羅輯

（遼健集團(tuán)撫礦總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 撫順 113000）

重度顱腦損傷屬于神經(jīng)外科的危重疾病之一，主要由于腦部遭受外部暴力而引起較為嚴(yán)重的損傷，患者通常伴有較為嚴(yán)重的多臟器損傷，無(wú)法自主飲食，且患者多處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，易造成神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)紊亂，不僅會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能嚴(yán)重受損，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。因此，針對(duì)重度顱腦損傷患者，在臨床治療的過(guò)程中需輔以營(yíng)養(yǎng)支持。常用的方法為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可為患者及時(shí)提供足夠營(yíng)養(yǎng)，但由于患者應(yīng)激反應(yīng)極為強(qiáng)烈，胃腸承受能力有限，可能加劇血糖波動(dòng)水平，不利于患者的康復(fù)。早期低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在患者胃腸可承受的范圍內(nèi)。本研究旨在探討早期低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥顱腦損傷患者的臨床影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年4 月至2019 年12 月本院收治的100例急性重癥顱腦損傷患者，根據(jù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持劑量的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組男27 例，女23 例；年齡34～52 歲，平均（44.56±5.37）歲；致傷原因：打擊致傷 16 例，高處墜落 18 例，車禍 16 例。觀察組男 28 例，女22 例；年齡36～52 歲，平均（44.94±5.41）歲；致傷原因：打擊致傷19 例，高處墜落17 例，車禍14 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；發(fā)病時(shí)間＜24 h，且存活時(shí)間＞30 d；年齡18～65歲;入院前未出現(xiàn)休克癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途要求轉(zhuǎn)院退出研究；合并消化道疾??；未進(jìn)行消化道手術(shù)治療；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；臨床資料不完整。

1.2 方法 兩組入院后均行常規(guī)治療，包括控制顱內(nèi)壓、保護(hù)腦神經(jīng)、給予甘露醇脫水及清除自由基等治療，術(shù)后24 h內(nèi)置入鼻胃管，采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)胃管注食方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選用瑞先（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040188），營(yíng)養(yǎng)液溫度38 ℃左右。對(duì)照組采用早期足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：每天熱量供給30～35 kcal/kg，蛋白質(zhì)1.5～1.8 g/kg，連續(xù)治療1周。觀察組采用早期低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：每天熱量供給16～20 kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2～1.6 g/kg，連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組血糖值、胰島素總用量。使用血糖檢測(cè)儀分別檢測(cè)兩組血糖，每4 小時(shí)檢測(cè)1次，并根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，比較血糖值＞7.8 mmol/L 的頻次、胰島素總用量。②比較兩組炎性反應(yīng)、腸屏障功能。分別于兩組治療前、治療后1周采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎性反應(yīng)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]，通過(guò)腸道屏障功能分析系統(tǒng)檢測(cè)腸屏障功能指標(biāo)[D-乳酸、血漿二胺氧化酶（DAO）及血漿內(nèi)毒素（ET）水平]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖值、胰島素總用量比較 觀察組血糖值＞7.8 mmol/L 頻次、胰島素總用量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖值、胰島素總用量比較

2.2 兩組炎性反應(yīng)、腸屏障功能比較 治療前，兩組IL-6、CRP、TNF-α、D-乳酸、DAO、ET 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1周，觀察組IL-6、CRP、TNF-α、D-乳酸、DAO、ET水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性反應(yīng)、腸屏障功能比較（）

表2 兩組炎性反應(yīng)、腸屏障功能比較（）

注：IL-6，白細(xì)胞介素-6；CRP，C反應(yīng)蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子；DAO，血漿二胺氧化酶；ET，血漿內(nèi)毒素。與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組ET（ng/L）98.35±24.27 36.67±13.23b 99.08±20.44 22.07±10.15ab例數(shù)50觀察組50時(shí)間治療前治療后1周治療前治療后1周IL-6（ng/L）69.27±14.51 36.78±7.93b 69.43±14.04 22.29±8.33ab CRP（mg/L）86.26±16.25 38.57±7.13b 87.85±16.06 27.55±8.28ab TNF-α（ng/L）74.16±15.38 41.29±10.75b 75.08±15.84 28.24±10.59ab D-乳酸（μg/mL）14.82±3.75 10.75±2.93b 14.91±4.04 7.78±2.13ab DAO（ng/L）5.29±1.55 3.67±1.17b 5.17±1.41 2.55±1.02ab

