律海燕

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 (天津 301900)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是以冠狀動(dòng)脈心肌壞死為主要病理特征的心血管疾病，病情進(jìn)展快，病死率高，需及時(shí)進(jìn)行治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)治療能高效實(shí)現(xiàn)血管重建，促進(jìn)靶血管再通，縮小梗死面積，是臨床治療STEMI患者的高效方案。但部分患者因PCI術(shù)中冠脈急性血栓形成及冠脈急性閉塞存在，導(dǎo)致PCI治療后無(wú)法達(dá)到預(yù)期的心肌灌注效果，術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率高，因而需采取有效措施予以干預(yù)。有研究表明，PCI 術(shù)中冠脈注射替羅非班可預(yù)防血小板凝結(jié)，防止血栓形成，利于心肌再灌注[1]。也有研究表明，PCI前實(shí)施血栓抽吸(thrombus aspiration，TA)能直接清除病變血管內(nèi)血栓至體外，達(dá)到降低冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷的目的，提升心肌灌注效果[2]?；诖?，本研究分析血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班聯(lián)合在STEMI患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3—12月于我院實(shí)施PCI+冠脈內(nèi)注射替羅非班治療方案的80例STEMI患者的臨床資料，將其納入對(duì)照組；并將同期于我院實(shí)施PCI+TA+冠脈內(nèi)注射替羅非班治療方案的80例STEMI患者的臨床資料納入試驗(yàn)組。對(duì)照組男44例，女36例；年齡43～68歲，平均(52.51±5.09)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～5 h，平均(2.95±0.51)h。試驗(yàn)組男40例，女40例；年齡42～70歲，平均(53.11±5.14)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～4 h，平均(2.62±0.64)h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)(第9版)》[3]中STEMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且冠脈造影明確梗死相關(guān)部位有高血栓負(fù)荷；臨床資料完整；首次實(shí)施PCI手術(shù)；肝腎功能正常；免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)疾病史、出血傾向或有抗血小板與抗凝禁忌證；近3個(gè)月內(nèi)有心、腦血管意外或重大手術(shù)和外傷史；既往有冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史。

1.2 方法

患者確診后立即嚼服300 mg阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160685，規(guī)格 100 mg)+300 mg硫酸氫氯吡格雷片(Dr.Reddy`s Laboratories Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字H20180074，規(guī)格 75 mg)。

實(shí)施PCI+TA+冠脈內(nèi)注射替羅非班治療：給藥后2 h送患者入導(dǎo)管室行PCI術(shù)，患者平臥在導(dǎo)管床上，常規(guī)消毒、鋪巾，實(shí)施局部麻醉，以腹股溝韌帶下方2 cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺后搏動(dòng)性血流從穿刺針流出后將導(dǎo)絲送入血管，抽出穿刺針后沿著導(dǎo)絲將擴(kuò)張管和股動(dòng)脈鞘管送入股動(dòng)脈，然后抽出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，再經(jīng)鞘管注入肝素鈉注射液(Laboratorios Farmaceuticos ROVI， S.A，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140018，規(guī)格 0.2 ml︰2 500 IU)100 U/kg，然后分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影，明確病變血管后進(jìn)行TA操作，在血栓遠(yuǎn)端放置抽吸導(dǎo)管，使用泰爾茂ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管(日本瑞翁醫(yī)療株式會(huì)社，規(guī)格PCAA2040 ，國(guó)藥注進(jìn)20053661830)，將導(dǎo)管末端與50 ml注射器接通后行負(fù)壓持續(xù)吸引，直至無(wú)血栓造影，然后將10 μg/kg鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(西安萬(wàn)隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183306，規(guī)格 100 mg)經(jīng)冠脈注入，在X線(xiàn)透視下經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管置入引導(dǎo)鋼絲，越過(guò)狹窄病變，放置于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，順導(dǎo)管鋼絲送入球囊導(dǎo)管，使用合適的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張后順引導(dǎo)鋼絲送入支架，置入支架后行多體位投照，觀察擴(kuò)張情況，要求病變或夾層被支架充分覆蓋，放置支架后再以0.1 μg/(kg·min)的速度靜脈滴注維持24～48 h，術(shù)后2 h將股動(dòng)脈鞘管拔除，按壓局部止血0.5 h并使用繃帶進(jìn)行包扎，患者伸直下肢制動(dòng)12 h，嚴(yán)密觀察患者生命體征，復(fù)查心電圖，記錄尿量，觀察穿刺部位出血、血腫情況，口服阿司匹林腸溶片150 mg/次和氯吡格雷片75 mg/次，均為1次/d，并長(zhǎng)期維持。

