李靜，趙福杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽(yáng)110004）

對(duì)于需切除子宮的子宮肌瘤和子宮腺肌癥/瘤等良性病變，如果患者有保留宮頸的意愿，在術(shù)前宮頸癌篩查正常的前提下，腹腔鏡子宮次全切除術(shù)（laparoscopic subtotal hysterectomy，LSH）是可選擇的手術(shù)方式之一。LSH的操作通常較為簡(jiǎn)單，但由于患者同時(shí)合并嚴(yán)重的宮旁或盆腔組織粘連、或巨大子宮占據(jù)盆腔使腹腔鏡操作空間受限等，則易導(dǎo)致術(shù)中出血及止血困難等，從而造成副損傷，對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏者來(lái)說(shuō)，也加大了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率[1-2]，增加患者痛苦。盛京醫(yī)院趙福杰教授[3]早在2000年就采用宮頸套扎的方法阻斷子宮血流，進(jìn)行LSH，使復(fù)雜的LSH手術(shù)變得簡(jiǎn)單而安全，得到了良好的治療效果。本研究將垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎阻斷子宮動(dòng)靜脈與常規(guī)宮頸旁電凝子宮動(dòng)靜脈和單純宮頸套扎阻斷子宮動(dòng)靜脈進(jìn)行比較，旨在探討垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎阻斷子宮動(dòng)靜脈在LSH 中的優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月－2019年1月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院249 例采用3 種方法行LSH 手術(shù)的患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析?；颊吣挲g33～54 歲，平均46.5 歲，其中子宮肌瘤158 例，子宮腺肌癥/瘤91例，術(shù)前血紅蛋白70～135 g/L，平均114 g/L。根據(jù)手術(shù)方式不同分為3 組：常規(guī)組73 例（A 組）、宮頸套扎組83例（B組）和垂體后葉素+宮頸套扎組93例（C 組）。3 組患者術(shù)前均診斷為子宮良性疾病且子宮切除指征明確，臨床表現(xiàn)為不規(guī)律流血導(dǎo)致貧血、有壓迫癥狀或嚴(yán)重痛經(jīng)等，均要求保留宮頸且術(shù)前宮頸癌篩查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有高血壓、心功能不全、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)組（A 組） 舉宮器上推子宮后提起膀胱返折腹膜，以單極電鉤橫行切開(kāi)，向下分離膀胱，離斷宮旁組織，打開(kāi)直腸返折腹膜并向下分離直腸，子宮頸內(nèi)口水平雙極電凝雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，再切斷血管。用旋切器于子宮血管斷端上方切除子宮體，旋切過(guò)程要確保不產(chǎn)生組織碎屑，旋切后充分沖洗盆腔。用可吸收線縫合宮頸創(chuàng)面并關(guān)閉盆底腹膜，常規(guī)留置腹腔引流管。

1.2.2 宮頸套扎組（B 組） 舉宮器上推子宮后以單極鉤切開(kāi)膀胱返折腹膜，向下分離膀胱，離斷宮旁組織，并打開(kāi)雙側(cè)闊韌帶后葉至宮頸后壁雙側(cè)。此時(shí)宮頸前壁及雙側(cè)壁均已裸化，用1 號(hào)可吸收線自制Roeder's 線圈套扎裸化宮頸的中段，阻斷子宮動(dòng)靜脈，套扎確切后子宮會(huì)因血運(yùn)阻斷而變成褐色。于套扎線圈上方1.0～1.5 cm 離斷宮體，旋切器切除子宮體，單極電凝汽化宮頸殘端的宮頸管黏膜，用1號(hào)可吸收線圈對(duì)宮頸殘端再套扎1 至2 次，以確定套扎可靠?？p合關(guān)閉盆底腹膜，常規(guī)留置腹腔引流管。見(jiàn)附圖。

附圖 宮頸套扎手術(shù)過(guò)程Attached fig.Surgical procedure of the cervical ligation

1.2.3 垂體后葉素+宮頸套扎組（C 組） 6 u垂體后葉素加20 mL生理鹽水稀釋后行宮體注射。術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素需回抽無(wú)血時(shí)再注射，以防垂體后葉素誤入血管引起嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。待宮體血管收縮表面變白后再按B組的方法進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量及術(shù)后血紅蛋白下降水平（術(shù)前血紅蛋白值減去術(shù)后第1天血紅蛋白值）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，服從正態(tài)分布的采用方差分析（如手術(shù)時(shí)間），不服從正態(tài)分布或方差齊性的采用秩和檢驗(yàn)（如術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后血紅蛋白下降水平、年齡、子宮大小、術(shù)前血紅蛋白）；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床參數(shù)比較

A組中因術(shù)中出血多、止血困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的2例，B組和C組均順利完成手術(shù)。B組和C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量和術(shù)后血紅蛋白下降水平均優(yōu)于A組；C組術(shù)中出血量和術(shù)后血紅蛋白下降水平均優(yōu)于B組，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后腹腔引流量等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。所有患者術(shù)后病理均為良性。

表2 3組患者臨床參數(shù)比較Table 2 Comparison of clinical parameters among the three groups

