國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅），“機(jī)器人胸外科日間手術(shù)臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)”編寫(xiě)組

一般認(rèn)為，日間手術(shù)（day surgery）的定義為在24 h內(nèi)完成患者入院、手術(shù)和出院的診療模式，但排除在醫(yī)院進(jìn)行的門(mén)診手術(shù)[1]。日間手術(shù)診療模式的優(yōu)勢(shì)在于：優(yōu)化醫(yī)療資源配制、縮短住院等待時(shí)間、減少患者平均住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險(xiǎn)并加快患者術(shù)后康復(fù)。經(jīng)過(guò)多年的探索與發(fā)展，日間手術(shù)的診療模式已在全球范圍內(nèi)得到了驗(yàn)證與認(rèn)可。

近二十年，手術(shù)后快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）相關(guān)技術(shù)與概念發(fā)展迅猛，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的外科學(xué)科也開(kāi)始嘗試日間手術(shù)實(shí)踐。目前，普通外科、關(guān)節(jié)外科、頜面外科及小兒外科等多個(gè)學(xué)科已經(jīng)總結(jié)了較為成熟的日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[2-5]。但胸外科手術(shù)由于病情復(fù)雜程度高、手術(shù)范圍大、術(shù)后需常規(guī)放置胸腔引流管、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重等原因，在日間手術(shù)方向上的探索還處于初步階段。車(chē)國(guó)衛(wèi)教授團(tuán)隊(duì)的相關(guān)研究初步探索了胸外科日間手術(shù)模式的可行性與安全性[6-7]，但針對(duì)胸外科日間手術(shù)的整體診療流程、術(shù)前術(shù)中要點(diǎn)、拔管出院標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理注意事項(xiàng)，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)系統(tǒng)性的論述與共識(shí)[8]。近年來(lái)，機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（robotic-assisted thoracic surgery,RATS） 在胸外科逐漸得到了廣泛應(yīng)用。RATS 較擅長(zhǎng)解剖狹窄部位的病變，可以開(kāi)展更復(fù)雜的手術(shù)，譬如支氣管袖狀切除或局部晚期手術(shù)，使胸部疾病患者的手術(shù)獲益最大化[9]。RATS 以其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)以及安全性高等特點(diǎn)，可能成為胸部日間手術(shù)的下一個(gè)突破口。在此背景下，湘雅醫(yī)院胸外科聯(lián)合本院麻醉科、日間手術(shù)部及護(hù)理部專(zhuān)家，總結(jié)我院機(jī)器人胸外科日間手術(shù)（robotassisted thoracic day surgery,RTDS）心得，并借鑒國(guó)內(nèi)外胸外科日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，制定了本專(zhuān)家共識(shí)，旨在為國(guó)內(nèi)RTDS的探索與發(fā)展提供參考。

1 RTDS體系的建立

有條件的綜合性醫(yī)院應(yīng)先行建立完善的日間手術(shù)中心及制度，并配備達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，從而獲得開(kāi)展RTDS 的硬件基礎(chǔ)。RTDS 體系應(yīng)包括：日間手術(shù)中心及日間手術(shù)病房，并成立職責(zé)分工明確的日間手術(shù)管理委員會(huì)。同時(shí)，相關(guān)診療人員應(yīng)掌握機(jī)器人胸部手術(shù)基本原則，并熟練掌握機(jī)器人手術(shù)的相關(guān)操作，確保RTDS 診療工作開(kāi)展得有序、安全和高效。

1.1 硬件設(shè)施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供安靜、舒適的就醫(yī)場(chǎng)所，應(yīng)包括：綜合服務(wù)區(qū)、日間手術(shù)中心、麻醉復(fù)蘇室和日間手術(shù)病房。并且需配備充足的應(yīng)急搶救設(shè)施，充分保證醫(yī)療過(guò)程的安全。一般認(rèn)為，外科日間手術(shù)的管理分為分散收治與集中收治兩種模式[10]。集中收治對(duì)于日間手術(shù)中心來(lái)說(shuō)，可方便對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一的日間手術(shù)針對(duì)性術(shù)后護(hù)理，且安排患者術(shù)后返回胸外科專(zhuān)科病房進(jìn)行康復(fù)時(shí)，還有醫(yī)患溝通及時(shí)和專(zhuān)科應(yīng)急處置高效等諸多優(yōu)點(diǎn)。因此，手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的具體情況，選擇適合其特點(diǎn)的收治方式。

1.2 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

因RTDS 對(duì)術(shù)者的要求較一般手術(shù)更高，參與RTDS 的手術(shù)醫(yī)師，至少應(yīng)是完成普通住院患者同類(lèi)手術(shù)或者難度更高的手術(shù)30例以上的有3年以上經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師，擁有機(jī)器人手術(shù)資質(zhì)，且必須經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批和授權(quán)，才能開(kāi)展相應(yīng)的RTDS。同時(shí)，需定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的診療質(zhì)量進(jìn)行考核和評(píng)估，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理[11]。此外，RTDS 的護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉團(tuán)隊(duì)及隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)，同樣需要詳細(xì)了解RTDS的相關(guān)適應(yīng)證及診療原則，同手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分溝通合作，確保能安全高效地開(kāi)展RTDS。

1.3 診療流程

建立類(lèi)似臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的疾病診療流程，同類(lèi)型疾病在治療上的相對(duì)一致性，有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，并在一定程度上確保醫(yī)療安全。開(kāi)展RTDS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種建立不同手術(shù)的診療流程，主要內(nèi)容包括：門(mén)診就診、術(shù)前檢查、術(shù)前評(píng)估宣教、圍術(shù)期用藥及護(hù)理和出院評(píng)估與隨訪(fǎng)等。見(jiàn)附圖。

