姚 堯，馮傳波

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形外科，廣東 廣州，510515）

垂直法乳房懸吊整形術(shù)具有術(shù)后瘢痕小、腺體懸吊靈活的優(yōu)勢(shì)。該法應(yīng)用于巨乳縮小是1994年Lejour[1]報(bào)道的，術(shù)中聯(lián)合吸脂技術(shù)消除增加乳房體積的皮下脂肪，以乳房上極為蒂，于下極游離腺體組織，切除適量乳房中下極組織，通過縫合乳腺實(shí)質(zhì)以拉近乳房雙側(cè)皮瓣獲得滿意的乳房形態(tài)。1999年，Hall-Findlay報(bào)道了一種Lejour的改良技術(shù)，通過內(nèi)側(cè)全真皮乳腺組織蒂轉(zhuǎn)移乳頭乳暈復(fù)合體[2]。根據(jù)2002年[3]美國(guó)美容整形外科協(xié)會(huì)和2006年[4]美國(guó)整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查結(jié)果，Hall-Findlay技術(shù)成為最廣泛應(yīng)用的小切口乳房成形術(shù)[5-7]。筆者在Lejour和Hall-Findlay技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于重度乳房下垂患者，以內(nèi)上為蒂，保留水平橫隔組織結(jié)構(gòu)，總結(jié)出一套改良術(shù)式，以此進(jìn)行巨乳縮小及乳房下垂矯正，增加腺體可塑性的同時(shí)，保護(hù)乳頭乳暈復(fù)合體的血供。患者對(duì)乳房形態(tài)及術(shù)后瘢痕均較為滿意，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年5月～2021年5月，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形科共完成60例垂直瘢痕法乳房下垂矯正術(shù)手術(shù)，年齡21～49歲，平均年齡34.05歲，其中矯正下垂同時(shí)因乳房肥大行乳房縮小者35例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：第一主訴為乳房下垂，迫切要求矯正下垂問題，改善乳房外觀者。對(duì)于第一主訴為乳房過大，迫切要求縮小乳房體積、減輕乳房重量者排除本次統(tǒng)計(jì)研究。因此，納入患者為中重度下垂伴/不伴有輕中度肥大的病例，即A組患者僅需行乳房下垂矯正術(shù)，B組患者需行乳房下垂矯正術(shù)+部分組織去除，切除組織量一般在100～300g之間。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

患者直立位，首先標(biāo)記乳房中線：穿過乳房下皺襞中點(diǎn)垂線的體表投影（通常經(jīng)鎖骨中點(diǎn)和乳頭），乳頭新位置的標(biāo)定：位于乳房下皺襞的投影線與乳房中軸線的交叉點(diǎn)處。乳暈切口設(shè)計(jì)：經(jīng)乳頭新位置定點(diǎn)上方2cm處，作類圓形穹頂樣設(shè)計(jì)，新乳暈直徑一般設(shè)計(jì)為4cm，周長(zhǎng)13～14cm。內(nèi)外側(cè)切口的確定參考Lejour[1]方法，分別輕推乳房向內(nèi)、外側(cè)，于乳房中線的投影線標(biāo)出兩側(cè)切口線，切口下極交匯點(diǎn)在下皺襞上2～6cm處。

1.2.2 麻醉

腫脹麻醉(100ml生理鹽水+15ml 2%利多卡因+10ml羅哌卡因+0.1ml0.1%腎上腺素)浸潤(rùn)：于切口標(biāo)記線皮膚及乳房下極內(nèi)、外側(cè)淺筋膜及乳房基底灌注適量腫脹液，乳房基底（乳腺后間隙）灌注量應(yīng)適當(dāng)減少，不宜超過乳頭水平面，以免影響蒂的血供。乳暈周圍僅做標(biāo)記切口皮膚處的局部麻醉，一般盡量不灌注含腎上腺素的腫脹液，以免影響蒂部血供，導(dǎo)致乳頭乳暈缺血壞死。

1.2.3 腺體瓣分離、形成

去除乳暈外周至內(nèi)外側(cè)切口線之間表皮，形成真皮瓣。于兩側(cè)切口線向下切開皮膚至淺筋膜層，沿腺體表面向兩側(cè)作皮下分離，向下至下皺襞，于下皺襞平面繞至腺體后間隙，即胸大肌筋膜淺面向上分離，向上分離的高度，可達(dá)2、3肋間水平，形成蒂在上方的乳頭乳暈復(fù)合組織瓣。

