劉光敏

天津海濱人民醫(yī)院 (天津 300280)

急性結(jié)石性膽囊炎是肝膽外科常見病癥，由于膽汁梗阻、膽囊結(jié)石等造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，并繼發(fā)細(xì)菌感染引起，常見于女性群體，以惡心、嘔吐及上腹部劇烈疼痛等為主要臨床表現(xiàn)[1]。臨床治療分為保守治療和手術(shù)治療，前者效果多達(dá)不到預(yù)期，不能從根本上改善患者的臨床癥狀，甚至有引發(fā)胰腺炎、癌變等的可能。開腹膽囊切除術(shù)是最早的外科治療方法，但由于手術(shù)創(chuàng)口較大，患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，加之并發(fā)癥較多，難以獲得理想的療效，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[2]。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷深入，腹腔鏡因具有微創(chuàng)、患者痛苦小、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)勢，備受臨床外科醫(yī)師及患者的青睞[3]。基于此，本研究探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月天津海濱人民醫(yī)院收治的90例急性結(jié)石性膽囊炎患者，按照治療方法的不同分為試驗組和對照組，每組45例。試驗組男23例，女22例；年齡28～56歲，平均(41.2±3.8)歲。對照組男25例，女20例；年齡29～57歲，平均(42.8±4.5)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究的實施獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均訴有右上腹反復(fù)疼痛史，經(jīng)由影像學(xué)檢查確診；均簽署知情同意書，對于隨訪調(diào)查可做到積極主動配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管惡性腫瘤及存在膽囊結(jié)石周圍炎癥嚴(yán)重粘連的患者[4]；肝腎功能嚴(yán)重受損的患者；處于妊娠期或哺乳期的患者。

1.2 方法

術(shù)前監(jiān)督患者常規(guī)禁食、禁飲，對其生命體征進(jìn)行監(jiān)測，并給予吸氧、解痙、抗炎等常規(guī)治療，且于入院后48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

對照組接受傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療：患者取仰臥位，施以硬膜外麻醉，待麻醉見效，術(shù)者于患者右上腹直肌做長約10 cm切口，切開腹壁后，逐層分離皮下肌肉、脂肪，待開腹后，分離膽囊周圍粘連組織，并選擇“S”形拉鉤充分暴露膽囊，施以膽囊結(jié)扎操作，且以電刀切斷膽囊管，隨后采用順逆結(jié)合法將膽囊切除，雙重結(jié)扎膽囊管殘端并行電凝止血，于肝下葉位置插入導(dǎo)管，并保證其通暢。

試驗組接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具體如下。(1)儀器介紹：腹腔鏡廠家為德國史托斯KARL STORZ公司，型號為26003AA，規(guī)格為0°內(nèi)窺鏡，直徑10 mm，工作長度310 mm。(2)手術(shù)過程：患者取側(cè)臥位，施以全身麻醉，以常規(guī)三孔法(臍上、劍突下及右上腹)施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，臍上取10 mm切口穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力為12～14 mmHg，將10 mm Trocar及腔鏡鏡頭于此孔置入；于劍突下取10 mm切口，將Trocar及腔鏡器械于此孔置入；于右上腹取5 mm切口，將Trocar及腔鏡器械置入，其中臍部為觀察孔、劍突下為主操作孔、右上腹為輔助操作孔，全腹腔探查對膽囊粘連程度進(jìn)行評估，并觀察張力大小，依據(jù)觀察結(jié)果，確定膽囊穿刺減壓手術(shù)可行與否，若患者膽囊處于嚴(yán)重水腫狀態(tài)或張力評估結(jié)果較大，則可先取用電凝鉤燒灼膽囊底部，隨后取吸引器頭，將其插入膽囊內(nèi)，抽取膽汁，施以減壓治療，有效增加手術(shù)空間，夾閉膽囊；若經(jīng)觀察，患者膽囊頸存在粘連，則應(yīng)先分離粘連部分，隨后依據(jù)實際情況開展對膽囊管及膽囊動脈的治療，通常情況下，采用順切法切除膽囊，若患者膽囊頸部粘連程度嚴(yán)重，或三角解剖關(guān)系不明晰，則術(shù)者應(yīng)根據(jù)實際情況確定是否需行逆行切除，從臍孔取出膽囊；術(shù)畢，行常規(guī)縫合。

1.3 評價指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間。(2)疼痛程度：術(shù)后6、24 h，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估，采用長10 cm的游動標(biāo)尺，患者在直尺相應(yīng)位置上標(biāo)出自身疼痛程度，并由護(hù)士進(jìn)行數(shù)值統(tǒng)計，賦分范圍為0～10分，0分即無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并比較兩組術(shù)后切口感染、膽管損傷、腹腔感染、膽心反射等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗組手術(shù)時間和肛門排氣時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后6、24 h的VAS評分比較

術(shù)后6、24 h，試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后6、24 h的VAS評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎為臨床常見的腹部疾病，發(fā)病與膽囊結(jié)石阻塞、膽汁潴留及細(xì)菌繼發(fā)感染等有直接關(guān)系，與高脂飲食、長期超負(fù)荷工作等有間接關(guān)系[5-6]。手術(shù)為治療該病患者的常用方法，但傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，所需康復(fù)時間較長，且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[7-8]，因此，尋求創(chuàng)傷性小、醫(yī)療費(fèi)用低、康復(fù)快的手術(shù)治療方法至關(guān)重要。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡逐漸被用于臨床治療中。有研究指出，腹腔鏡手術(shù)除不可用于壞疽性膽囊炎外，對于其他類型的膽囊炎均適用，且手術(shù)特征相較于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)更為優(yōu)異[9]。腹腔鏡手術(shù)需要在患者腹壁上開3～4個孔，通過上述孔洞將細(xì)小光源、外科器械及攝像機(jī)等置入腹腔，并將圖像傳輸至體外監(jiān)視器，術(shù)者能夠在此引導(dǎo)下對病損部位進(jìn)行手術(shù)治療，且手術(shù)視野清晰，能夠準(zhǔn)確地觀察患者腹腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，有效解除腸梗阻所誘發(fā)的粘連，規(guī)避或減少手術(shù)切口擴(kuò)張，降低切口感染率，促進(jìn)手術(shù)完成，減少膽總管損傷等意外情況[10]。目前，在患者發(fā)病后72 h內(nèi)施行腹腔鏡手術(shù)均為安全可行的，其中48 h內(nèi)為最佳，以促使手術(shù)效果得以提高，有效降低中轉(zhuǎn)開腹率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間和肛門排氣時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、24 h，試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的效果顯著，可縮短手術(shù)時間和肛門排氣時間，減少術(shù)中出血量，緩解疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。