附圖 RTDS就診流程圖Attached fig.The flow chart of RTDS

2 RTDS的過(guò)程管理

2.1 手術(shù)前管理

在手術(shù)前，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需對(duì)患者的一般狀況、手術(shù)方式和手術(shù)難度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以判斷是否適合施行RTDS。

2.1.1 適合進(jìn)行RTDS 的胸外科手術(shù)類(lèi)型 目前認(rèn)為，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜3 h 的胸外科手術(shù)均有潛力進(jìn)行RTDS。開(kāi)展RTDS 初期，應(yīng)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)身體生理功能影響小和術(shù)后并發(fā)癥較少的二、三級(jí)手術(shù)為主。如：肺大泡切除術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，心包囊腫切除術(shù)和食管平滑肌瘤切除術(shù)等。在建立了相對(duì)成熟的RTDS診療流程后，安全可控的部分四級(jí)手術(shù)也可以逐步開(kāi)展。

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果及我國(guó)實(shí)際情況，建議納入RTDS的手術(shù)適應(yīng)證為：①機(jī)器人輔助縱隔腫瘤切除術(shù)、機(jī)器人輔助肺段切除術(shù)、機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)；②針對(duì)肺小結(jié)節(jié)患者，應(yīng)選擇結(jié)節(jié)位于肺裂無(wú)需處理或肺裂較容易處理位置的患者進(jìn)行機(jī)器人日間手術(shù)，如RS1、RS2、RS6、LS1+2、LS1+2+3、LS4+5和LS6；③術(shù)前評(píng)估顯示無(wú)需系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，或僅需淋巴結(jié)采樣者；④結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，預(yù)計(jì)術(shù)中出血量在200 mL 以?xún)?nèi)，不需要進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后輸血；⑤手術(shù)方式明確，手術(shù)方案變更可能性??；⑥預(yù)計(jì)術(shù)后疼痛可通過(guò)藥物控制在不會(huì)影響日常生活的程度；⑦需要著重從患者年齡、有無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、重要臟器功能有無(wú)明顯異常、病變大小與性質(zhì)等多個(gè)維度綜合評(píng)價(jià)；⑧各醫(yī)療中心可結(jié)合各自情況逐步開(kāi)放手術(shù)種類(lèi)。

2.1.2 患者選擇 RTDS 患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡為16～60 歲；②診斷明確，腫瘤結(jié)節(jié)大?。? cm，并且符合上述手術(shù)治療的指征；③診斷不明確，需要進(jìn)行上述診療操作同時(shí)明確診斷者；④未合并全身嚴(yán)重性疾病，無(wú)影響手術(shù)操作及恢復(fù)的情況；⑤有持續(xù)吸煙史的患者，應(yīng)戒煙至少2～4 周；⑥應(yīng)建立類(lèi)多學(xué)科會(huì)診（multi-disciplinary team，MDT）的院內(nèi)溝通機(jī)制，合并其他有影響手術(shù)開(kāi)展的因素者，需在麻醉科及相關(guān)科室的多學(xué)科協(xié)作下決定是否進(jìn)行機(jī)器人日間手術(shù)。需要謹(jǐn)慎考慮的合并癥如下：①高血壓：規(guī)律服藥并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，如患者年齡≥60歲，血壓應(yīng)控制在＜150/90 mmHg；如患者年齡＜60歲，血壓應(yīng)控制在＜140/90 mmHg；糖尿病或慢性腎病患者，血壓應(yīng)控制在＜140/90 mmHg[12]；②糖尿病：餐后血糖控制在10.0 mmol/L 以下[13]；③心腦血管疾?。航跓o(wú)心絞痛發(fā)作，心肌梗死患者至少在發(fā)病6個(gè)月以后才可行擇期手術(shù)，近期有卒中的患者擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2～6周[14]；④肝腎功能異常：有嚴(yán)重肝腎疾病的患者，由相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同商討決定是否適合行日間手術(shù)；⑤凝血功能異常：需請(qǐng)血液科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定術(shù)前處理方案；對(duì)于正在使用抗血小板或抗凝藥物的患者，需針對(duì)原發(fā)病請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，共同探討是否能進(jìn)行日間手術(shù)、術(shù)前停藥時(shí)機(jī)、術(shù)中處理及術(shù)后用藥方案等。另外，對(duì)于患者是否能接受RTDS 的其他非疾病條件亦需進(jìn)行評(píng)估，包括：患者經(jīng)濟(jì)條件、患者心理狀況、術(shù)后康復(fù)護(hù)理?xiàng)l件、患者行動(dòng)及交流能力和隨訪(fǎng)及隨診困難度等。

明確不適宜納入RTDS 的情況：①胸膜疾病史：此類(lèi)患者合并胸腔粘連概率大，手術(shù)操作難度增加，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高；②慢性阻塞性肺疾?。捍祟?lèi)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)較差，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，尤其合并急性感染或近期吸煙患者不宜施行RTDS；③術(shù)前心電圖顯示嚴(yán)重心律失常者；④術(shù)前下肢血管B超顯示有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者；⑤無(wú)法得到完善家庭護(hù)理的患者。

2.1.3 手術(shù)前麻醉評(píng)估 患者術(shù)前應(yīng)在麻醉門(mén)診完成麻醉評(píng)估，如未能在麻醉門(mén)診就診，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)前1天獲得患者資料進(jìn)行預(yù)評(píng)估。所有患者在術(shù)前入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生需再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。RTDS 應(yīng)選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ和Ⅱ級(jí)、無(wú)心腦血管?chē)?yán)重疾病、肺功能無(wú)明顯異常以及無(wú)肺部感染的成年患者。

