于楠 段海峰 馬光明 于勇 楊創(chuàng)勃 黨珊

局灶性機化性肺炎（focal organizing pneumonia，F(xiàn)OP）是機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）的一個亞型，并不屬于孤立的疾病診斷，而屬于一種病理狀態(tài)，表現(xiàn)為孤立的局灶性病變［1-3］。FOP 屬于良性病變，激素治療有效［4］，然而FOP 影像學表現(xiàn)無特異性［5］，在CT 上很難與周圍型肺癌相鑒別，特別是癥狀不典型的患者。

近年來有些關于FOP 影像學特征的報道，大多數(shù)FOP 病變與不規(guī)則邊界、與胸膜廣泛接觸和可見的胸膜外脂肪間隙有關［5-8］。但這些特征在多數(shù)病變中作用是有限的，尤其對于小FOP，很難將其與周圍型肺癌區(qū)分開來。

近年來，關于利用MRI 檢測周圍球性病變的報道很多，特別是三維容積內插屏氣檢查（threedimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE）［9］和超短回波成像（ultra-short echo time，UTE）［10］。此外，擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）通過測量表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值廣泛應用于鑒別肺良惡性病變［11］。本研究目的是探討FOP 的MRI 特征，評估其提高診斷可信度的能力。

資料與方法

1.研究資料

這項研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有參與研究的患者均簽署了知情同意書。前瞻性收集于2017 年6 月～2018 年6 月的入院患者。納入標準：（1）胸部CT 顯示結節(jié)或腫塊；（2）年齡40～75 歲；（3）病變標本經(jīng)穿刺活檢獲病理學確診為OP 或肺腺癌；（4）無MRI 檢查禁忌證；（5）CT 掃描與MRI 時間間隔小于24 h。排除標準：（1）拒絕參加本研究的患者；（2）CT 或MRI 圖像質量差不能評估。

本研究共納入13 例患者的19 個病灶，其中女8 例，男5 例，年齡48～75 歲（中位年齡61 歲）。1 例多發(fā)性病變患者有結直腸癌病史，1 例有頜下腺腫瘤病史，2 例無癥狀，其余患者均有咳嗽（表1）。肺腺癌患者根據(jù)FOP 組病變大小相匹配獲得，男11 例，女8 例，年齡45～75 歲（中位年齡62歲）。13 例FOP 患者的19 個病灶平均直徑為（2.8±4.3）cm。

表1 患者臨床與影像學特點、診斷信心分級

2.影像檢查

使用64 排CT 掃描儀（Discovery CT 750 HD，GE Healthcare）行CT 平掃。掃描范圍從胸廓入口到腎上腺層面。掃描條件：使用1.25 mm 準直、0.5秒/旋轉、200 mA 管電流和120 kV 管電壓獲得圖像。重組層厚1 mm。

采用3.0 T 的Skyra MRI 掃描儀（Magnetom Skyra，Siemens Healthcare，Erlangen），18 通道體表線圈，患者仰臥位、掃描序列為軸位放射狀K 空間填充的自由呼吸容積內插序列（radial volumetric interpolated breath-hold examination，r-VIBE）、刀鋒偽影校正（BLADE）、DWI 序列（自由呼吸狀態(tài)掃描），由兩名從事體部MRI 工作5 年以上放射科醫(yī)師進行ADC 值測量。采用感興趣體積（volume of interest，VOI）進行測量，采用可變VOI 盡可能放置在病變中心實性區(qū)域，避開壞死區(qū)域。共3次，取每位醫(yī)生測量平均值，以兩名醫(yī)生結果的平均值為最終結果。

4.圖像分析

兩位有5 年以上胸部CT 經(jīng)驗的放射科醫(yī)生對CT 和MR 圖像閱片和解釋。評價內容包括：病變的直徑、形態(tài)（圓形、卵圓形，不規(guī)則形）、內部特點（壞死、空洞、空泡、支氣管充氣征）、邊緣特點（毛刺、分葉、棘突）及周圍結構關系（胸膜凹陷、血管集中征）。根據(jù)以上征象對結節(jié)進行評估。所有圖像均由兩位醫(yī)生獨立閱讀和分級。診斷分級標準為：1 良性；2 可能良性；3 不確定；4 可能惡性；5 惡性。

