張媛，林金燦，栗華

（1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院內(nèi)科，福建廈門361022；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建廈門361000；3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建廈門361000）

胃間質(zhì)瘤為低侵襲性潛在惡性腫瘤，是常見的消化系統(tǒng)疾病，起源于間葉，好發(fā)于腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等腹腔軟組織部位[1-2]。胃間質(zhì)瘤約占消化道疾病的3%，并且發(fā)生率和死亡率呈逐年增長趨勢，對人們的生命健康造成嚴(yán)重影響[3]。以往胃間質(zhì)瘤的治療主要以腹腔鏡切除術(shù)和開放式手術(shù)為主，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在胃間質(zhì)瘤患者的治療中逐漸得到重視[4-5]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，ESD 治療更有利于加快患者康復(fù)，并且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)費用低等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用上具有較大優(yōu)勢[6]。但是，ESD易發(fā)生術(shù)后出血等并發(fā)癥，影響了其在胃間質(zhì)瘤治療中的應(yīng)用[7]。本研究旨在探討ESD治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效，并分析術(shù)后出血的影響因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月－2020年4月我院診治的135 例胃間質(zhì)瘤患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷，確診為胃間質(zhì)瘤[8]；②均行ESD手術(shù)治療；③病灶直徑＜3.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型腫瘤；②6個月內(nèi)有外科手術(shù)史；③存在全身性感染性疾??；④存在自身免疫性疾?。虎荽嬖诟文I功能障礙?；颊吣挲g35～69 歲，平均（53.82±9.87）歲，男72 例，女63 例；高血壓34 例，29 例有糖尿病史，22 例有冠心?。?6 例病變部位位于胃底，17 例位于胃竇，62 例位于胃體；90 例位于淺固有肌層，45 例位于深固有肌層。臨床研究開展經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 ESD 治療 手術(shù)前12 h 禁止進(jìn)食，術(shù)前4 h禁止飲水。肌肉注射10 mg地西泮（山西汾河制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14021189，規(guī)格：25 mg），靜脈注射10 mg山莨菪堿（江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023656，規(guī)格：100 mg/支）和40 mg 奧美拉唑[貝克諾頓（浙江）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990160，規(guī)格：150 mg/支]，術(shù)中根據(jù)患者狀況及病變大小選擇麻醉方式。內(nèi)鏡下于患者病灶邊緣處電凝標(biāo)記，并在標(biāo)記處黏膜下局部多點注射亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg×5 支）和0.9%氯化鈉注射液（廣東世信藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093154，規(guī)格：250 mL）混合液。使用Hook 刀沿標(biāo)記點切割黏膜及黏膜下層，讓患者病灶充分暴露，使用末端絕緣手術(shù)刀剝離病灶邊緣，剝離結(jié)束時用圈套器對病變組織根部進(jìn)行圈套電切除。切除過程中，若發(fā)生局部小血管出血，則需要及時使用電凝或止血夾止血，出血量較大時也可使用金屬夾夾閉出血口。對于術(shù)中出現(xiàn)穿孔的患者，使用鈦夾縫合修補(bǔ)。手術(shù)完成后禁食，補(bǔ)液24 h。觀察患者的生命體征以及有無腹脹、腹痛和出血等情況。

