王 娜，王 建，姜露露，周 妍，姜 慧，周 莎，張 晨

（1.大連美天醫(yī)療美容醫(yī)院 美容外科，遼寧 大連，116021；2.大連大學附屬新華醫(yī)院 整形美容科，遼寧 大連，116021）

近年來，隨著醫(yī)療美容的臨床需求不斷增多，求美標準不斷提高，頸部輪廓受到越來越多的重視。尤其在女性求美者中，頸部的粗細和肌肉感會確切地影響到女性柔美的外觀。胸鎖乳突肌位于頸部的兩側(cè)，是一對體積占比較大的肌肉[1]。該肌收縮活動可出現(xiàn)類似于咬肌的良性肌肥大，使得頸部整體增粗，肌肉輪廓突出，造成面頸部比例不良，頸部失去纖細平滑的輪廓，出現(xiàn)肥厚、短粗的表象，影響美觀。A型肉毒毒素胸鎖乳突肌注射主要用于斜頸的治療。而在醫(yī)療美容方面，此法用于改善女性頸部美學表現(xiàn)的研究鮮有報道[2-4]。自2020年6月～12月，大連美天醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科在詳細探討了胸鎖乳突肌解剖和其功能的基礎(chǔ)上，從頸部美學改善角度設(shè)計了針對頸部胸鎖乳突肌注射A型肉毒毒素的方法，效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例女性求美者。年齡26～65歲，平均34歲。主要表現(xiàn)為視診時胸鎖乳突肌良性肥大，輪廓明顯，頸部外觀欠佳。排除A型肉毒毒素過敏史和注射禁忌證者、頸部手術(shù)史者、1年內(nèi)有填充及頸部能量類設(shè)備治療史者、4個月內(nèi)曾注射過A型肉毒毒素者。治療前，均獲患者知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前評估

⑴觀察求美者在平靜狀態(tài)時頸部的形態(tài)。與求美者交談時，觀察求美者頸部兩側(cè)胸鎖乳突肌的位置、輪廓與突出程度。本組求美者均呈現(xiàn)靜息狀態(tài)時肌肉緊張、輪廓明顯，交談時隨頸部輕微運動更加明顯的情況。⑵觀察求美者在身體后仰時做向前探頭的動作，可見較明確的胸鎖乳突肌緊張性收縮，肌腹膨大擴張。此時，求美者頸部增粗，因胸鎖乳突肌所在的解剖位置，其頸部的左右徑及前后徑均增大。并且，由于頸部肌肉輪廓感的凸顯使得求美者頸部呈現(xiàn)肥厚、粗大。

1.2.2 診斷

選擇此類求美者作為研究對象。因胸鎖乳突肌的起點在胸骨柄和鎖骨上緣，不同求美者間存在解剖學的差異。其中，大部分求美者以胸骨頭為主，并在該肌緊張時可見一條明顯的肌性隆起，我們稱其為Ⅰ型（圖1A）；少數(shù)求美者的胸骨頭與鎖骨頭均比較明顯，該肌緊張時可見前后兩條比較明顯的肌性隆起，稱其為Ⅱ型（圖1B）。有些求美者可能一側(cè)為Ⅰ型，另一側(cè)為Ⅱ型。

圖1 不同類型的胸鎖乳突肌 1a.Ⅰ型,1b.Ⅱ型

1.2.3 藥品

注射使用的A型肉毒毒素為蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的衡力肉毒毒素，劑量為100U/瓶；注射前，均用2.5ml生理鹽水將每瓶配置為40U/ml濃度使用。

1.2.4 治療方案

潔面后外敷5%利多卡因乳膏行表面麻醉20-30 min。求美者屈髖位45°仰臥于治療床上，囑其做向前探頭動作，根據(jù)胸鎖乳突肌外現(xiàn)輪廓，明確肌肉分型，并標畫出從胸骨和鎖骨起點處到乳突部止點的肌肉體表位置，并對肌肉及周邊組織進行觸診，明確該肌肉的前后緣、厚度及肌肉力量。對Ⅰ型者，在胸鎖乳突肌長軸中線上以肌腹最厚的位置為中心，設(shè)計3到4個注射點，各點之間間隔1.5～2.0 cm（圖2A）。對Ⅱ型者，除沿胸骨頭肌腹處設(shè)計3個注射點外，在下后方的鎖骨頭肌腹處另設(shè)計1到2個注射點。各點均在肌肉長軸中線上，在肌肉收縮時厚度最明顯的位置周圍使用亞甲藍進行位點標記（圖2B）。囑求美者做向前抬頭的動作，使雙側(cè)胸鎖乳突肌處于緊張狀態(tài)，用30 G銳針垂直于皮膚進針，感受到針頭刺入緊張肌肉時有明顯阻力感時再進針約0.5 cm，然后行緩慢推注。注射時，為使A型肉毒毒素充分彌散在目標肌肉內(nèi)，盡量減少彌散在周邊組織的藥量，將針尖斜面朝向肌肉縱軸方向，向起點止點均可。一般肌肉注射劑量在8～12 U/側(cè)，濃度為40 U/ml。將藥液均勻分配在各注射點，適時加壓止血后治療結(jié)束。