觀察步驟如下：首先，要求放射科醫(yī)生在CT圖像上記錄所有可見的肺結節(jié)或腫塊并進行分級。隨后，這兩位放射科醫(yī)生在MRI 圖像上對這些可見病變再次分級。兩位醫(yī)生如存在分歧，由第三位10 年以上診斷經(jīng)驗的醫(yī)生決定。

5.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。P<0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。采用加權Kappa 分析確定診斷置信度分級的觀察者間一致性。觀察者間的一致性分為：K<0.21，差；K=0.21～0.40，一般；K=0.41～0.60，中等；K=0.61～0.80，良好；K=0.81～1.00，很好。采用近似t 檢驗比較ADC 值組間差異，并采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteritic，ROC）分析ADC 值預測FOP的效能。

結果

13 例患者中共發(fā)現(xiàn)19 個病灶，病變均位于外周肺，最大直徑0.6～6.9 cm。根據(jù)CT 上結節(jié)或腫塊的征象可將其分為四種類型：A 型，密度均勻的實性病變（3 例）；B 型，中間可見壞死或空洞的實性病變（4 例）；C型，有支氣管充氣征或小泡征的病變（3 例）；D 型，周圍伴有磨玻璃影的病變（9例）。其中1 例多發(fā)性病變，部分中間出現(xiàn)空洞，所有病灶周圍可見磨玻璃影，將其分在D 型。19 個病灶中有6 個病灶與胸膜廣泛接觸，在這6 個病灶中也發(fā)現(xiàn)相關的胸膜增厚。無胸腔積液?？v隔淋巴結腫大2 例，最大徑15 mm。

CT（Kappa=0.877）和MRI 圖像（Kappa=0.835）的評估，觀察者之間一致性好。根據(jù)CT 圖像，僅對1 例患者做出肯定的1 級診斷。胸部MRI 將所有病灶診斷等級均提高到了1 級。具體類型的MRI表現(xiàn)為：A 型、C 型和D 型病變的實性部分DWI無明顯信號增高，ADC 值為（1583±166）×10-6mm2/s（圖1～3）。B 型病變在病變中心呈現(xiàn)T2WI 高信號，DWI 明顯高信號，ADC 圖為低信號。而周圍實性成分ADC 值較高，平均值為（1320±166）×10-6mm2/s（圖4）。

圖1 女，66 歲，頜下腺惡性腫瘤病史。a)CT 肺窗和b)縱隔窗表現(xiàn)為密度均勻的實性腫塊（A 型）；c)r-VIBE 及d)T2WI BLADE 序列示病變信號均勻；e)DWI 上信號稍高；f)ADC 值1620×10-6 mm2/s 圖2 男，64 歲，結直腸癌病史。a)CT 肺窗和b)縱隔窗表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)影，左肺下葉病灶可見中央空洞，周圍有磨玻璃樣影（D 型）；c)r-VIBE 及d)T2WI BLADE 示病變信號均勻，中心可見空洞；e)DWI 信號高；f)左肺下葉病灶的ADC 值1211×10-6 mm2/s 圖3 女，65 歲，咳嗽。a)CT 肺窗表現(xiàn)部分實性腫塊內可見支氣管充氣征（C 型）；b)r-VIBE 及c)T2WI BLADE 示信號不均勻；d)DWI 稍高信號；e)ADC 值1450×10-6 mm2/s

圖4 男，55 歲，無癥狀。a)CT 肺窗及b)縱隔窗表現(xiàn)為B 型，病灶中心可見一小低密度區(qū)；c)r-VIBE 及d)T2WI BLADE 示病變中心信號低于外周，與周圍組織分界清楚，T2WI BLADE 示病變中心信號明顯高于外周；e)DWI 示病變中心明顯高信號；f)ADC 圖中央低信號，提示病變中心明顯擴散受限，而周圍組織ADC 值為1440×10-6 mm2/s

