呂建志，王鑫哲，趙戰(zhàn)魁，劉歡，祝海洲

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧272013；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)寧272029）

結(jié)石可發(fā)生在人體的多個(gè)系統(tǒng)，包括消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等。泌尿系統(tǒng)是結(jié)石的高發(fā)部位，好發(fā)于腎臟，當(dāng)腎結(jié)石發(fā)生感染時(shí)，易形成感染性腎結(jié)石，感染性腎結(jié)石所占比例約為15%[1]。磷酸鎂銨結(jié)石是感染性腎結(jié)石的主要類型，通過解脲酶微生物在堿性或氨含量比較高的環(huán)境中經(jīng)過酶解作用而形成，患者除了有腎結(jié)石的臨床癥狀外，還常伴有腎臟及周圍組織感染的癥狀，包括：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿頻、尿急等，長時(shí)間的感染還可能導(dǎo)致慢性腎盂腎炎，甚至是膿腎和腎功能衰退[2-3]，多見于糖尿病患者、女性（男女比約1∶2）和老年人等。當(dāng)泌尿系結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理或生理原因改變導(dǎo)致尿液阻滯時(shí)，尿液中產(chǎn)生大量的細(xì)菌，會(huì)促進(jìn)感染性腎結(jié)石在腎臟中的形成，其體積往往較大，多數(shù)患者的結(jié)石呈鹿角狀，臨床中較多見的危險(xiǎn)因素有：腎盂輸尿管狹窄、神經(jīng)源性膀胱、海綿腎及尿路中異物等[4]。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石，已經(jīng)成為一種普遍且安全、有效的方式，但通過激光破碎后，只有大結(jié)石可通過網(wǎng)籃取出，較小的結(jié)石碎塊不能完全通過網(wǎng)籃取出，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、寒戰(zhàn)、石街形成和膿腎等并發(fā)癥的發(fā)生率增高。有研究[5-6]表明，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡激光碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引可以降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高結(jié)石清除率。而國內(nèi)外暫相關(guān)Meta分析報(bào)道較少。因此，本研究將探討輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引治療感染性腎結(jié)石的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)或回顧性隊(duì)列研究；②研究對象：經(jīng)X 線、B 超和CT 等影像學(xué)檢查確診為感染性腎結(jié)石，對患者的年齡、性別和種族不作要求；③干預(yù)措施：輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引（包括負(fù)壓吸引裝置、輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘等）和單純應(yīng)用輸尿管軟鏡；④結(jié)局指標(biāo)：納入的文獻(xiàn)至少包含其中一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)：結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱、感染性腎結(jié)石大小和手術(shù)時(shí)間等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、病例報(bào)道等非對照實(shí)驗(yàn)；②只采用了一種治療方式，未做對比研究；③原始數(shù)據(jù)提供不完整、無法提取數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方、PubMed、Embase、the Cochrane Central Trial Register of Controlled Trials 等數(shù)據(jù)庫從建庫至2020年11月19日的關(guān)于輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引治療感染性腎結(jié)石的臨床研究。根據(jù)主題詞加自由詞的檢索策略進(jìn)行，以“感染性腎結(jié)石”“輸尿管軟鏡”“輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘”“負(fù)壓吸引”等為中文檢索詞，以“kidney stone”“nephrolithiasis”“flexible ureteroscope vacuum sheath”“suction sheath”“negative pressure suction”等為英文檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

依據(jù)上述文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究人員分別對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。首先根據(jù)文獻(xiàn)題目及摘要，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后通讀文獻(xiàn)，篩選剩余的文獻(xiàn)。當(dāng)雙方存在分歧時(shí)，則由第3位研究人員確定，最終整理登記納入文獻(xiàn)。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括：①題目、第一作者以及發(fā)表時(shí)間；②研究對象的基本特征（樣本數(shù)、性別、年齡等）；③干預(yù)措施的具體應(yīng)用術(shù)式；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)手冊提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具對納入的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括：隨機(jī)方案的產(chǎn)生、分配方案的隱藏、研究對象和研究人員采用盲法、結(jié)果評價(jià)者采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚，分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和不清楚。 采用紐卡斯?fàn)? 渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入的回顧性隊(duì)列研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用RevMan 5.3 軟件對納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD），分類變量采用比值比（odds ratio，），各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間（95%CI）表示。采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并用I2值估計(jì)異質(zhì)性大小。若P≥0.1，且I2＜50%時(shí)，則認(rèn)為組間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P＜0.1，且I2＞50%時(shí)，則認(rèn)為組間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，對異質(zhì)性來源進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果中，P＜0.05 表示兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)378篇，通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、通讀全文，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定7篇文獻(xiàn)[2，7-12]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow diagram of literature selection

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

6 篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估采用RevMan 5.3 軟件的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表來表示。見圖2。1 篇回顧性隊(duì)列研究采用NOS 量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估，最終得分為8分，為高質(zhì)量研究。