下列情況不建議行RTDS[15]：①預(yù)計(jì)術(shù)中失血量較多和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者；②可能因潛在或已存在的疾病，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如神經(jīng)肌肉疾病、惡性高熱家族史和過(guò)敏體質(zhì)者）；③近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者和有哮喘病史的患者；④困難氣道患者；⑤估計(jì)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者；⑥吸毒和濫用藥物者；⑦心理障礙精神疾病及不配合者；⑧患者離院后48 h無(wú)成人陪護(hù)。

2.1.4 手術(shù)預(yù)約管理 手術(shù)預(yù)約效率是保證RTDS高效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。高效的日間手術(shù)預(yù)約制度可以有效縮短患者入院前的等待時(shí)間，減少手術(shù)意外取消的可能，最終提高患者滿(mǎn)意度。

要提高手術(shù)預(yù)約效率，需要做到以下內(nèi)容[4]：①由有資質(zhì)的門(mén)診胸外科醫(yī)師仔細(xì)評(píng)估患者，確定可以實(shí)施RTDS，與患者溝通后，向日間手術(shù)室提出預(yù)約需求；②麻醉醫(yī)師全面評(píng)估患者，并出具日間手術(shù)麻醉評(píng)估單；③日間病房醫(yī)師和護(hù)士對(duì)照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核手術(shù)申請(qǐng)，根據(jù)患者情況及日間病房床位量統(tǒng)籌安排后，確定患者入院順序及時(shí)間；④日間病房醫(yī)師發(fā)送電子手術(shù)申請(qǐng)至麻醉手術(shù)部；⑤手術(shù)室排程員安排人員、手術(shù)房間及手術(shù)臺(tái)次；⑥麻醉科安排負(fù)責(zé)手術(shù)的麻醉醫(yī)生。

2.1.5 術(shù)前健康宣教 良好的術(shù)前健康宣教能幫助患者在認(rèn)識(shí)上形成良好的期待心理，更好地配合完成手術(shù)。RTDS 的患者可以在24 h 內(nèi)完成治療并順利出院，在這種新的手術(shù)治療流程下，患者可能對(duì)陌生的手術(shù)環(huán)境產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心自我術(shù)前準(zhǔn)備不足，對(duì)新型手術(shù)方式與治療理念存在不理解。因此，落實(shí)術(shù)前健康宣教對(duì)緩解患者術(shù)前心理緊張狀態(tài)尤為重要[16]。

進(jìn)行術(shù)前宣教的醫(yī)護(hù)人員要對(duì)胸外科日間手術(shù)病種及機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)有全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，盡量做到個(gè)性化宣教。宣教人員包括：接診醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、院前準(zhǔn)備中心登記處工作人員、日間病房醫(yī)師、日間病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士等。

宣教的主要內(nèi)容有[5]：①介紹達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸部手術(shù)流程，闡明機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)對(duì)比的優(yōu)勢(shì)；②手術(shù)術(shù)前預(yù)約流程；③日間病房住院流程；④患者入院前準(zhǔn)備、住院期間配合要點(diǎn)、家屬陪護(hù)和停藥計(jì)劃等；⑤麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、輸血風(fēng)險(xiǎn)及必要性，患者或委托家屬在手術(shù)、麻醉和輸血等同意書(shū)上簽名；⑥手術(shù)前禁食和禁飲，醫(yī)療小組與患者或家屬共同確認(rèn)手術(shù)部位，并由醫(yī)生做上標(biāo)記；⑦了解相關(guān)知識(shí)，如：快速康復(fù)知識(shí)、手術(shù)心理應(yīng)激干預(yù)和感染預(yù)防等。

可以通過(guò)口頭宣教、紙質(zhì)資料、視頻、圖片、微信和網(wǎng)絡(luò)等多種方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，達(dá)到減輕患者圍術(shù)期生理和心理應(yīng)激反應(yīng)的目的，提高患者依從性，改善就醫(yī)體驗(yàn)[17]。

2.1.6 術(shù)前呼吸鍛煉 在胸部外科手術(shù)前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后死亡率。術(shù)前呼吸訓(xùn)練的方法多種多樣，如：吸氣肌力量訓(xùn)練、激勵(lì)式肺量計(jì)和深呼吸訓(xùn)練等，其中最有效的方法是吸氣肌力量訓(xùn)練。有研究顯示，術(shù)前吸氣肌力量訓(xùn)練能夠明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[18]。

2.2 手術(shù)當(dāng)日管理

2.2.1 入院當(dāng)日再評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備 擬行RTDS的患者，在入院當(dāng)天再次進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和手術(shù)指征確認(rèn)，是保證手術(shù)安全實(shí)施的重要一步。評(píng)估由專(zhuān)科病房中該患者的主刀醫(yī)師或診療組主治醫(yī)師完成。評(píng)估內(nèi)容包括：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史、完善體格檢查和匯總核查術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果，以再次評(píng)估患者的手術(shù)危險(xiǎn)因素、手術(shù)指征與禁忌證，并與患者和家屬進(jìn)行術(shù)前談話(huà)，詳細(xì)告知相關(guān)診療風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

手術(shù)危險(xiǎn)因素再評(píng)估：根據(jù)“多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018版）”，手術(shù)危險(xiǎn)因素主要包括以下10 項(xiàng)：年齡、吸煙史、致病性氣管定植菌、哮喘或氣道高反應(yīng)性、肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能、呼氣峰值流量、肥胖、肺部合并疾病、既往手術(shù)治療史、其他因素。對(duì)于同時(shí)具有2項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素的肺部疾病患者，不推薦實(shí)施RTDS[19]。