3 討論

罹患重癥顱腦損傷的患者易在受傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂情況，從而導(dǎo)致體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重缺乏，若患者此時(shí)無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食量不足，其腸壁黏膜血流會(huì)發(fā)生改變，出現(xiàn)低灌注情況，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，腸道易遭受細(xì)菌或毒素侵入，使身體免疫力下降及生理功能逐漸減退[2]。因此，若不及時(shí)給予重癥顱腦損傷患者所需營(yíng)養(yǎng)，會(huì)造成機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的治療與預(yù)后。雖然重癥顱腦損傷在一定程度上影響患者的胃腸蠕動(dòng)與吸收功能，但由于患者的腸道仍能進(jìn)行較為正常的蠕動(dòng)，因而患者仍可通過(guò)腸道吸收獲取和補(bǔ)充能量[3]。在目前的臨床治療中，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已作為必不可少的治療輔助手段之一。一方面，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可通過(guò)鼻飼營(yíng)養(yǎng)胃管注食的方式將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至患者的胃腸道中，進(jìn)而刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；另一方面，早期營(yíng)養(yǎng)支持既能促進(jìn)患者胃腸黏膜的血液循環(huán)，又能有效改善胃腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)，進(jìn)而促進(jìn)黏膜免疫屏障形成，有利于降低腸源性感染[4-5]。但由于重癥顱腦損傷患者在創(chuàng)傷性應(yīng)激的情況下會(huì)造成其體內(nèi)血糖過(guò)高，而足量的早期長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持則易對(duì)患者的腸胃造成過(guò)度刺激，進(jìn)而加劇患者血糖水平波動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的治療[6]。因此，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持模式具有重要意義。

針對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施早期低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能為患者提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加上劑量相對(duì)較小，在患者胃腸可承受范圍內(nèi)，減少對(duì)患者胃腸道造成的刺激，進(jìn)而降低血糖水平，使血糖水平盡可能控制在7.8 mmol/L 內(nèi)，且能減少胰島素的使用量[7]。此外，實(shí)施早期低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還能改善患者腸黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)能力，增強(qiáng)患者腸黏膜屏障功能，而良好的腸黏膜屏障功能有助于提高患者抵抗細(xì)菌或毒素侵襲能力，增強(qiáng)患者自身免疫功能，進(jìn)而在一定程度上抑制胃腸內(nèi)細(xì)菌或毒素的生成與移位，有利于緩解機(jī)體的炎癥反應(yīng)[8]。IL-6與TNF-α 均屬于促炎遞質(zhì)，在臨床上可用于反映感染程度；作為一種急性期反應(yīng)蛋白，CRP常用于評(píng)估感染及應(yīng)激反應(yīng)水平，當(dāng)人體發(fā)生感染或出現(xiàn)損傷后，該因子會(huì)在血液中大量合成[9]。D-乳酸可用于評(píng)估患者腸道通透性及腸黏膜損傷程度，DAO 是一種具有高度活性的腸黏膜抗氧化酶，其水平高低可用于評(píng)估腸黏膜修復(fù)能力，而ET水平不僅是評(píng)估腸黏膜屏障的關(guān)鍵指標(biāo)，還可指示毒性程度[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血糖值＞7.8 mmol/L頻次、胰島素總用量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后1周，觀察組IL-6、CRP、TNF-α、D-乳酸、DAO、ET 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者給予早期低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅有助于控制血糖水平，減少胰島素的使用量，還有助于恢復(fù)并增強(qiáng)腸黏膜屏障功能及緩解炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。