李強(qiáng)，葉晶，占城，曹鳳林

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.麻醉科，江西九江332000）

電子支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科一種常規(guī)的內(nèi)鏡檢查，而且是呼吸疾病重要的診斷和治療手段之一，具有不可替代性。但此項(xiàng)操作是一種有創(chuàng)檢查，檢查過(guò)程中會(huì)給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的不適感，導(dǎo)致患者對(duì)此項(xiàng)檢查有恐懼和焦慮感，常常拒絕此項(xiàng)檢查，導(dǎo)致病情診斷和治療的延誤。目前，國(guó)內(nèi)有不少大型三甲醫(yī)院支氣管鏡檢查采用無(wú)痛靜脈麻醉技術(shù)，雖然效果較好，但對(duì)技術(shù)要求高（需麻醉師現(xiàn)場(chǎng)管理）；且風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)成本也較高，并不適合所有醫(yī)院開(kāi)展。國(guó)內(nèi)外有較多文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道，在支氣管鏡檢查前采用靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜藥物，同樣有較好的舒適性，且安全性較高。其中，最常用的是芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖，該方法經(jīng)濟(jì)成本較低，適合大多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展。國(guó)內(nèi)指南均推薦使用咪達(dá)唑侖在2.5 mg左右[5-6]，而芬太尼無(wú)相關(guān)指南推薦的統(tǒng)一劑量，且相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]推薦劑量也不一致。因此，筆者探索在支氣管鏡檢查前采用不同劑量的芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖，觀察其舒適性和安全性，以選取最佳劑量應(yīng)用于臨床。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年1月－2020年9月入住我院呼吸內(nèi)科且需要行電子支氣管鏡檢查的住院患者共136例。其中，男71例，女65例，年齡18～65歲，平均（36.82±8.25）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重高血壓、心律失常；中、重度心功能不全；急、慢性呼吸衰竭；意識(shí)障礙；精神障礙不能配合支氣管鏡檢查。136例患者采取隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組分為3 個(gè)亞組，即：?jiǎn)斡眠溥_(dá)唑侖組（A 組，37例），25 μg 芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖組（B 組，34 例），50 μg芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖組（C組，30例），未使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物組（對(duì)照組，35例）。4組患者年齡、性別和體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。給藥方案為：對(duì)照組患者僅給予利多卡因黏膜表面麻醉；試驗(yàn)組中，A組患者除給予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用靜脈注射咪達(dá)唑侖2.5 mg，B組患者除給予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用靜脈注射芬太尼25 μg 聯(lián)合靜脈注射咪達(dá)唑侖2.5 mg，C組患者除給予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用靜脈注射芬太尼50 μg 聯(lián)合靜脈注射咪達(dá)唑侖2.5 mg。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在支氣管鏡檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者行支氣管鏡檢查前均完善血常規(guī)、生化檢查、心電圖和胸部影像學(xué)檢查；行支氣管鏡檢查前均禁食4～6 h，禁飲2 h；支氣管鏡檢查前30 min 各組患者均給予2%利多卡因10.0 mL 霧化行支氣管黏膜表面麻醉，檢查前15 min 所有患者鼻腔給予2%利多卡因1.0 mL 滴鼻，口腔含2%利多卡因2.0 mL。所有患者檢查前常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），并建立靜脈通道，靜滴生理鹽水100.0 mL。對(duì)照組患者不再給予任何靜脈鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，局麻后直接行支氣管鏡檢查。試驗(yàn)組中，A組患者檢查前5 min 只給予靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）2.5 mg（咪達(dá)唑侖10.0 mg、2.0 mL，加用生理鹽水8.0 mL 稀釋到10.0 mL，靜脈注射2.5 mL，1 min 30 s 注射完）；B 組患者檢查前5 min 先給予靜脈注射咪達(dá)唑侖2.5 mg，然后再靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）25 μg（芬太尼100 μg、2.0 mL，加用生理鹽水8.0 mL 稀釋到10.0 mL，靜脈注射2.5 mL，2 min注射完畢）；C組患者檢查前5 min先給予靜脈注射咪達(dá)唑侖2.5 mg，然后再靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）50 μg（芬太尼100 μg、2.0 mL，加用生理鹽水8.0 mL 稀釋到10.0 mL，靜脈注射5.0 mL，3 min注射完畢）；然后開(kāi)始行支氣管鏡檢查。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物均由現(xiàn)場(chǎng)麻醉醫(yī)師完成，支氣管鏡操作由呼吸內(nèi)科醫(yī)師完成。在檢查過(guò)程中，觀察患者意識(shí)、HR、SBP、DBP、呼吸頻率、SpO2和咳嗽癥狀，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。支氣管鏡室常規(guī)配備簡(jiǎn)易呼吸器、有創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管、除顫儀及心肺復(fù)蘇相關(guān)的搶救藥品，以及上述兩種鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛藥物的拮抗藥品（納洛酮、氟馬西尼）。