圖2 Ⅰ型和Ⅱ型胸鎖乳突肌及其注射點位示意 2a.以胸骨頭為主或鎖骨頭缺如的Ⅰ型胸鎖乳突肌的注射點 1b.胸骨頭與鎖骨頭均較明顯的Ⅱ型胸鎖乳突肌的注射點 (●為注射位點，S 為胸骨頭，C 為鎖骨頭)（注：生物塑化技術(shù)保存的人體標本，照片由大連鴻峰生物科技有限公司提供并授權(quán)使用)

1.2.5 效果評價

使用數(shù)碼相機進行求美者術(shù)前，術(shù)后2周、1個月、4個月的照片拍攝。包括拍攝正位、側(cè)位90°、胸鎖乳突肌緊張位、仰頭位的頸部形態(tài)。求美者每次拍攝在相同位置、相同燈光、相同溫度下，由同1名攝影師使用相同的數(shù)碼相機進行拍攝。對術(shù)后3個隨訪時間點照片進行比較分析，同時收集求美者對術(shù)后形態(tài)改善滿意度以及術(shù)后不良反應的信息。

2 結(jié)果

本組16例求美者術(shù)后美學改善效果明顯，頸部纖細柔和，形態(tài)滿意。術(shù)后3個隨訪時間點，觀察到不同程度的胸鎖乳突肌的肌力減弱、肌肉體積縮小和頸部輪廓的改善。在注射后2-4天開始出現(xiàn)肌肉收縮力減弱，1個月左右效果達到高峰，4個月時效果仍滿意。本組16例求美者治療后，均未出現(xiàn)吞咽困難和發(fā)音障礙等并發(fā)癥。其中，有6例求美者自述在術(shù)后1-3周有不同程度的仰臥位抬頭力弱和轉(zhuǎn)頭時拮抗力弱的情況，不影響正常生活，1個月時恢復正常。余無其他不良反應。

典型病例:患者女性，32歲。治療前平靜狀態(tài)時胸鎖乳突肌輕度緊張，仰頭時頸部增粗，胸鎖乳突肌緊張，輪廓感明顯，頸部失去柔美感，分型為Ⅰ型，給予每側(cè)4點注射，2 U/點，兩側(cè)共16 U。術(shù)后1個月隨訪，頸部靜息狀態(tài)和仰頭位均顯纖細柔和；術(shù)后4個月，效果仍滿意（圖3）。

圖3 A 型肉毒毒素注射頸部 3a,b.術(shù)前；3c,d.術(shù)后1 個月；3e,f.術(shù)后4 個月。

3 討論

自2000年，F(xiàn)DA批準將A型肉毒毒素用于治療頸部肌張力障礙性疾病（cervical dystonia），對胸鎖乳突肌的注射成為治療某些類型斜頸的一線方案[5-6]。但是，注射該肌肉在醫(yī)療美容方面的應用鮮有報道[4]。

清晰的胸鎖乳突肌前緣是西方頸部美學標準之一[7-8]。但是，對理想美學的認知一直受到文化和人種的影響[9]。東方女性對人體肌肉線條的輪廓追求遠弱于西方。纖細、修長、曲線柔和的頸部是女性化的標志，更受東方女性青睞。有文獻報道[10]，女性的平均頸圍較男性細18%。Zheng等和Rankin等[1,11]使用MRI和超聲分別評估頸部肌肉體積的性別差異，男性的肌肉體積占比較女性多7%（男性32%，女性25%）。在女性頸部肌群中，胸鎖乳突肌和頸長肌在肌肉總體積所占比例>男性[1]，所以對胸鎖乳突肌良性肥大的治療對東方女性頸部美學的改善非常重要。

對于任何肌肉的A型肉毒毒素治療都必須清楚掌握相關(guān)解剖，以明確它的精準注射位置。胸鎖乳突肌整體呈長條狀，分別起于下方的胸骨頭（內(nèi)側(cè)頭）和鎖骨頭（外側(cè)頭）。胸骨頭為一圓形肌腱，起自胸骨柄前方的上部，肌纖維向后外側(cè)走行；鎖骨頭寬度不一，自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上面幾乎垂直上行。兩頭在上行過程中，相互混合，形成厚而圓的肌腹，最終止于乳突的外側(cè)面[12]。鎖骨頭變異較大，可以缺如或比較纖細，有時以纖維成分為主，對應Ⅰ型求美者；而鎖骨頭發(fā)達者對應Ⅱ型求美者(圖2)。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)求美者頸部胸鎖乳突肌最發(fā)達處，即形態(tài)最明顯的位置就是兩個頭在肌肉中下部分的重疊處，一般以此處為中心注射位點，同時斜向上向下適度延伸。斜向上方的延伸點通常比較明確，因肌纖維呈管狀重疊，可設(shè)計1、2點。向下方的延伸通常根據(jù)兩個頭不同的變異情況，具體判斷肌腹的位置和厚度，對靠近起點處變薄的肌腹進行淺層注射，有時只注射前部的胸骨頭（Ⅰ型），有時與鎖骨頭同時注射(Ⅱ型)。