1.2.2 血清生化指標(biāo)檢測 患者入院后抽取空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min 后5 000 r/min 離心20 min，離心半徑12.5 cm，將上清液轉(zhuǎn)移至另一潔凈離心管中，-80℃凍存用于后續(xù)檢測。采用全自動生化分析儀檢測血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白、白蛋白、總膽紅素、肌酐和尿酸水平。采用血細(xì)胞自動分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（lymphocyte count，LYM）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（neutrophil count，NEU）、血小板（platelet，PLT）、單核細(xì)胞計數(shù)（monocyte count，MON）和紅細(xì)胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT） 和C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）檢測均采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，使用血清PCT檢測試劑盒（南京諾唯贊醫(yī)療科技有限公司，批準(zhǔn)文號：蘇械注準(zhǔn)20192400255，規(guī)格：80 mL）和CRP 測定試劑盒（廈門海菲生物技術(shù)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：京械注準(zhǔn)20182400219，規(guī)格：50×240 μL）進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計135 例患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時間、術(shù)后進(jìn)食時間和住院時間。術(shù)后并發(fā)癥包括：術(shù)后出血、術(shù)中穿孔、術(shù)后穿孔和術(shù)后感染。術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)[9]：①出現(xiàn)頭暈、黑便和嘔血等癥狀；②手術(shù)前后血紅蛋白水平下降＞20 g/L；③胃鏡檢查提示潰瘍出血；④血壓值下降＞20 mmHg。以上四條符合任意兩項者即判定為術(shù)后出血。術(shù)后感染的定義：患者手術(shù)前無感染或者有上呼吸道等其他部位感染，經(jīng)過抗感染治療后癥狀或體征完全消失，血常規(guī)各項檢測正常，術(shù)后出現(xiàn)感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗比較，用Logistic 回歸分析胃間質(zhì)瘤患者ESD 術(shù)后出血的影響因素，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥情況

135例患者均成功完成ESD手術(shù)治療，手術(shù)時間為38～56 min，平均（46.23±8.79）min。術(shù)后進(jìn)食時間為2～4 d，平均（3.05±0.98）d。住院時間為5～7 d，平均（6.11±0.95）d。其中，術(shù)后出血發(fā)生率為8.89%（12/135），術(shù)中穿孔發(fā)生率為0.74%（1/135），術(shù)后穿孔發(fā)生率為1.48%（2/135），術(shù)后感染發(fā)生率為7.41%（10/135）。

2.2 影響胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的臨床資料單因素分析

胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血與年齡、性別、手術(shù)時間、病灶直徑、冠心病、病變部位和肌層部位無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓和糖尿病是影響胃間質(zhì)瘤患者ESD 術(shù)后出血的因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的臨床資料單因素分析Table 1 Univariate analysis of clinical data affecting bleeding after ESD in patients with gastric stromal tumor

2.3 影響胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的生化指標(biāo)單因素分析

胃間質(zhì)瘤患者ESD 術(shù)后出血與血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白、白蛋白、總膽紅素、肌酐、尿酸、WBC、NEU、LYM、MON 和RBC 無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PLT、血清PCT和CRP是影響胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的生化指標(biāo)單因素分析 （±s）Table 2 Univariate analysis of biochemical parameters affecting bleeding after ESD in patients with gastric stromal tumor （±s）

表2 影響胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的生化指標(biāo)單因素分析 （±s）Table 2 Univariate analysis of biochemical parameters affecting bleeding after ESD in patients with gastric stromal tumor （±s）

組別術(shù)后無出血組（n=123）術(shù)后出血組（n=12）t值P值血糖/（mmol/L）6.08±1.69 6.21±2.00 0.25 0.803甘油三酯/（mmol/L）1.91±0.54 2.02±0.68 0.66 0.512總膽固醇/（mmol/L）5.08±1.22 5.22±1.69 0.37 0.715低密度脂蛋白/（mmol/L）2.14±0.58 2.23±0.74 0.50 0.618高密度脂蛋白/（mmol/L）1.39±0.37 1.38±0.43 0.09 0.930載脂蛋白/（mmol/L）1.12±0.32 1.16±0.39 0.40 0.686組別術(shù)后無出血組（n=123）術(shù)后出血組（n=12）t值P值白蛋白/（g/L）39.69±11.07 41.09±13.26 0.41 0.682總膽紅素/（μmol/L）13.86±3.51 13.48±3.04 0.36 0.718肌酐/（μmol/L）86.31±14.15 85.44±12.27 0.20 0.838尿酸/（mmol/L）0.35±0.07 0.38±0.06 0.61 0.544 WBC/（×109/L）8.83±2.85 9.07±2.69 0.28 0.780 NEU/（×109/L）6.12±1.97 6.35±1.88 0.39 0.699組別術(shù)后無出血組（n=123）術(shù)后出血組（n=12）t值P值LYM/（×109/L）3.26±1.05 3.35±0.99 0.28 0.776 PLT/（×109/L）151.38±15.69 109.77±11.25 8.95 0.000 MON/（×109/L）0.48±0.15 0.50±0.16 0.44 0.662 RBC/（×1012/L）5.06±1.63 5.31±1.59 0.51 0.612血清PCT/（ng/mL）0.33±0.06 0.47±0.04 29.38 0.000 CRP/（ng/mL）62.19±17.28 108.53±27.59 8.35 0.000