1.3 儀器和藥品

1.3.1 儀器 賓得公司Pentax-3500 電子支氣管鏡、心電監(jiān)護(hù)儀、飛利浦偉康V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、PB760有創(chuàng)呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管。

1.3.2 藥品 咪達(dá)唑侖、芬太尼、納洛酮、氟馬西尼和利多卡因。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄各組患者的鎮(zhèn)靜Ramsay 評(píng)分（1 級(jí)：焦慮；2 級(jí)：清醒；3 級(jí)：安靜入睡，僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：入睡、對(duì)高聲反應(yīng)活躍、對(duì)輕叩眉間或聲覺(jué)反應(yīng)敏感；5 級(jí)：入睡輕叩眉間或聲覺(jué)反應(yīng)遲鈍；6 級(jí)：深睡或意識(shí)消失、處于麻醉狀態(tài)）、SBP、DBP、HR、SpO2和咳嗽癥狀（無(wú)、輕度、中度、重度）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

A 組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.16，P=0.005），B 組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.35，P=0.005），C 組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.99，P=0.005）；3個(gè)亞組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.24，P=0.990）。見(jiàn)表1。

表1 4組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 例Table 1 Comparison of sedation scores of four groups n

2.2 4組患者咳嗽癥狀比較

A組與對(duì)照組咳嗽癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.09，P=0.500），對(duì)照組咳嗽癥狀比B 組重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.21，P=0.005），C 組咳嗽癥狀輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.21，P=0.005），A組與B組咳嗽癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.32，P=0.100），A 組咳嗽癥狀重于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.67，P=0.005）；B組與C 組咳嗽癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.57，P=0.900）。見(jiàn)表2。

表2 4組患者咳嗽程度比較 例Table 2 Comparison of the degree of cough of four groups n

2.3 4組患者術(shù)前術(shù)中生命體征比較

4組患者術(shù)前HR、SBP、DBP和SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組、B 組和C 組術(shù)中HR、SBP、DBP、SpO2與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組與B 組、A 組與C 組兩兩比較，在HR、SBP、DBP 和SpO2方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組與C 組兩兩比較，在HR、SBP 和DBP 方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在SpO2方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3和4。

表3 4組患者術(shù)前生命體征比較 （±s）Table 3 Comparison of vital signs of four groups before operation （±s）

表3 4組患者術(shù)前生命體征比較 （±s）Table 3 Comparison of vital signs of four groups before operation （±s）

注：t1值和P1值為A組與對(duì)照組比較；t2值和P2值為B組與對(duì)照組比較；t3值和P3值為C組與對(duì)照組比較

組別A組（n=37）B組（n=34）C組（n=30）對(duì)照組（n=35）F值P值t1值，P1值t2值，P2值t3值，P3值SpO2/%95.23±6.11 97.89±6.31 98.43±6.41 96.52±6.23 2.18 0.400 0.47，0.500 0.44，0.500 1.27，0.200 HR/（次/min）80.58±5.71 78.35±5.12 77.31±5.32 79.42±5.52 1.82 0.200 0.76，0.400-0.78，0.400-0.79，0.400 SBP/mmHg 124.56±7.82 123.42±8.82 125.51±8.92 126.64±8.32 2.26 0.400-1.05，0.200-1.46，0.100-0.46，0.500 DBP/mmHg 82.42±5.42 81.32±5.32 82.27±5.38 80.11±5.31 1.76 0.200 1.27，0.500 0.78，0.400 1.50，0.400

表4 4組患者術(shù)中生命體征比較 （±s）Table 4 Comparison of vital signs of four groups in bronchoscopy （±s）

表4 4組患者術(shù)中生命體征比較 （±s）Table 4 Comparison of vital signs of four groups in bronchoscopy （±s）

注：t1值和P1值為A組與對(duì)照組比較；t2值和P2值為B組與對(duì)照組比較；t3值和P3值為C組與對(duì)照組比較；t4值和P4值為A組與B組比較；t5值和P5值為A組與C組比較；t6值和P6值為B組與C組比較