對胸鎖乳突肌的注射還應考慮可能帶來的功能性影響。胸鎖乳突肌在頸部承擔了非常重要的功能。單側(cè)胸鎖乳突肌收縮時，使頭偏向同側(cè)肩部的同時臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。這個動作發(fā)生于向上及側(cè)面的一瞥，此時是位于較淺層次的胸骨頭起主要作用。雙側(cè)胸鎖乳突肌共同收縮時可將頭拉向前，使頭連同仰臥的身體立起，此時是位于較深層次的鎖骨頭起主要作用[12]。適度適量的A型肉毒毒素注射，可以使胸鎖乳突肌肌力輕度減弱，在不影響正常生理功能的情況下，減小肌肉體積，弱化肌肉輪廓來達到使頸部纖細，視覺拉長和柔美的醫(yī)療美容效果。在治療劑量方面，一般采用A型肉毒毒素注射該肌治療斜頸的常用劑量為50-75 U/側(cè)，本研究使用的劑量僅為8-12 U/側(cè)，遠小于上述治療劑量[5,13]。我們密切隨訪求美者注射后的反應，少數(shù)求美者反應在術(shù)后1-3周出現(xiàn)仰臥位起床力弱和轉(zhuǎn)頭時拮抗力弱的情況，但程度輕微，不影響正常生活。

在A型肉毒毒素的治療中，還需了解目標肌肉毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)，盡可能讓A型肉毒毒素彌散在目標肌肉內(nèi)，而不至影響到周圍結(jié)構(gòu)，造成其他不良反應。胸鎖乳突肌淺面被覆頸闊肌，期間有頸外靜脈和頸前靜脈走行，但在其中上部深面，有頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)靜脈、面靜脈等走行，在胸鎖乳突肌下方的深面，存在著重要的舌骨下肌群，如胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌以及甲狀舌骨肌[12](圖4）。這些肌肉與吞咽和發(fā)聲有重要關(guān)系。由此可見，在胸鎖乳突肌深面存在大量重要解剖結(jié)構(gòu)，注射時應格外小心，除注意回抽外，尤其在胸鎖乳突肌下方更要避免過深層次的注射，以免使藥物影響舌骨下肌群造成吞咽和發(fā)音障礙[5,14-15]。我們建議胸鎖乳突肌美容治療的注射層次要相對表淺，有經(jīng)驗的醫(yī)師對于針尖刺入肌肉的感覺能夠明確地感受到，以此來增加注射的安全性和有效性，此時建議注射層次不宜超過肌肉厚度的一半；對經(jīng)驗不足者，應采取寧淺勿深的原則。

圖4 胸鎖乳突肌及其毗鄰（SCM 為胸鎖乳突肌，S 為胸骨舌骨肌，O 為甲狀舌骨肌，▲為胸鎖乳突肌胸骨頭，★為胸鎖乳突肌鎖骨頭）（注：生物塑化技術(shù)保存的人體標本，照片由大連鴻峰生物科技有限公司提供并授權(quán)使用)

以往，A型肉毒毒素對于胸鎖乳突肌的治療都是針對病理性斜頸等疾病，治療劑量較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。其中，吞咽困難最常見，發(fā)生率可達10%-40%[5,14,16]。因為該肌下方深面存在重要的毗鄰肌肉，一般不注射胸鎖乳突肌下段，常采用上1/3注射方法來避免這一問題[17-18]。一般認為，A型肉毒毒素注射造成的不良反應主要是藥物從注射部位向周圍局部彌散引起，彌散具有劑量依賴性。所以，在降低A型肉毒毒素劑量的同時，精準注射于胸鎖乳突肌內(nèi)可以明確的降低并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。本研究治療胸鎖乳突肌良性肥大，注射點位根據(jù)肌肉肥大具體位置而定，使用A型肉毒毒素的治療劑量較斜頸疾病明顯減少，在考慮效果和保證精準注射的前提下，對胸鎖乳突肌全段進行了注射，并未出現(xiàn)任何程度的吞咽困難。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，頸部線條變得更纖細柔和。這種頸部輪廓的美化改變，很大程度上是通過胸鎖乳突肌肌力減弱，收縮運動時體積增大和形態(tài)變化幅度減小實現(xiàn)的。本研究A型肉毒毒素注射劑量相對保守，對肌肉厚度和頸部維度的影響尚需客觀評估手段來研究，并在增大樣本量后進行統(tǒng)計學分析，得出更加嚴謹?shù)慕Y(jié)論。

綜上所述，本方法安全可行，臨床效果較好，求美者滿意度較高，但需嚴格選擇適應證，值得進一步研究和臨床推廣。