圖2 納入研究的偏倚評估Fig.2 Bias assessment of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)石清除率比較 納入的7 篇文獻(xiàn)均有結(jié)石清除率的報(bào)道，術(shù)后以影像學(xué)檢查確診兩種手術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留情況，異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.990，I2=0%，以固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，用上述兩種方式治療，觀察組結(jié)石清除率比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義95%CI：3.70～13.27，P=0.000）。見圖3。

圖3 結(jié)石清除率比較森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of stone clearance rate

2.3.2 術(shù)后發(fā)熱情況比較 共有5篇文獻(xiàn)對術(shù)后發(fā)熱情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，異質(zhì)性分析結(jié)果為：P=0.980，I2=0%，以固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0.41，P=0.000）。見圖4。

圖4 術(shù)后發(fā)熱率比較森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of postoperative fever rate

2.3.3 結(jié)石大小比較 共有5篇文獻(xiàn)對結(jié)石大小進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，異質(zhì)性分析結(jié)果為：P=0.980，I2=0%，以固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，兩組患者結(jié)石大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.07，95%CI：-0.57～0.42，P=0.770）。見圖5。

圖5 結(jié)石大小比較森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of stone size

2.3.4 手術(shù)時(shí)間比較 共有5篇文獻(xiàn)對手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，異質(zhì)性分析結(jié)果為：P=0.000，I2=99%，各研究間異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-26.73，95%CI：-27.45～-26.2，P=0.000）。見圖6。

圖6 手術(shù)時(shí)間比較森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of operative time

2.4 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖評價(jià)發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱。見圖7。

圖7 漏斗圖Fig.7 Funnel plot

3 討論

本研究納入7 篇中文文獻(xiàn)，分別從結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱、手術(shù)時(shí)間和結(jié)石大小等方面分析輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引治療感染性腎結(jié)石的有效性和安全性。結(jié)果表明，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引治療的結(jié)石清除率高于普通輸尿管軟鏡，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后發(fā)熱率低。但本研究中的手術(shù)時(shí)間指標(biāo)異質(zhì)性較高，將單項(xiàng)研究逐個(gè)刪除后再進(jìn)行Meta 分析時(shí)發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性并沒有消除，筆者考慮異質(zhì)性的原因?yàn)椋杭词故窍嗤氖中g(shù)方式，由不同的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施，手術(shù)時(shí)間也會(huì)產(chǎn)生差異，這與術(shù)者以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對手術(shù)的熟練程度和患者的實(shí)際情況有關(guān)。

目前，腎結(jié)石的首選治療方法是體外沖擊波碎石，但其具有碎石效果不確切、損傷腎實(shí)質(zhì)、術(shù)后易形成腎血腫等弊端[13-15]。上尿路結(jié)石主要通過外科手段進(jìn)行治療，包括輸尿管切開取石術(shù)（創(chuàng)傷大，較少使用）、輸尿管硬鏡激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡以及輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)等。輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)是經(jīng)自然腔道碎石、取石，已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石的首要方法，有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)迅速、適應(yīng)證范圍較廣等特點(diǎn)[16-17]。感染性腎結(jié)石是由細(xì)菌感染而產(chǎn)生，具有生長速度較快、呈鹿角樣生長、早期可出現(xiàn)梗阻性腎積水、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[18]，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或沒有得到有效規(guī)范的治療，可能會(huì)逐漸發(fā)展為慢性腎盂腎炎，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)腎衰竭，危及患者生命安全。輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)在治療＜3 cm 的腎結(jié)石中，術(shù)后結(jié)石清除率相似，但前者術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低[19-20]。近年來，輸尿管軟鏡已成為上尿路結(jié)石最主要的治療方式，由于腎盂、腎盞是相對封閉的，在碎石過程中灌注壓力的增加以及溫度的升高，可導(dǎo)致感染性腎結(jié)石中包裹的細(xì)菌釋放入血造成感染，如不能及時(shí)控制，則有發(fā)展成尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，減少腔內(nèi)手術(shù)治療感染性腎結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥，一直都是泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)。輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置能實(shí)時(shí)監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，隨時(shí)調(diào)整灌注壓以及負(fù)壓大小，可提高碎石率和取石率，且腎盂內(nèi)壓力降低可減少細(xì)菌入血的可能性，從而降低患者術(shù)后發(fā)熱、寒戰(zhàn)、膿腎等并發(fā)癥的發(fā)生率，為感染性腎結(jié)石以及復(fù)雜性上尿路結(jié)石提供了一種治療思路。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引治療感染性腎結(jié)石，結(jié)石清除率高、安全性好，可減少術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。但本Meta 分析仍存在一定的局限性：①納入的7 篇文獻(xiàn)包括1 篇回顧性研究，只有3篇文獻(xiàn)提及具體的隨機(jī)方法；②有些文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)較少，僅有術(shù)后結(jié)石清除率，缺乏對術(shù)后并發(fā)癥的觀察；③樣本量相對較少，且全部為中文文獻(xiàn)。有待在今后的研究中，針對感染性腎結(jié)石的不同治療術(shù)式進(jìn)行多中心、高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照研究，為臨床提供更有力的證據(jù)。