1.2.4 乳頭乳暈復(fù)合物處理

對(duì)于乳房體積較大且下垂明顯患者，乳頭乳暈復(fù)合物上移距離常常超過5cm，則需設(shè)計(jì)為內(nèi)上蒂，可以更多地去除乳房腺體組織，以及更方便地將乳頭乳暈復(fù)合組織瓣向上旋轉(zhuǎn)移位。在行乳房組織去除及乳腺后剝離時(shí)應(yīng)注意保護(hù)深層組織結(jié)構(gòu)，如水平橫隔（約平第4-5肋間），以保證乳頭乳暈有充足的血供。

1.2.5 乳腺實(shí)質(zhì)部分切除及乳房的塑形、固定

對(duì)于不需要切除腺體組織以縮小乳房體積的A組病例，只需將腺體組織向上懸吊固定于胸肌筋膜表面，兩側(cè)腺體組織向中間旋轉(zhuǎn)、移位，并用不可吸收線(7號(hào)或4號(hào)編織線）縫合、固定，以進(jìn)行乳房的塑形。將乳頭乳暈復(fù)合組織瓣適當(dāng)旋轉(zhuǎn)塑形后縫合固定于第2-3肋間水平。如需切除部分腺體，范圍為乳房下部及基底，多以楔形切除或外側(cè)偏多，切除后形成內(nèi)外兩個(gè)腺體瓣及乳頭乳暈復(fù)合組織瓣。如需調(diào)整下皺襞，則于下皺襞皮下深層縫合固定。

1.2.6 切口縫合

所有切口均應(yīng)充分減張。新乳暈切口縫合遵循充分減張和對(duì)稱縫合原則，首先使用4-0可吸收線于12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)皮下間斷縫合，再依次取中點(diǎn)縫合，皮膚縫合使用6-0尼龍線。皮下縫合時(shí)，適當(dāng)遠(yuǎn)離切緣拉攏縫合，縫合后對(duì)合切緣應(yīng)處于皺縮隆起狀態(tài)，表皮以6-0尼龍線縫合，皺縮隆起皮膚大約于1-3個(gè)月逐漸回歸平整。

1.2.7 術(shù)后包扎

B組患者視術(shù)中出血情況于乳房下外側(cè)放置負(fù)壓引流，A組患者常常無須放置引流。術(shù)后傷口以無菌輔料、棉墊覆蓋，并以彈力自粘繃帶適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后一周改穿彈力塑胸衣。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

60例患者中56例切口I期愈合，25例對(duì)術(shù)后乳房外形非常滿意，30例滿意，5例可接受。懸吊乳腺組織，乳頭上移最大距離14cm。術(shù)后3個(gè)月隨訪，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。3例患者乳房形態(tài)欠佳或?qū)︸：圯^為介意，二次手術(shù)修整后6個(gè)月，乳房外形良好。首次矯正滿意度95%。

A組患者中并發(fā)癥僅有1例1側(cè)乳房發(fā)生遲發(fā)性血腫，原因是該側(cè)乳房曾做過手術(shù)，乳房后間隙存在廣泛的瘢痕。A組患者最終的滿意度為100%。其余并發(fā)癥均來自B組：切口延期愈合3例，血清腫2例。

2.2 典型案例

患者女，37歲，因“哺乳后出現(xiàn)雙側(cè)乳房下垂7年”來診，術(shù)前患者站立位雙上肢自然下垂體位，乳房測(cè)量結(jié)果如下：胸乳距左側(cè)26cm，右側(cè)26cm；乳頭間距17cm；乳頭至下皺襞距離，左側(cè)9cm，右側(cè)9cm；經(jīng)乳頭胸圍82cm，經(jīng)乳房下皺襞胸圍66cm；乳暈直徑左側(cè)5cm，右側(cè)5cm。乳房最低點(diǎn)在前胸壁投影點(diǎn)，位于乳房下皺襞水平線下2cm。見圖1a～c。

術(shù)前設(shè)計(jì)：新乳頭位置位于乳房下皺襞在乳房表面投影與鎖骨中點(diǎn)和乳頭連線（乳房中軸線）的交點(diǎn)，胸骨切跡中點(diǎn)至雙側(cè)新乳頭距離均為18cm。將乳房向內(nèi)推，沿中軸線標(biāo)出乳房外側(cè)切口線，再將乳房向外側(cè)推，沿中軸線劃出乳房?jī)?nèi)側(cè)切口線，內(nèi)外側(cè)切口線在乳房原有下皺襞上約4cm處相交，以新乳頭為中心，周長(zhǎng)13cm標(biāo)出類圓形穹頂樣新乳暈切口線，開口兩端與乳房?jī)?nèi)外側(cè)切口線相交。見圖1d～f。

