趙夢(mèng)月，岳來福，韓艷妙，魏珂樂，李建生，宋李娟，王文玲，賀德志

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州450052）

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是以食管下括約肌（Lower esophageal sphincter，LES）高壓、食管蠕動(dòng)消失和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱為特點(diǎn)的一種原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病[1]，年發(fā)病率約為1/100 000。患者常以吞咽困難、反流、胸骨后疼痛、反復(fù)肺部感染為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。2010年INOUE 等[3]率先將經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）應(yīng)用于AC 的臨床治療，并取得了較好療效，POEM 現(xiàn)已成為AC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。雖然POEM治療AC有很高的成功率，但仍有部分患者術(shù)后癥狀持續(xù)或反復(fù)，治療效果欠佳；初次POEM治療失敗后，治療方法如何選擇，目前報(bào)道較少。本研究對(duì)我院近年來初次POEM治療失敗后再次接受POEM 治療的AC 患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性總結(jié)和分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月－2020年8月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)胃鏡、食管測(cè)壓和上消化道鋇餐造影診斷為AC、初次POEM 治療失敗后再次接受POEM 治療的10 例患者，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。其中，男9例，女1 例，年齡16～60 歲，平均28 歲，術(shù)后均出現(xiàn)癥狀反復(fù)、再次吞咽困難等不適，Eckardt評(píng)分4～8分，平均5.6分。2例患者初次POEM術(shù)后分別接受1 和3 次球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后癥狀緩解不明顯，治療效果不佳。患者在接受初次POEM 的5～29 個(gè)月（平均14.3 個(gè)月）后，接受了再次POEM 治療，其中6 例接受了傳統(tǒng)POEM治療，4例接受Liu-POEM治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善食管測(cè)壓、胸部增強(qiáng)CT、上消化道鋇餐造影和胃鏡等相關(guān)檢查，以明確診斷及排除食管癌、食管下段潰瘍等其他疾病；完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、肺功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證。告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及收益，簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)過程

患者側(cè)臥位，靜脈麻醉，氣管插管。以無菌生理鹽水分別沖洗食管、胃腔。再次POEM手術(shù)過程與初次POEM相似，不同之處在于：首先明確原有手術(shù)部位，確定原有隧道位置及延伸方向，一般選擇在其對(duì)側(cè)或偏對(duì)側(cè)再次建立隧道進(jìn)行手術(shù)操作。具體方法如下：于賁門口試行黏膜下注射，抬舉良好位置預(yù)定為黏膜下隧道延伸方向，采用傳統(tǒng)POEM 進(jìn)行手術(shù)操作；如果賁門四壁黏膜抬舉征均陰性，于賁門上1.0～2.0 cm再次行黏膜下注射，選取抬舉征陽(yáng)性部位為黏膜下隧道延伸方向，采用Liu-POEM進(jìn)行操作。

傳統(tǒng)POEM過程[2，4-6]：①食管黏膜層切開：鏡下明確原有手術(shù)部位（圖1A），在其對(duì)側(cè)或偏對(duì)側(cè)以甘油果糖+ 亞甲藍(lán)混合液于胃食管結(jié)合部（esophagogastric junction，EGJ）上方10.0 cm 處行黏膜下注射（圖1B），充分抬舉后，以TT 刀縱行切開黏膜，長(zhǎng)度約1.0～1.5 cm，暴露黏膜下層（圖1C）；②建立黏膜下隧道：自上而下分離黏膜下組織，建立黏膜下隧道（圖1D），直至EGJ下方2.0～3.0 cm（圖1E）；③環(huán)形肌切開：內(nèi)鏡直視下從隧道入口下方約2.0 cm處將環(huán)形肌逐漸切開至縱行肌表面，并將環(huán)形肌逐步切斷至EGJ 下2.0～3.0 cm（圖1F）；④電凝鉗處理創(chuàng)面，金屬夾夾閉隧道開口（圖1G）。

圖1 傳統(tǒng)POEM治療復(fù)發(fā)性AC的手術(shù)過程Fig.1 Traditional POEM process of recurrent AC

Liu-POEM 過程：①食管黏膜層切開：以注射針自賁門下3.0～5.0 cm 至EGJ 上方8.0～10.0 cm 進(jìn)針至黏膜下層，注射甘油果糖+亞甲藍(lán)混合液致食管黏膜隆起（圖2A 和B），以TT 刀縱行切開黏膜，長(zhǎng)度約1.0～1.5 cm，暴露黏膜下層；②建立黏膜下隧道：自上而下分離黏膜下組織，建立一個(gè)長(zhǎng)約1.0 cm的黏膜下隧道（圖2C）；③環(huán)形肌切開：內(nèi)鏡直視下從隧道入口下方將環(huán)形肌逐漸切開至縱行肌表面，并將環(huán)形肌逐步切斷至EGJ下2.0～3.0 cm（圖2D）；④電凝鉗處理創(chuàng)面，金屬夾夾閉隧道開口。