2.2 術(shù)后隨訪

3 組患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月，均恢復(fù)良好：婦科檢查宮頸形狀正常，盆腔無(wú)觸痛，盆腔彩超檢查均未見(jiàn)異常。

3 討論

3.1 LSH的應(yīng)用

對(duì)于具有子宮切除指征的婦科良性疾病，如：子宮肌瘤和子宮腺肌癥/瘤等，在宮頸癌篩查無(wú)異常且患者有強(qiáng)烈保留宮頸意愿的情況下，LSH是可供選擇的手術(shù)方法[4-5]。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷輕微、恢復(fù)迅速和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6-9]。子宮切除術(shù)中是否保留宮頸仍存在爭(zhēng)議，有研究[10]表明，保留宮頸的宮體切除可減少對(duì)術(shù)后性生活的影響，并可避免全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)的陰道殘端脫垂。LSH在切除病變宮體的同時(shí)，可保留宮頸、陰道穹隆、主韌帶和骶韌帶的完整性，不改變陰道的解剖結(jié)構(gòu)[11-12]，可降低術(shù)后宮頸陰道穹隆脫垂發(fā)生率，且不縮短陰道長(zhǎng)度，對(duì)女性性生活和性心理影響較小[13]。由于保留宮頸的宮體切除術(shù)無(wú)需過(guò)度分離膀胱和直腸，且在輸尿管的上方進(jìn)行操作，也減少了輸尿管、膀胱和直腸的損傷[14-15]。

對(duì)于大多數(shù)需要切除病變宮體同時(shí)又要求保留宮頸的年輕女性，選擇LSH不但可使陰道解剖結(jié)構(gòu)的完整性及長(zhǎng)度維持不變、對(duì)術(shù)后性生活質(zhì)量影響小，而且手術(shù)創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速[16-18]。

LSH是婦科領(lǐng)域內(nèi)常見(jiàn)的術(shù)式之一，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的婦科腔鏡醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其操作通常較為簡(jiǎn)單，但對(duì)于異常增大的子宮和特殊部位，如：有宮頸大肌瘤的子宮和宮旁，特別是宮頸旁因各種原因?qū)е抡尺B的子宮等，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[19]，可導(dǎo)致術(shù)中大量出血、輸尿管損傷、膀胱及直腸損傷等。本研究顯示，垂體后葉素可減少術(shù)中出血，進(jìn)而擴(kuò)大手術(shù)視野，宮頸中段套扎法可簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可減少上述副損傷發(fā)生，使手術(shù)簡(jiǎn)單化和安全化。

3.2 LSH中應(yīng)用垂體后葉素的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 LSH 中應(yīng)用垂體后葉素可明顯減少手術(shù)導(dǎo)致的失血 患者術(shù)前子宮體內(nèi)含有大量的血液，子宮越大，含血量越多。于術(shù)前在宮體肌壁內(nèi)注射20 mL 生理鹽水稀釋的6 u 垂體后葉素，使宮體血管收縮，將宮體內(nèi)的血液排入循環(huán)中，待肌壁顏色變白后再進(jìn)行手術(shù)，可減少離體標(biāo)本內(nèi)帶走的血液量。另外，注射垂體后葉素后于裸化宮頸中段套扎，可在無(wú)能量的情況下徹底機(jī)械性阻斷宮頸旁子宮動(dòng)靜脈及宮頸組織內(nèi)血流。此時(shí)于套扎線上方1.0～1.5 cm 水平切除宮體，將大大減少手術(shù)導(dǎo)致的失血。

3.2.2 LSH 中應(yīng)用垂體后葉素使手術(shù)簡(jiǎn)單化和安全化 通常情況下LSH 的操作較為簡(jiǎn)單，但遇到各種原因?qū)е碌木薮笞訉m占據(jù)盆腔時(shí)，鏡下操作空間會(huì)受限，或?qū)m旁特別是宮頸旁粘連及宮頸部大肌瘤使局部解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，也會(huì)增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。宮體注射垂體后葉素后，子宮收縮，宮體縮小，盆腔術(shù)野清晰，使分離粘連及裸化宮頸等操作簡(jiǎn)單化。宮頸套扎法只需打開(kāi)膀胱返折腹膜，離斷宮旁組織和宮頸兩側(cè)的闊韌帶后葉組織，裸化宮頸前壁及兩側(cè)壁即可于宮頸中段進(jìn)行套扎以阻斷宮體的全部血運(yùn)，止血確切，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單化和安全化。

3.3 LSH 的其他優(yōu)勢(shì)

LSH可有效減少輸尿管、膀胱和直腸損傷。由于手術(shù)的第一步就是在舉宮器上推子宮的情況下打開(kāi)膀胱返折腹膜，使膀胱的位置充分下移，不會(huì)受到術(shù)中能量的波及。宮頸旁的子宮血管是靠套扎宮頸進(jìn)行機(jī)械性阻斷，避免了能量的使用，血管下方的輸尿管也不會(huì)受到能量的影響，可有效避免因熱能導(dǎo)致的鄰近臟器損傷[20]。

綜上所述，垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎法的LSH能縮短手術(shù)時(shí)間、明顯減少術(shù)中失血量和加快患者術(shù)后康復(fù)，使手術(shù)更簡(jiǎn)單和安全，且可降低副損傷的發(fā)生率。