手術(shù)指征與禁忌證再評(píng)估：入院當(dāng)天結(jié)合相關(guān)檢查再次確認(rèn)患者的手術(shù)意愿、手術(shù)指征與禁忌證，重點(diǎn)是禁忌證再評(píng)估，如：確認(rèn)患者是否有凝血功能障礙及相關(guān)臟器功能（心功能、呼吸功能和肝腎功能等）障礙。

患者手術(shù)前再次測(cè)量生命體征，確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，確保手術(shù)安全。擬行RTDS的患者不常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)中用血。

2.2.2 圍術(shù)期抗生素應(yīng)用管理 根據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）”，肺部疾病手術(shù)為Ⅱ類(lèi)切口，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，推薦以頭孢一代或二代藥物為主。抗菌素應(yīng)在皮試陰性后使用?？咕貞?yīng)在皮膚切開(kāi)前0.5～1.0 h 內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，一般不需要聯(lián)合使用抗生素，但是需注意抗生素作用時(shí)間要覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程：手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2 h，術(shù)前給藥1 次即可；手術(shù)時(shí)間在3 h 以上或超過(guò)所用抗生素半衰期的2 倍以上，應(yīng)術(shù)中追加1 次。肺部機(jī)器人日間手術(shù)建議術(shù)后口服頭孢一代或二代抗生素持續(xù)3～5 d[20]。

2.2.3 麻醉管理 RTDS 患者原則上不需要麻醉前用藥，麻醉前6 h 可進(jìn)食淀粉類(lèi)固體食物，但不包括油炸、脂肪及肉類(lèi)食物。術(shù)前2 h 可口服含碳水化合物的清飲200 mL，有助于緩解術(shù)后口渴、饑餓感及術(shù)后胰島素抵抗[21-22]。

手術(shù)麻醉方式有：全身麻醉、復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉。由于機(jī)器人手術(shù)對(duì)胸壁組織的牽拉和撐開(kāi)較輕微，胸椎硬膜外、術(shù)側(cè)胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯和切口局部浸潤(rùn)都可選用[22]。進(jìn)行術(shù)側(cè)胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯和肋間神經(jīng)阻滯時(shí)，參考目前常用的打孔部位，采用低濃度高容量局麻藥在相應(yīng)節(jié)段進(jìn)行兩點(diǎn)或三點(diǎn)阻滯，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[22-24]。在手術(shù)開(kāi)始前完成神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物的用量，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用。如患者術(shù)前未能進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，可在術(shù)中由外科醫(yī)生實(shí)施直視下胸腔內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤(rùn)，或在術(shù)后由麻醉醫(yī)生實(shí)施神經(jīng)阻滯。

麻醉用藥：麻醉誘導(dǎo)和維持應(yīng)選擇起效快、作用時(shí)間短、消除快、對(duì)肝腎功能影響小的藥物。麻醉誘導(dǎo)可采用小劑量咪達(dá)唑侖、舒芬太尼或芬太尼、非去極化肌松藥、丙泊酚和依托咪酯等誘導(dǎo)，插管時(shí)可靜脈注射1 mg/kg 利多卡因抑制插管反應(yīng)。維持階段可使用瑞芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚和七氟烷等，并根據(jù)麻醉深度，監(jiān)測(cè)調(diào)整患者鎮(zhèn)靜藥物用量。RTDS 術(shù)中需嚴(yán)格避免患者嗆咳等體動(dòng)，可根據(jù)手術(shù)情況和肌松監(jiān)測(cè)間斷追加或持續(xù)靜脈輸注肌松藥。為了避免術(shù)后肌松殘余，建議進(jìn)行肌松拮抗。

術(shù)中氣道管理和肺隔離：推薦可視喉鏡下插管，可增加插管成功率，減輕插管損傷。根據(jù)手術(shù)要求、患者支氣管樹(shù)解剖和麻醉醫(yī)生的熟練程度，可采用單腔氣管插管+人工氣胸、雙腔氣管導(dǎo)管、單腔氣管導(dǎo)管+支氣管堵塞器和喉罩+支氣管堵塞器等方式進(jìn)行單肺通氣。由于機(jī)器人手術(shù)需嚴(yán)格避免患者體動(dòng)，能否常規(guī)采用自主呼吸+喉罩通氣的麻醉方式還有待進(jìn)一步論證。插管后和術(shù)中應(yīng)當(dāng)使用纖維支氣管鏡或視頻軟鏡明確氣管導(dǎo)管或支氣管堵塞器的位置以及各級(jí)支氣管是否通暢[22-23，25]。