HR/（次/min）110.68±7.82 96.36±6.32 92.28±6.02 115.37±7.91-2.70，0.010-11.01，0.001-13.01，0.001 8.23，0.001 10.36，0.001 2.58，0.010組別A組（n=37）B組（n=34）C組（n=30）對(duì)照組（n=35）t1值，P1值t2值，P2值t3值，P3值t4值，P4值t5值，P5值t6值，P6值SBP/mmHg 155.46±8.93 140.37±8.42 130.28±8.12 160.49±9.52-2.30，0.020-12.03，0.001-13.57，0.001 7.28，0.001 11.85，0.001 4.82，0.001 DBP/mmHg 92.18±6.42 85.15±5.93 80.36±5.73 100.47±6.53-5.26，0.001-9.98，0.001-13.02，0.001 4.76，0.001 7.98，0.001 4.67，0.001 SpO2/%92.11±5.93 95.25±6.05 96.34±6.15 89.27±5.98 2.13，0.020 4.14，0.001 4.65，0.001-2.11，0.020-2.70，0.005-0.65，0.500

3 討論

電子支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科必不可少的檢查手段之一，由于其會(huì)帶來(lái)強(qiáng)烈的不適感，在一定程度上限制了其反復(fù)運(yùn)用。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[1-4]均報(bào)道，在行支氣管鏡時(shí)使用芬太尼聯(lián)合小劑量咪達(dá)唑侖，舒適性較好，與靜脈無(wú)痛麻醉技術(shù)比較，安全性較高，經(jīng)濟(jì)成本較低，非常適合各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。咪達(dá)唑侖是一種短效苯二氮?類(lèi)藥物，它具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮以及順行性遺忘作用，對(duì)呼吸和循環(huán)抑制較小，且起?？?，靜脈注射1到2 min即可起效，半衰期短，30 min即可完全清醒，且可用氟馬西尼拮抗，副作用非常小。因此，2008 版支氣管鏡操作指南和目前最新版支氣管鏡操作指南都明確推薦[5-6]。本研究顯示，A組（單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖組）與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)靜評(píng)分上有明顯差異（P＜0.05），表明A組在鎮(zhèn)靜評(píng)分上有明顯優(yōu)勢(shì)；兩組患者支氣管鏡檢查后的HR、SBP、DBP 和SpO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與有關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致；但兩組患者支氣管鏡檢查后咳嗽癥狀并無(wú)明顯差異（P＞0.05），考慮與咪達(dá)唑侖藥物無(wú)明顯抑制咳嗽作用有關(guān)。由于咪達(dá)唑侖在藥理上有一定的呼吸抑制作用，本研究按照指南推薦使用劑量為0.05 mg/kg[6]，且研究對(duì)象無(wú)明顯肥胖者，所以使用小劑量咪達(dá)唑侖2.5 mg。本研究中，37例單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖患者均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制現(xiàn)象，也未出現(xiàn)深度意識(shí)抑制，表明該劑量是比較安全的，與相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道基本一致。

芬太尼是阿片類(lèi)藥物的一種，起效快，半衰期短，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還有抑制咳嗽反射和交感神經(jīng)興奮的作用，可明顯提高患者支氣管鏡檢查的耐受性。目前，研究芬太尼使用劑量的文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道并不一致，而相關(guān)指南[5-6]也無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。本研究中，B 組患者使用25 μg 芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖，與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)靜評(píng)分、咳嗽癥狀、HR、SBP、DBP和SpO2均有優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），與文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道基本一致；B組與A組比較，HR、SBP、DBP和SpO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），盡管B組咳嗽癥狀與A組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異（P＞0.05），但重度咳嗽的人數(shù)少于A組，說(shuō)明芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖舒適性優(yōu)于單用咪達(dá)唑侖，且未見(jiàn)明顯副作用，安全性較好，與相關(guān)文獻(xiàn)[11]報(bào)道基本一致。本研究中，C 組芬太尼使用50 μg，是B組使用劑量的2倍，但仍在相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]推薦范圍內(nèi)，本研究提示，C組（50 μg芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖）與對(duì)照組和A 組比較，咳嗽癥狀、HR、SBP、DBP和SpO2均有明顯差異（P＜0.05），表明C組有更好的舒適性，且安全性仍然較高；本研究也顯示，C組與B 組比較，HR、SBP 和DBP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），明顯優(yōu)于對(duì)照組和B 組，且C 組中、重度咳嗽癥狀患者少于B 組，提示使用50 μg 劑量芬太尼在舒適性和安全性方面優(yōu)于使用25 μg芬太尼。

綜上所述，在行支氣管鏡檢查患者中使用芬太尼聯(lián)合小劑量咪達(dá)唑侖，與單用咪達(dá)唑侖比較，患者舒適度更好，咳嗽等不適感明顯減輕，且對(duì)呼吸、血壓和HR影響較小，安全性較高，經(jīng)濟(jì)成本較低；而使用50 μg 芬太尼相比較25 μg 芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖效果更佳，且未增加副作用，非常適合中、小型醫(yī)院使用。