FOP 病灶實性部分ADC 值較肺腺癌增高，差異有統(tǒng)計學意義（z=-4.325，P<0.001）。以ADC 值為980×10-6mm2/s 為界值，診斷FOP 的曲線下面積（AUC）為0.886。

討 論

FOP 主要病理特征為肺泡管和肺泡腔內出現(xiàn)疏松的成纖維細胞和肌成纖維細胞組成的息肉樣結節(jié)，伴淋巴細胞與泡沫巨噬細胞浸潤肺間質及肺泡。FOP 在影像學上表現(xiàn)為局限性結節(jié)、腫塊樣病變，與周圍型肺癌常難以鑒別。本研究結果顯示，根據(jù)CT 表現(xiàn)FOP 可分為四種類型：密度均勻的病變；中心有壞死或空洞的實性病變；支氣管充氣或小泡征的實性病變；周圍有磨玻璃樣陰影的部分實性病變。此外，其他CT 表現(xiàn)還包括外周分布特點、邊緣不規(guī)則和與胸膜的廣泛接觸，以上特點與以往報道相似。這些CT 征象有助于大FOP（>3 cm）與肺癌的鑒別診斷［5］。

然而，以上征象與肺腺癌的影像學特征存在交叉，這些非特異性的支氣管充氣征和小泡樣透亮影的CT 表現(xiàn)也常見于肺腺癌［12-16］?；颊叩呐R床癥狀能夠在一定程度常對鑒別診斷起到積極作用。FOP 患者多存在前驅感染史，有咳嗽、胸痛、咯血癥狀。也有患者在腫瘤治療過程中出現(xiàn)FOP 或無癥狀，難以和周圍型肺癌相鑒別。

本研究影像醫(yī)生依靠患者的臨床資料結合CT 表現(xiàn)對FOP 做出的診斷，除了1 例外，其余病變診斷等級介于2～4 之間，不能給出明確的結論。

本研究中使用自由呼吸的r-VIBE 成像可反映病變的解剖特點，而T2WI BLADE 序列反映病變的內部病理特征［17］。DWI 檢測活體組織水分子擴散運動，被用來鑒別病變的良惡性也多有報道［18］。本組FOP 患者4 類影像學表現(xiàn)，r-VIBE 序列發(fā)現(xiàn)的影像學特征與CT 表現(xiàn)類似。能夠發(fā)現(xiàn)病變中心的空泡、空洞、支氣管充氣征以及病變周圍的暈征。而T2BLADE 序列在發(fā)現(xiàn)病變中心壞死較CT更為明顯，表現(xiàn)為病變中心明顯高信號。A 型、C型和D 型病變在DWI 上表現(xiàn)出低信號和高ADC值的特征，提示診斷為良性病變。B 型病變在T2WI圖像上腫塊中心有一個高信號強度的區(qū)域，DWI上信號強度高，ADC 圖上信號強度低，病變外周的ADC 值相對較高。這些征象提示良性病變中心有膿腫形成。因此，回顧MRI 圖像，特別是ADC值測量，可以提供形態(tài)學和功能信息，使放射科醫(yī)生在鑒別良惡性病變方面更有信心。筆者前期研究也表明，結合形態(tài)學特征和ADC 值可以提高惡性和良性周圍實性肺腫塊的鑒別診斷。良性組和惡性組之間的ADC 值存在顯著差異（P=0.001），ADC界值為1197×10-6mm2/s［19］，良性病變常與高ADC 值有關。

研究局限性：（1）總病例數(shù)量有限。（2）肺癌組納入病例較少，沒有進行兩組征象的比較。雖然FOP 有一些特殊的CT 表現(xiàn)，但結合MRI 更有助于增強放射科醫(yī)生對良惡性病變鑒別診斷的信心。