術(shù)中肺功能保護(hù)：機(jī)器人手術(shù)窺鏡放大倍數(shù)高，視野較小，對(duì)肺萎陷的要求更高?？刹捎靡韵麓胧┘铀傩g(shù)側(cè)肺萎陷，改善手術(shù)條件：①應(yīng)用纖維支氣管鏡或支氣管軟鏡明確氣道通暢程度，及時(shí)鏡下吸引清理分泌物；②間斷吸引雙腔氣管導(dǎo)管的術(shù)側(cè)管腔；③在單肺通氣前純氧通氣；④有條件的單位可在單肺通氣前吸入50% 笑氣[26]；⑤在打開(kāi)胸膜腔前使用disconnection technique，即暫停機(jī)械通氣，斷開(kāi)雙腔氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)螺紋管之間的連接，使其管腔與大氣相通，如使用支氣管堵塞器，則將堵塞器套囊放氣，并斷開(kāi)單腔氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)螺紋管之間的連接，2 min 后再行單肺通氣[27-28]。單肺通氣階段維持術(shù)中吸入氧濃度（FiO2）為50%～80%。根據(jù)患者的理想體重，單肺通氣期間按4～6 mL/kg 設(shè)定潮氣量，并滴定呼氣末正壓（postivive end-expiratory pressure，PEEP）壓力，使驅(qū)動(dòng)壓（驅(qū)動(dòng)壓=平臺(tái)壓-PEEP）最低，并定期進(jìn)行肺復(fù)張[22，25，29]。術(shù)后盡早拔除氣管導(dǎo)管，拔管前充分清理氣管內(nèi)分泌物和血液，并進(jìn)行肺復(fù)張，拔管后充分鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者咳嗽。

術(shù)中監(jiān)測(cè)：常規(guī)進(jìn)行心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、麻醉氣體濃度和麻醉深度監(jiān)測(cè)，由于機(jī)器人手術(shù)對(duì)肌松的要求高于普通腔鏡手術(shù)，建議進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，避免術(shù)中體動(dòng)或肌松藥過(guò)量。術(shù)中單肺通氣階段應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治?。體溫檢測(cè)：可在充分潤(rùn)滑后置入溫度探頭，測(cè)量患者鼻咽溫，動(dòng)作輕柔，避免鼻道損傷。采用加溫墊、體表加溫毯和液體加溫等方法，避免低體溫。圍術(shù)期推薦輸注晶體液，維持患者出入液量平衡，避免過(guò)量輸液，必要時(shí)實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理策略，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食[21-22]。

麻醉蘇醒：手術(shù)結(jié)束時(shí)，充分清理口腔及兩側(cè)支氣管內(nèi)血液及分泌物，連接胸腔引流瓶后進(jìn)行肺復(fù)張，有利于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。術(shù)后，患者在手術(shù)間或PACU待麻醉完全蘇醒后拔管。麻醉深度和肌松監(jiān)測(cè)可幫助判斷患者的意識(shí)和肌松恢復(fù)情況。神經(jīng)阻滯、短效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于患者快速蘇醒，但在機(jī)器人手術(shù)中肌松殘余是較為常見(jiàn)的現(xiàn)象。因此，如無(wú)禁忌證，建議常規(guī)給予肌松拮抗。拔管后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)密切觀察患者的意識(shí)、活動(dòng)、呼吸、血氧飽和度、循環(huán)和疼痛情況，直至改良Aldrete 評(píng)分表達(dá)到9分，才可返回病房[30]。

2.2.4 術(shù)中操作管理 RTDS 中應(yīng)發(fā)揮機(jī)器人輔助優(yōu)勢(shì)，盡量控制手術(shù)時(shí)間，并減輕患者內(nèi)外手術(shù)創(chuàng)傷，如：打孔穿刺損傷和機(jī)器人器械鉗夾撕裂損傷等。對(duì)于肉眼可見(jiàn)的肺破口，建議使用Prolene 線(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)，不建議僅使用能量裝置燒灼。術(shù)中應(yīng)注意盡量減少不必要的肺部牽拉，在游離胸肺部血管時(shí)，避免鈍性分離損傷，必要時(shí)應(yīng)使用能量器械完成血管游離。在切斷肺部血管與支氣管時(shí)，盡量使用切割閉合器與夾閉器，避免過(guò)多使用能量器械，造成不必要的熱損傷。

對(duì)于行RTDS的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中可針對(duì)性留置胸腔引流管。肺大泡切除或肺楔形切除患者不留胸腔引流管是可行的。對(duì)于肺葉切除或肺段切除或有淋巴結(jié)采樣的患者，建議留置一根引流管，推薦16F～22F為宜，置于膈角，目的是促進(jìn)胸腔內(nèi)液體流出和肺復(fù)張，尤其是胸腔廣泛粘連、術(shù)中有肺臟層胸膜破裂、術(shù)中可見(jiàn)肺切割縫合面或段間平面少量漏氣的患者，需要盡快引流和肺復(fù)張。部分患者可置入PICC 導(dǎo)管代替常規(guī)胸腔引流管。在放置胸腔引流管時(shí)，建議術(shù)中預(yù)留縫線(xiàn)，于手術(shù)次日拔除胸腔引流管時(shí)再次結(jié)扎，以避免因引流管口滲液導(dǎo)致延遲出院。如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間小于2 h，可不放置導(dǎo)尿管。

參與RTDS的器械護(hù)士應(yīng)具有豐富的胸外科手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，并取得機(jī)器人胸外科手術(shù)參與資質(zhì)。術(shù)中，器械護(hù)士除進(jìn)行常規(guī)胸外科手術(shù)配合外，應(yīng)特別注意管理機(jī)械臂套與巾單保持無(wú)菌。麻醉頭架左右兩邊夾持住無(wú)菌單，巾單高度超過(guò)機(jī)械臂套藍(lán)色色帶標(biāo)識(shí)（無(wú)菌區(qū)與非無(wú)菌區(qū)分隔標(biāo)識(shí)），寬度超過(guò)1號(hào)與4號(hào)機(jī)械臂外側(cè)。同時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)全程關(guān)注機(jī)械臂之間的距離，以及機(jī)械臂和器械與患者身體的距離（最小距離要求為一拳），及時(shí)提醒主刀醫(yī)生調(diào)整儀器與設(shè)備的位置，防止造成患者器械相關(guān)壓力性損傷。器械護(hù)士與巡回護(hù)士應(yīng)全程管理機(jī)器人手術(shù)相關(guān)線(xiàn)纜管路，正確識(shí)別機(jī)器人手術(shù)設(shè)備，及時(shí)處理器械故障，保證手術(shù)流暢進(jìn)行。由于機(jī)器人相關(guān)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，器械護(hù)士在清點(diǎn)物品時(shí)應(yīng)特別注意檢查器械及鏡頭的完整性，防止細(xì)小零件遺落在患者體腔。