2.4 影響胃間質(zhì)瘤患者ESD 術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

以胃間質(zhì)瘤患者ESD 術(shù)后是否出血作為因變量，有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：高血壓、糖尿病、血清PCT、CRP 和PLT 是胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的獨立危險因素1.792、2.089和0.310，均P＜0.05）。見表3。

表3 影響胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of affecting bleeding after ESD in patients with gastric stromal tumors

3 討論

胃間質(zhì)瘤起源于胃間質(zhì)干細(xì)胞，已知腫瘤免疫逃逸、胃腸道微生物菌群失調(diào)、促癌基因突變活化以及凝血異常等因素均與胃間質(zhì)瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[10-12]。目前，胃間質(zhì)瘤的治療以ESD為主，但是會引起術(shù)后出血，嚴(yán)重影響ESD在胃間質(zhì)瘤中的臨床應(yīng)用[13]。因此，對影響ESD術(shù)后出血的因素進(jìn)行深入探究，有利于評估胃間質(zhì)瘤患者ESD 術(shù)后出血的風(fēng)險，還可降低ESD術(shù)后出血的發(fā)生率。

本研究顯示，高血壓、糖尿病、PLT、血清PCT和CRP 是胃間質(zhì)瘤患者ESD 術(shù)后出血的獨立危險因素。VRIGKOU 等[14]以及PATTI 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和糖尿病患者的凝血和止血功能異常。因此，胃間質(zhì)瘤患者合并高血壓或者糖尿病，在ESD治療過程中可能因凝血和止血功能異常而發(fā)生術(shù)后出血[15]。PLT是凝血系統(tǒng)中的重要調(diào)節(jié)細(xì)胞，其分泌產(chǎn)生的凝血酶可以催化纖維原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，纖維蛋白彼此交聯(lián)成網(wǎng)狀，使得血液凝固[16]。同時，PLT通過變形運動和遷移運動轉(zhuǎn)移至出血點，PLT 之間再彼此聚集成團(tuán)，堵塞出血點，從而起到凝血作用[17]。因此，PLT水平較低的患者ESD術(shù)后易發(fā)生出血。PCT的活性形式為降鈣素，其在鈣離子平衡的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。鈣離子是凝血致活酶的輔酶因子，其酶活性的激活依賴于鈣離子，PCT水平紊亂會導(dǎo)致患者凝血功能異常[18-19]。已有研究[20]顯示，CRP能夠活化PLT活性。由于PLT是凝血過程中的主要效應(yīng)細(xì)胞，CRP異常升高會導(dǎo)致胃間質(zhì)瘤患者ESD 術(shù)后凝血功能異常。同時，CRP升高會促進(jìn)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)展[21]，炎癥反應(yīng)過程中釋放大量白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子等，這些炎癥因子會對組織細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝功能和修復(fù)功能異常。ESD治療過程中會造成組織損傷，若無法及時修復(fù)，則易導(dǎo)致術(shù)后出血。

綜上所述，ESD 治療的術(shù)后出血發(fā)生率為8.89%，高血壓、糖尿病、PLT、血清PCT 和CRP 水平是胃間質(zhì)瘤患者ESD術(shù)后出血的獨立危險因素。