧分析行多點穿刺PBA 治療累及髖關(guān)節(jié)的溶骨轉(zhuǎn)移病例，在痛疼緩解、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般材料

搜集2014 年10 月～2020 年10 月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（濟南市第四人民醫(yī)院）和解放軍聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院8 例行多點穿刺PBA 治療累及髖關(guān)節(jié)溶骨轉(zhuǎn)移的病例資料（表1），男女各4 例，年齡39～72 歲，中位年齡57.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖關(guān)節(jié)；（2）髖關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)連續(xù)或部分連續(xù)；（3）股骨頭位于髖臼內(nèi)；（4）Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分［10］低于70 分；（5）患者基礎(chǔ)疾病不適合外科手術(shù)或拒絕外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重惡病質(zhì)；（2）嚴(yán)重的心肺功能障礙、凝血功能障礙；（3）穿刺處皮膚破損或感染；（4）髖關(guān)節(jié)脫位；（5）臨床資料不全。治療前患者及家屬對治療方案均知情同意并簽署知情同意書。

表1 8 例患者臨床資料統(tǒng)計

2.治療方法

儀器與材料：淄博明遠工貿(mào)有限公司生產(chǎn)的直徑3.2 mm 單刃斜坡穿刺針和骨水泥灌注器械；賀利氏醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的OSTEOPAL?V 骨水泥；GE 公司INNOVA 4100 大平板C 形臂血管造影系統(tǒng)及其配套4.3 版本工作站。

治療方法：術(shù)前復(fù)習(xí)影像資料確定穿刺途徑及位置?；颊吒┡P于手術(shù)臺上，手術(shù)區(qū)消毒鋪巾后，在DSA 透視下明確穿刺點，應(yīng)用1%利多卡因50 mg 局部逐層麻醉至病灶邊緣。多方位透視引導(dǎo)下使穿刺針進入病灶內(nèi)，如因髖臼半月形結(jié)構(gòu)及病變位置在DSA 透視圖像上結(jié)構(gòu)的重疊導(dǎo)致穿刺針尖端位置不能明確的，可行3D CT 掃描并通過工作站處理明確穿刺針尖端位置，避免穿刺針突破髖臼軟骨進入關(guān)節(jié)間隙（圖1）。注射骨水泥前調(diào)整C 臂角度，使針尖處充分暴露髖關(guān)節(jié)間隙，同時旋轉(zhuǎn)穿刺針使斜坡背向關(guān)節(jié)面。注入拉絲后期或面團期骨水泥，使骨水泥擴散于病變部位，在灌注過程根據(jù)骨水泥擴散分布情況調(diào)整穿刺針尖端位置。在灌注過程中骨水泥存在向低壓力的位置流動特性，因此在累及髖關(guān)節(jié)的溶骨轉(zhuǎn)移的PBA 中，當(dāng)骨水泥在局部灌注至髖臼關(guān)節(jié)面時需停止加壓灌注，再次選擇穿刺的位置進行重復(fù)操作。DSA 下觀察骨水泥填充滿意后行3D CT 掃描明確填充效果，如需骨水泥填充可根據(jù)3D CT 掃描圖像確定穿刺部位行PBA。灌注結(jié)束后約5 min輔助患者旋轉(zhuǎn)大腿，觀察髖關(guān)節(jié)活動度并利于骨水泥在受力狀態(tài)下塑形。術(shù)后1 h 后輔助患者進行髖關(guān)節(jié)鍛煉活動，24 h 后在輔助下床邊活動。

圖1 病例7。a)CT 掃描后行MPR 冠狀位重組示左髖臼部分骨組織缺失，并有軟組織腫塊填充；b)穿刺針經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)進入病灶內(nèi)的3D CT 重組圖；c)骨水泥填充髖臼下部；d)～f)在灌注骨水泥上方連續(xù)穿刺影像；g)灌注完成后圖像；h)術(shù)后CT冠狀位重組示左髖臼骨組織缺失部分為骨水泥填充，骨水泥并未進入髖關(guān)節(jié)間隙

3.療效評價

對患者疼痛和髖關(guān)節(jié)功能進行評估和量化，疼痛采用視覺模擬評分（visual analogu scale，VAS）［11］：0 分，無疼痛，10 分，最嚴(yán)重的疼痛。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分：滿分100；90 分以上優(yōu)良；80～89 較好；70～79 尚可；小于70 為差。

對患者術(shù)前和術(shù)后7 d 及每月進行疼痛和髖關(guān)節(jié)功能、影像學(xué)中骨水泥塊形態(tài)及位置、骨水泥與骨組織結(jié)合程度及軟組織腫塊體積進行評價。門診或住院隨訪。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics 19（IBM 公司）進行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。手術(shù)前后目測類比評分、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分使用配對t 檢驗和方差分析，比較手術(shù)前后不同隨訪時間的差異；影像學(xué)療效評價應(yīng)用卡方檢驗，P≤0.05 為差異有顯著性意義。

結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果

8 例患者在DSA 引導(dǎo)下均順利完成手術(shù)，穿刺點為3～4 處，手術(shù)成功率100%。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏至髖關(guān)節(jié)間隙。術(shù)中1 例患者出現(xiàn)嘔吐，排除藥物反應(yīng)及骨水泥刺激，考慮為術(shù)中緊張及俯臥位胃受壓導(dǎo)致。術(shù)后無坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股神經(jīng)損傷及下肢缺血淤血征象，患者術(shù)中及術(shù)后血氧飽和度均保持在95%以上。