2.2.5 術(shù)后早期管理 氣道管理：術(shù)后咳嗽和咽喉部不適是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的重要原因，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施對(duì)癥處理。對(duì)于雙腔氣管插管的患者，咳嗽和咽喉部不適，多為插管引起，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行糖皮質(zhì)激素與支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，減輕氣道炎癥反應(yīng)。術(shù)后適當(dāng)?shù)目人藻憻捰兄诨紓?cè)肺的復(fù)張，不推薦強(qiáng)效止咳處理。

消化道管理：術(shù)后惡心嘔吐、腹脹和便秘是導(dǎo)致患者延遲出院的另一個(gè)重要原因，應(yīng)積極采取干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防。全程靜脈麻醉、減少術(shù)中術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量、使用右美托咪定、5-HT 拮抗劑及腎上腺皮質(zhì)激素可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后腹脹、便秘多為麻醉術(shù)后腸道功能抑制引起?；颊咝g(shù)后4 h建議進(jìn)食流質(zhì)，當(dāng)天以流質(zhì)和半流質(zhì)為主，次日正常飲食[15，21-22]。

尿道管理：術(shù)中留置尿管，手術(shù)結(jié)束后，在手術(shù)間氣管導(dǎo)管拔出同時(shí)拔出尿管。部分患者可能因麻醉作用出現(xiàn)一過(guò)性尿潴留現(xiàn)象，但大多是由于患者體位不適應(yīng)、環(huán)境改變、精神緊張以及可能的泌尿系基礎(chǔ)疾病等因素導(dǎo)致，可采取改變體位、改善環(huán)境和適當(dāng)心理輔導(dǎo)等措施，必要時(shí)可一次性導(dǎo)尿，不建議留置尿管，必須避免膀胱長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度充盈。

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛：考慮患者留院時(shí)間短，應(yīng)聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯、術(shù)中靜脈非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）和出院后口服鎮(zhèn)痛藥物等多模式鎮(zhèn)痛方法控制患者的術(shù)后疼痛，并減少阿片類(lèi)藥物的用量。無(wú)禁忌證的患者非甾體類(lèi)藥物可使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉和酮咯酸氨丁三醇等。PCIA 可根據(jù)情況采用阿片類(lèi)藥物配伍艾司氯胺酮或右美托咪定等，阿片類(lèi)藥物可選用羥考酮、氫嗎啡酮和舒芬太尼。出院后口服藥物可選用非甾體類(lèi)藥物和對(duì)乙酰氨基酚。如患者出院后疼痛持續(xù)，有條件者應(yīng)采取疼痛門(mén)診隨診[15，21-22，25]。

2.2.6 RTDS 術(shù)后護(hù)理特點(diǎn) 醫(yī)護(hù)人員需運(yùn)用EARS理念落實(shí)患者術(shù)后管理，主要內(nèi)容有：①密切觀察患者病情變化，注意觀察患者呼吸頻率和血氧飽和度的變化情況，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，并掌握肺功能康復(fù)鍛煉的方法；②患者清醒后取半坐臥位，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，采取物理預(yù)防和機(jī)械預(yù)防，可降低深靜脈血栓或肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；③清醒后2 h 開(kāi)始試飲水，如無(wú)嗆咳，可少量多次飲水，然后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，可給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑，術(shù)后次日或可正常飲食，同時(shí)保證纖維素?cái)z入；④術(shù)后應(yīng)妥善固定胸腔引流管，觀察引流液顏色、引流量及性狀，術(shù)后次日行胸片檢查，如無(wú)漏氣且肺復(fù)張好，盡早拔除胸腔引流管[6，19，31-34]。

2.3 手術(shù)次日管理

2.3.1 拔除胸腔引流管指征 術(shù)后胸腔引流管的留置與拔出時(shí)間影響患者的術(shù)后康復(fù)與主觀體驗(yàn)。對(duì)于肺葉切除或肺段切除患者，術(shù)后存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦胸腔引流管留置至手術(shù)次日上午，完善胸片確認(rèn)無(wú)明顯積液或積氣再拔出。拔管前應(yīng)確保：①患者生命體征平穩(wěn)；②患者已下床并站立位活動(dòng)過(guò)；③確認(rèn)無(wú)明顯肺泡瘺；④確認(rèn)胸腔引流管通暢；⑤術(shù)后胸腔引流液總量小于200 mL；⑥胸腔引流液為漿液性引流液，而非鮮紅色血性引流液、滲出液或乳糜液；⑦胸片無(wú)中等量及以上氣胸或液胸。

2.3.2 術(shù)后ERAS 要點(diǎn) 術(shù)后通過(guò)一系列手段為患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)創(chuàng)造條件，是RTDS術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)。在圍術(shù)期多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛及霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后胸帶固定可減輕患者因咳嗽或活動(dòng)引起的切口疼痛，從而盡早開(kāi)始呼吸康復(fù)訓(xùn)練。呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，主要包括氣道廓清技術(shù)、肺復(fù)張、深呼吸和呼吸操等。在術(shù)后早期階段以氣道廓清技術(shù)為主，術(shù)后晚期階段以肺復(fù)張、呼吸操訓(xùn)練為主。應(yīng)指導(dǎo)患者在主動(dòng)咳嗽鍛煉呼吸功能與肺復(fù)張的同時(shí)避免無(wú)效咳嗽。在患者全身狀況允許的前提下盡早下床活動(dòng)，配合腹部按摩可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及消化系統(tǒng)功能恢復(fù)。