圖2 Liu-POEM治療復(fù)發(fā)性AC的手術(shù)過程Fig.2 Lin-POEM process of recurrent AC

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后禁食給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，然后逐步恢復(fù)飲食。同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染、抑酸等對(duì)癥治療?；颊咝g(shù)后規(guī)律門診或電話隨訪，并進(jìn)行Eckardt 癥狀評(píng)分，周期性復(fù)查上消化道鋇餐造影或胃鏡等客觀檢查。

1.5 觀察指標(biāo)

收集患者基本資料，如：手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用以及隨訪情況等。POEM治療失敗定義為術(shù)后有明顯的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性癥狀，Eckardt 評(píng)分≥4 分[7]。POEM 手術(shù)時(shí)間記錄為黏膜切開至黏膜閉合的時(shí)間。臨床相關(guān)胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD） 定義為術(shù)后出現(xiàn)反酸、燒心等GERD癥狀和（或）復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管炎。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均成功完成了再次POEM手術(shù)，常規(guī)進(jìn)行環(huán)形肌切開。再次手術(shù)的手術(shù)時(shí)間為29～91 min，平均（46.10±19.59） min，術(shù)后禁食時(shí)間1～4 d，平均（2.40±1.08）d，術(shù)后住院時(shí)間為2～11 d，平均（4.90±2.51）d；初次POEM與再次POEM手術(shù)在術(shù)后禁食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 初次POEM和再次POEM手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of related indexes between the first POEM and the second POEM （±s）

表1 初次POEM和再次POEM手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of related indexes between the first POEM and the second POEM （±s）

類別初次POEM（n=10）再次POEM（n=10）t值P值住院總費(fèi)用/萬(wàn)元2.39±0.32 2.40±0.42-0.06 0.955術(shù)后住院時(shí)間/d 4.70±1.49 4.90±2.51-0.24 0.814手術(shù)時(shí)間/min 48.10±14.53 46.10±19.59 0.27 0.794術(shù)后禁食時(shí)間/d 2.60±0.84 2.40±1.08 0.51 0.619

2.2 并發(fā)癥情況

行再次POEM 手術(shù)患者中，發(fā)生5例手術(shù)相關(guān)不良事件：2例患者術(shù)中出現(xiàn)隧道黏膜損傷，術(shù)中成功給予鈦夾夾閉；2例患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，對(duì)癥治療后逐漸緩解；1 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛并發(fā)熱，術(shù)后復(fù)查胃鏡證實(shí)為遲發(fā)性出血，給予內(nèi)鏡下電凝止血，好轉(zhuǎn)出院。前后兩次手術(shù)均無穿孔、胸腔積液、氣體相關(guān)并發(fā)癥等不良事件發(fā)生，在黏膜損傷、胸痛、發(fā)熱、遲發(fā)性出血等方面相當(dāng)。見表2。

表2 初次POEM和再次POEM并發(fā)癥比較 例Table 2 Comparison of complications between the first POEM and the second POEM n

2.3 隨訪情況

隨訪5～28個(gè)月，中位隨訪8.5個(gè)月，再次POEM手術(shù)后患者Eckardt 評(píng)分1～3 分，平均1.4 分，截止到隨訪日期，再次POEM 術(shù)后患者未見復(fù)發(fā)。3 例患者出現(xiàn)臨床相關(guān)GERD，其中1 例復(fù)查胃鏡提示反流性食管炎。

3 討論

AC發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療AC的方法均為姑息性治療，旨在解除LES梗阻，降低LES壓力，改善食管排空功能，減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量[8]。POEM是隧道內(nèi)鏡技術(shù)與外科肌切開術(shù)相結(jié)合的一種微創(chuàng)技術(shù)[1]，隨著其在臨床中的開展應(yīng)用，現(xiàn)已成為AC 的首選治療方法。雖然POEM 手術(shù)有良好的有效性及安全性，但仍有部分患者術(shù)后癥狀持續(xù)或反復(fù)，治療效果欠佳，LI 等[9]研究報(bào)道POEM 手術(shù)3年復(fù)發(fā)率約為10%，筆者前期研究[10]對(duì)行POEM治療的53例患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，2 例術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.77%。但是初次POEM 治療失敗后，治療方法如何選擇，目前報(bào)道較少。對(duì)于AC 初次POEM 治療失敗后再次POEM手術(shù)的可行性，本研究進(jìn)行了初步的對(duì)比分析。