對(duì)照組不實(shí)施TA操作，其他操作同試驗(yàn)組。

兩組術(shù)后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組心肌灌注效果及心血管不良事件發(fā)生率。(1)心肌灌注效果：術(shù)后1周依據(jù)TIMI血流分級(jí)判定心肌灌注效果，0級(jí)為未見(jiàn)任何灌注血流；1級(jí)為輕微灌注，造影劑可通過(guò)栓塞處血管，但是未到遠(yuǎn)端血管處；2級(jí)為部分灌注，造影劑可通過(guò)栓塞處血管，并且可以到達(dá)遠(yuǎn)端血管處，但速度慢；3級(jí)為完全灌注，造影劑可到達(dá)遠(yuǎn)端血管處，充盈時(shí)間及充盈速度均恢復(fù)正常[4]；有效灌注率=(2級(jí)例數(shù)+3級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)心血管不良事件發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌灌注效果比較

試驗(yàn)組術(shù)后1周有效灌注率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組心肌灌注效果比較

2.2 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，隨訪期間試驗(yàn)組的心血管不良事件發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組心血管不良事件發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

3 討論

PCI具有創(chuàng)傷性小、精確度高、安全性高的優(yōu)勢(shì)，是挽救STEMI患者瀕死心肌細(xì)胞、維持正常心臟功能的重要手段。但PCI術(shù)中導(dǎo)絲進(jìn)入、球囊擴(kuò)張、支架植入后高壓球囊后擴(kuò)張等步驟均可能導(dǎo)致醫(yī)源性斑塊破裂，會(huì)激活凝血系統(tǒng)和血小板，引發(fā)冠脈急性血栓形成及冠脈急性閉塞，造成微循環(huán)障礙，影響心肌實(shí)現(xiàn)有效再灌注，產(chǎn)生“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”，術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率高。

有研究表明，高血栓負(fù)荷會(huì)增加醫(yī)源性斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，刺激冠脈內(nèi)血栓形成，是引發(fā)STEMI患者PCI后心肌灌注不良的高危因素[5]。因此，采取有效措施改善PCI術(shù)后高血栓負(fù)荷狀態(tài)有重要意義。當(dāng)前，PCI聯(lián)合TA與冠脈內(nèi)注射替羅非班方案逐漸被用于STEMI患者的臨床治療中，且能取得一定的效果。其中，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液被證實(shí)能發(fā)揮抗血小板聚集及抗栓作用，可有效降低血栓負(fù)荷。TA可有效抽吸病變血管內(nèi)的血栓，達(dá)到降低血栓負(fù)荷的效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后1周有效灌注率高于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪期間試驗(yàn)組的心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；表明TA聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班能有效提升STEMI患者心肌灌注效果，降低心血管不良事件發(fā)生率。其原因?yàn)?，替羅非班可有效結(jié)合血小板IIb/IIIa受體中的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸片段，可高效阻礙血小板積聚以及纖維蛋白原與血小板結(jié)合進(jìn)程，起到抗血小板聚集以及抗微血栓形成的效果，可有效避免發(fā)生遠(yuǎn)端血管堵塞，改善微循環(huán)障礙，有效實(shí)現(xiàn)心肌灌注。而ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管是具備快速交換功能的新型血栓抽吸裝置，可依據(jù)負(fù)壓吸引原理持續(xù)抽吸冠脈內(nèi)血栓、脂質(zhì)碎片、內(nèi)皮細(xì)胞等物質(zhì)，且整個(gè)抽吸過(guò)程不需要阻斷冠脈血流，能在較短時(shí)間內(nèi)減少血栓負(fù)荷，利于改善微循環(huán)障礙，提升心肌灌注效果[6]。并且，TA也能有效提升病變冠脈處替羅非班藥物濃度，能更好地增強(qiáng)替羅非班在病變局部的抗血小板及抗栓效果。因此，TA聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班能發(fā)揮協(xié)同作用，能更好地解除高血栓負(fù)荷，提升患者心肌再灌注效果，能更好地減少心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，TA聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班能有效提升STEMI患者心肌灌注效果，減少心血管不良事件的發(fā)生。