2.3.3 出院標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第2 天應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者情況，判斷患者是否存在需要延遲出院的術(shù)后并發(fā)癥。滿(mǎn)足以下條件的RTDS患者可考慮出院：①生命體征平穩(wěn)，體溫正常；②傷口疼痛評(píng)分≤3分；③手術(shù)切口無(wú)明顯紅腫及滲出；④胸腔引流管及導(dǎo)尿管已拔出；⑤患者可正常進(jìn)食；⑥患者術(shù)后下肢血管B 超提示無(wú)明顯深靜脈血栓形成、心電圖提示無(wú)明顯心律失常。

2.3.4 出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪(fǎng) 出院后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪(fǎng)是延續(xù)性護(hù)理的一種模式，能不受空間與時(shí)間的限制，有效引導(dǎo)患者出院后的遵醫(yī)行為，促進(jìn)快速康復(fù)并提高生活質(zhì)量。較短的住院時(shí)間通常導(dǎo)致RTDS患者出院時(shí)可能仍存在切口疼痛和咳嗽等術(shù)后癥狀，且胸部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥常在術(shù)后72 h內(nèi)才出現(xiàn)顯著癥狀。因此，出院后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪(fǎng)是保障RTDS安全的重要方法[35]。RTDS 患者的出院康復(fù)指導(dǎo)及隨訪(fǎng)小組中應(yīng)包含主管醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師和心理科醫(yī)師?？祻?fù)師可針對(duì)患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃并指導(dǎo)，心理醫(yī)師則通過(guò)宣教緩解患者過(guò)早出院產(chǎn)生的心理壓力[3]。

術(shù)后72 h 為RTDS 患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高發(fā)期。因此，該時(shí)間段是RTDS 患者出院后隨訪(fǎng)的重點(diǎn)?；颊叱鲈汉? d內(nèi)每24 h應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨后應(yīng)由主管康復(fù)師每日隨訪(fǎng)至術(shù)后第7 天。3 d 內(nèi)隨訪(fǎng)內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)包括：患者一般狀態(tài)、體溫、心率、血壓、呼吸頻率及胸痛程度等關(guān)鍵癥狀體征。若出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)癥狀體征，應(yīng)第一時(shí)間要求患者返回醫(yī)院復(fù)診，以明確是否需要再次入院治療。接著4 d 的隨訪(fǎng)內(nèi)容主要包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、傷口護(hù)理和心理指導(dǎo)等術(shù)后康復(fù)相關(guān)內(nèi)容。如患者家庭住址距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，應(yīng)在術(shù)后72 h 內(nèi)就近居住于手術(shù)醫(yī)院附近，保證2 h 內(nèi)可以到達(dá)手術(shù)醫(yī)院。有條件的手術(shù)醫(yī)院也可設(shè)置對(duì)口康復(fù)醫(yī)院，接收RTDS患者入院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。

應(yīng)建立完善的隨訪(fǎng)制度及標(biāo)準(zhǔn)化隨訪(fǎng)流程，對(duì)出院患者進(jìn)行健康追蹤并詳細(xì)記錄，及時(shí)溝通疏導(dǎo)患者出現(xiàn)的焦慮與困惑情緒，以減輕患者出院后的困擾。研究表明，約20%左右的肺癌患者及大量高危肺結(jié)節(jié)診斷患者會(huì)并發(fā)抑郁及焦慮[36]。其中，抑郁發(fā)病的高危因素為年輕女性患者[37]。盡管未經(jīng)干預(yù)的心理疾病能否影響預(yù)后及手術(shù)效果目前尚無(wú)定論，但是，其對(duì)生命質(zhì)量的影響不可忽視[38]。年輕患者作為RTDS的主要群體，其心理問(wèn)題的隨訪(fǎng)觀察及干預(yù)措施不可忽視。隨訪(fǎng)內(nèi)容如下：①門(mén)診就診時(shí)需評(píng)估患者心理情況，使用GAD-7及PHQ-9量表進(jìn)行心理狀況篩查；②日間快速康復(fù)協(xié)作組需納入心理醫(yī)生；即使協(xié)助組沒(méi)有心理醫(yī)師，主管醫(yī)師在患者出院后，亦有與其充分溝通心理狀況的必要性；③需要明確的是：患者不健康的心理狀況主要來(lái)源于對(duì)疾病的陌生感和恐懼感，臨床醫(yī)生需向患者充分解釋高危肺結(jié)節(jié)的相關(guān)治療及預(yù)后情況；④心理干預(yù)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、規(guī)律及全病程，不可一蹴而就。同時(shí)，在隨訪(fǎng)過(guò)程中除了重視患者的心理狀態(tài)，更應(yīng)特別預(yù)防或發(fā)現(xiàn)和處理可能存在的術(shù)后并發(fā)癥，且及時(shí)提供指導(dǎo)性建議和幫助，提高手術(shù)的安全性及患者滿(mǎn)意度。