Eckardt 癥狀評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕四大臨床癥狀及發(fā)生頻率對(duì)AC 診斷與病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估的一種方法，術(shù)后Eckardt 評(píng)分是常用的手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)。術(shù)后Eckardt 評(píng)分≥4分者考慮手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)。本研究10例患者隨訪5～28個(gè)月，術(shù)后Eckardt評(píng)分均≤3分，未再出現(xiàn)癥狀反復(fù)。與初次POEM手術(shù)相比，再次手術(shù)在住院總費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間等方面比較無明顯差異，并發(fā)癥發(fā)生率亦相當(dāng)。原因在于：再次POEM手術(shù)隧道建立在首次POEM操作位置對(duì)側(cè)或者偏對(duì)側(cè)，完美避開了上次建立隧道引起的黏膜下粘連，并不會(huì)增加再次手術(shù)的操作難度；而且POEM手術(shù)選擇不同部位建立隧道進(jìn)行肌切開，具有相似的臨床療效及不良事件發(fā)生率[11]。因此，再次POEM 手術(shù)與首次POEM 手術(shù)觀察指標(biāo)結(jié)局相似，首次POEM 手術(shù)治療AC 失敗后再次POEM 手術(shù)仍安全有效。

AC 初次POEM 失敗的原因可能與EGJ 以下肌切開的長(zhǎng)度不足相關(guān)，肌切開的長(zhǎng)度常規(guī)為8.0～10.0 cm，至少應(yīng)超過EGJ下方2.0 cm，以確保臨床療效。本研究中，再次POEM手術(shù)時(shí)肌切開的長(zhǎng)度平均為9.3 cm，EGJ 以下肌切開的長(zhǎng)度平均為2.7 cm。本研究共納入10例患者，其中9名男性，男性患者手術(shù)失敗率更高，這一結(jié)果與VAN HOEIJ 等[12]的報(bào)道一致。因此，男性可作為AC 患者POEM 術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

關(guān)于手術(shù)安全性，再次POEM 手術(shù)組發(fā)生1例遲發(fā)性出血：患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈胸痛，伴發(fā)熱，給予止痛、抗感染治療，效果差，復(fù)查胃鏡證實(shí)發(fā)生隧道內(nèi)遲發(fā)性出血，給予去除隧道開口鈦夾電凝止血，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后遲發(fā)性出血是AC 較少見的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，原因可能與手術(shù)創(chuàng)面裸露的血管處理不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生于隧道內(nèi)，早期常表現(xiàn)為劇烈胸痛，當(dāng)隧道內(nèi)壓力過大突破隧道腔后，患者短時(shí)間會(huì)出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)，胃鏡下止血后預(yù)后良好。術(shù)中對(duì)可見血管進(jìn)行內(nèi)鏡下預(yù)防性止血可降低遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。另外，本研究納入的10 例患者均采用環(huán)形肌切開，不刻意進(jìn)行全層肌切開，切至食管下段賁門附近時(shí)，縱形肌自然裂開，既達(dá)到全層切開的效果，也避免了損傷食管外膜，并減少縱隔氣體并發(fā)癥的發(fā)生。

GERD 是再次POEM 術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，原因是：POEM手術(shù)通過破壞LES來緩解癥狀，不可避免地?fù)p害了LES 的抗反流屏障，從而導(dǎo)致GERD。PONDS 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，AC 術(shù)后反流癥狀的產(chǎn)生與胃食管酸反流無關(guān)，更多是因?yàn)槭彻軐?duì)化學(xué)和機(jī)械刺激的高敏感性。因此，關(guān)于POEM 術(shù)后臨床相關(guān)GERD的治療，應(yīng)在抑酸的同時(shí)，加強(qiáng)食管的肅清能力，還要加強(qiáng)對(duì)存在GERD 癥狀患者的健康宣教及生活指導(dǎo)，同時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑、促動(dòng)力藥治療8 周，隨后按需治療，所有患者癥狀均能有效控制；相較于術(shù)前吞咽困難、嘔吐等癥狀，POEM 術(shù)后GERD反流病對(duì)患者的影響更小。

綜上所述，對(duì)于初次POEM治療失敗的AC患者，再次POEM仍安全有效，可作為術(shù)后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)者的補(bǔ)救治療措施。但本研究病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，未來還需要大規(guī)模多中心研究提供更多的隨訪資料來證實(shí)。