圖1 典型案例

3 討 論

乳房下垂矯正術(shù)的術(shù)式很多，國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用較多的有雙環(huán)形乳暈切口法乳房上提術(shù)、垂直法乳房下垂矯正術(shù)、倒 T 形切除法乳房下垂矯正術(shù)等。

應(yīng)用環(huán)乳暈緣切口乳房成形術(shù)，其基本理念是將皮膚和腺體分為兩個(gè)獨(dú)立部分處理，腺體組織通過乳暈緣切口與被覆皮膚分開。該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是以最短的切口獲得腺體和整個(gè)乳房的重塑，但原乳暈外周皮膚切口（大圈）和新乳暈切口（小圈）在術(shù)中縫合時(shí)會(huì)產(chǎn)生較為明顯的皮膚不平整現(xiàn)象，導(dǎo)致輻射狀“貓耳”畸形，且術(shù)后由于張力原因，易導(dǎo)致乳房外形扁平。尤其是對(duì)于乳頭上提較多的情況下，大量多余的皮膚切除，“大圈”與“小圈”的強(qiáng)行縫合，導(dǎo)致乳暈“貓耳”更為嚴(yán)重。

改良垂直瘢痕法，強(qiáng)調(diào)內(nèi)側(cè)或上方真皮乳腺組織為蒂，轉(zhuǎn)移乳頭乳暈復(fù)合體，不進(jìn)行皮下廣泛的潛行分離。根據(jù)筆者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出該法的幾點(diǎn)體會(huì)：（1）單純?nèi)榉繎业趸蜉p度乳房肥大患者，通常選用保留上蒂或內(nèi)上蒂的分離方法，因胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間穿支是乳房的主要供血血管。張兆祥等[8-9]研究表明，保留內(nèi)上蒂（胸廓內(nèi)動(dòng)脈第二肋間穿支營(yíng)養(yǎng)）是最安全的選擇。（2）塑形效果好，外觀自然。該法對(duì)于乳頭乳暈上移距離較大的情況亦非常適用，有利于形成乳房上極占總體積45%、下極占55%的最佳比例。（3）術(shù)后效果持久。確實(shí)的懸吊，是術(shù)后效果持久的有力保障。筆者用的懸吊措施有術(shù)中腺體與胸肌筋膜的固定；內(nèi)外側(cè)腺體柱于乳房中線固定上推；皮膚罩的收緊懸吊等處理，形成向上的合力。（4）關(guān)于垂直法瘢痕的控制。在行該方法矯正乳房下垂手術(shù)時(shí)，術(shù)前必須跟患者充分溝通乳房手術(shù)的瘢痕問題，并向患者展示既往患者手術(shù)前后對(duì)比照片，說明手術(shù)后的效果及瘢痕問題，應(yīng)強(qiáng)調(diào)最終術(shù)后的瘢痕是可以接受的。當(dāng)然，術(shù)者必須努力減輕術(shù)后的瘢痕，主要措施有：術(shù)前設(shè)計(jì)乳暈周長(zhǎng)應(yīng)保留適中，與新乳暈的周長(zhǎng)相匹配；切口縫合充分減張，將張力分散于深層組織中；真皮縫合應(yīng)距切緣稍遠(yuǎn)，以達(dá)到皮膚輕度隆起、外翻，確保傷口處皮緣的對(duì)合處于無張力狀態(tài)下。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，嚴(yán)格按照我們的技術(shù)方法和術(shù)后減張護(hù)理要求，絕大部分患者可以獲得一個(gè)“完美的瘢痕”，即所謂的“最優(yōu)的纖細(xì)的直線瘢痕”（Fine Line Scar）。而我們遠(yuǎn)期隨訪的案例也證明，該術(shù)式患者最終的瘢痕，可以非常的輕微。

綜上所述，應(yīng)用改良垂直瘢痕法矯正乳房下垂，術(shù)中腺體處理靈活度高，術(shù)后乳房外形挺拔，遠(yuǎn)期效果較好，值得推廣應(yīng)用。