建議宣教形式應(yīng)多樣化，除了紙質(zhì)資料和口頭宣教，應(yīng)輔以網(wǎng)絡(luò)和視頻等多樣化宣教模式，提高患者的普及率與依從性。出院后隨訪(fǎng)除了傳統(tǒng)的電話(huà)隨訪(fǎng)，還應(yīng)輔以微信溝通，用語(yǔ)音、文字、圖片和視頻等形式，隨時(shí)由專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行在線(xiàn)隨訪(fǎng)，不僅可獲悉患者的一般情況，更有助于準(zhǔn)確掌握患者出院后的各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果[39-40]。

3 RTDS的安全管理

目前，機(jī)器人日間手術(shù)在胸外科的應(yīng)用尚處于起步階段。究其原因，一是受制于疾病種類(lèi)的限制，大部分患者難以達(dá)到實(shí)施日間手術(shù)的條件；二是受制于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，胸外科機(jī)器人日間手術(shù)，尤其是涉及肺切除的手術(shù)，需要有專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)來(lái)保證手術(shù)順利完成和術(shù)后盡早復(fù)蘇，以及術(shù)后快速康復(fù)。因此，胸外科要實(shí)施機(jī)器人日間手術(shù)，更需建立一套完善的安全管理規(guī)范，對(duì)圍術(shù)期緊急事件及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

3.1 應(yīng)急預(yù)案

開(kāi)展RTDS的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立一系列應(yīng)急預(yù)案，要及時(shí)應(yīng)對(duì)患者住院期間和出院后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，以保障醫(yī)療安全。

3.1.1 住院期間應(yīng)急預(yù)案 患者術(shù)后胸腔引流多、乳糜胸、呼吸困難、肺泡瘺或者支氣管胸膜瘺等較嚴(yán)重的情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)師或助手查看患者，評(píng)估病情，予以相應(yīng)處理，必要時(shí)應(yīng)報(bào)告日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)處理。若24 h內(nèi)病情不允許出院，應(yīng)由主管醫(yī)師安排患者延長(zhǎng)住院時(shí)間或轉(zhuǎn)為常規(guī)住院。

3.1.2 出院后應(yīng)急預(yù)案 隨訪(fǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)在患者離院前告知其緊急聯(lián)系方式并保持24 h通暢。若患者出院后出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)不適，隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單處理，或讓患者回院就診，必要時(shí)收住院且同時(shí)報(bào)告日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人與手術(shù)醫(yī)師，積極處理術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)估

保障醫(yī)療質(zhì)量與有效安全評(píng)估可發(fā)現(xiàn)和解決日間手術(shù)所遇到的問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)日間手術(shù)的診療過(guò)程，以實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化和提高診療質(zhì)量。一般采用的評(píng)估指標(biāo)包括：入院平均等待時(shí)間、臨時(shí)取消手術(shù)率、不良事件發(fā)生率（包括并發(fā)癥和死亡率）、非計(jì)劃轉(zhuǎn)住院率、延遲出院率、非計(jì)劃再入院率、急診就診率、非計(jì)劃再手術(shù)率、患者滿(mǎn)意度以及日間手術(shù)平均費(fèi)用等[41]。

3.3 病歷管理

日間手術(shù)病歷需在24 h內(nèi)完成入院、術(shù)前談話(huà)簽字、麻醉手術(shù)、復(fù)蘇、術(shù)后談話(huà)和離院手續(xù)等程序，內(nèi)容繁多。但RTDS患者病情相對(duì)單一，手術(shù)方案相對(duì)具體。因此，一些病歷資料，尤其是手術(shù)相關(guān)資料可以相對(duì)精簡(jiǎn)，但因?yàn)榉尾渴中g(shù)仍是胸部重大手術(shù)，手術(shù)相關(guān)的基本病歷資料仍需要詳細(xì)完善。RTDS 患者的手術(shù)相關(guān)資料應(yīng)包括：手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)安全核查表、輸血同意書(shū)、手術(shù)記錄和內(nèi)植入物耗材同意書(shū)，入院后首次病程和術(shù)后首次病程可以合并。目前，因無(wú)專(zhuān)門(mén)的日間手術(shù)住院病歷模板，在保障醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的前提下，筆者建議，可參照24 h出入院記錄，或者參照“日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)（2019 版）”[42]，由醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)組織臨床科室討論，根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)的意見(jiàn)進(jìn)行申報(bào)備案，并納入醫(yī)院病歷質(zhì)量管理。

4 展望

在ERAS加速發(fā)展的今天，日間手術(shù)的開(kāi)展是大勢(shì)所趨。隨著胸外科機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用的廣泛，胸部日間手術(shù)的應(yīng)用前景將迎來(lái)極大拓展。隨著RTDS應(yīng)用范圍的逐步擴(kuò)大，醫(yī)院和科室必須從體系建設(shè)、過(guò)程管理及質(zhì)量評(píng)估等各個(gè)方面制定完善的規(guī)章制度，以保證RTDS 安全、規(guī)范地實(shí)施。而隨著RTDS 應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，如何保證患者術(shù)后安全也將面臨更多的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為，開(kāi)展RTDS應(yīng)遵循穩(wěn)扎穩(wěn)打、步步為營(yíng)的基本方針，在不斷拓展其應(yīng)用范圍的同時(shí)，嚴(yán)格控制患者的出院指征，并以完善的出院后隨訪(fǎng)與復(fù)診機(jī)制作為支撐后盾，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)機(jī)器人日間手術(shù)造福胸外科患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。本共識(shí)匯集了湘雅醫(yī)院多學(xué)科專(zhuān)家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并借鑒國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院的胸外科日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，力求為RTDS診療規(guī)范的建立提供參考與借鑒。同時(shí)，本共識(shí)也將持續(xù)修訂，分享更多的RTDS 診療經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)胸外科日間手術(shù)的普及作出更大貢獻(xiàn)。