2.療效分析

隨訪病例無失訪，最長隨訪時間20個月，目前病例中7、8 患者健在?；颊呤中g(shù)前后VAS 評分及Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分見表2。采用配對t 檢驗分析，患者術(shù)后7 d、1 個月、3 個月評分均較術(shù)前改變（P<0.05），術(shù)后各時間點無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），說明多點穿刺PBA 治療溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖臼關(guān)節(jié)面的疼痛緩解和髖關(guān)節(jié)功能的改善及維持有效。

表2 手術(shù)前后臨床評估數(shù)據(jù)

影像學(xué)評估方面，植入的骨水泥與病灶處的骨組織黏合，骨水泥塊位置穩(wěn)定，影像上形態(tài)無明顯改變（圖2），證明多點穿刺PBA 后骨水泥灌注證實術(shù)后溶骨性改變累及的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)牢固。病灶處軟組織腫塊在術(shù)后1 和3 個月體積變小，其中5 例部分緩解（partial remission，PR），3 例病情穩(wěn)定（stable disease，SD），多點穿刺PBA 對腫瘤治療有效。

圖2 病例6。a)X 線透視下左髖臼以髂骨為主的骨正常結(jié)構(gòu)消失，邊緣皮質(zhì)變薄；b)第二次穿刺針進入的部位；c)二次骨水泥灌注后行第三次穿刺；d)第三次穿刺后灌注骨水泥圖像；e)術(shù)后1 個月CT 冠狀位重組圖示骨水泥在病灶位置填充，髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；f)術(shù)后3 個月CT 冠狀位重組圖示與術(shù)后1 個月圖像比較無明顯變化

討 論

溶骨性改變多伴有軟組織腫塊，易侵及血管、神經(jīng)及肌肉組織，引發(fā)劇烈疼痛。而髖關(guān)節(jié)運動特點是股骨頭在髖臼內(nèi)的多方位扭轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)負(fù)重部位是股骨頭與髖臼的重疊部分。因此，當(dāng)溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖關(guān)節(jié)時，導(dǎo)致股骨頭活動受限、髖關(guān)節(jié)承重功能喪失及劇烈疼痛，患者生活質(zhì)量急劇下降［12］。對溶骨性轉(zhuǎn)移累及髖關(guān)節(jié)的治療首先是解除或緩解疼痛，其次才是重建髖關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、保持關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)活動能力。

對于累及髖關(guān)節(jié)的溶骨性轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)以半骨盆置換或曠置術(shù)為主，創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長，同時對于晚期腫瘤患者來說，外科手術(shù)并非優(yōu)選治療方式。放射治療對于早期減輕疼痛、殺傷腫瘤細(xì)胞效果明顯，但無益于骨缺損及髖關(guān)節(jié)承重能力，同時有誘導(dǎo)骨丟失，增加骨折風(fēng)險［13,14］。多磷酸鹽治療是一個長期的過程，對大范圍溶骨性效果欠佳，無法改善髖關(guān)節(jié)功能，不能避免病理性骨折的發(fā)生［15］。

PBA 作為經(jīng)皮椎體強化術(shù)的延伸，在盆骨、長骨等脊柱外骨轉(zhuǎn)移上得到廣泛應(yīng)用，但未涉及到累及髖關(guān)節(jié)的治療［16,17］。Li 等［18］證實髖臼骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷后，承受的應(yīng)力發(fā)生明顯改變，更易出現(xiàn)骨折，髖臼部位承受應(yīng)力恢復(fù)程度溶骨范圍與灌注骨水泥的量有密切關(guān)系。本文采用多點穿刺行PBA 治療，使骨水泥在溶骨位置盡可能達到完全填充，同時通過調(diào)整穿刺針位置及斜坡方向，使骨水泥與鄰近正常骨組織嵌插交織，增大接觸黏合表面積，骨水泥塊更牢固地固定于病變位置，分擔(dān)髖關(guān)節(jié)承受壓力，減小髖關(guān)節(jié)殘存骨組織受力，預(yù)防骨折的發(fā)生。

髖關(guān)節(jié)面為透明軟骨覆蓋，髖臼窩表面被覆有滑膜的脂肪組織填充，手術(shù)過程中只要穿刺針尖端不直接進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，灌注的骨水泥就不會溢入到髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)。骨水泥灌注完成后約5 min時輔助患者旋轉(zhuǎn)大腿，使股骨頭在髖臼內(nèi)活動，可對注入的骨水泥通過擠壓塑形，保持髖臼的形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時，PBA 的微創(chuàng)模式保留了髖關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱的完整性，共同維護髖關(guān)節(jié)的功能。骨水泥通過聚合反應(yīng)釋熱特性及單體毒性，可殺傷周圍的神經(jīng)細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞［19-21］，對緩解髖關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能起到積極的作用。

術(shù)后影像資料復(fù)查骨水泥塊位置無移動，說明多點穿刺PBA 后骨水泥固定牢靠，髖臼結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)功能保持較好，術(shù)后目測類比評分、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分和軟組織塊縮小證實治療有效。

多點穿刺PBA 治療累及髖關(guān)節(jié)的溶骨性轉(zhuǎn)移，近期療效滿意，可明顯提高患者的生存質(zhì)量，同時也為其他部位溶骨性轉(zhuǎn)移的治療提供了一定的經(jīng)驗。