陸南杭，趙 亮，朱 明，張 勇，楊燕文，劉家祺，亓發(fā)芝

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 整形外科，上海，200032；2.鄭州集美美容醫(yī)院，河南 鄭州，450000）

假體隆乳術(shù)是最常見的乳房美容手術(shù)[1]，植入的乳房假體理論上可以終身放置，但實際上絕大多數(shù)患者均會在一段時間后由于各種原因取出乳房假體。在二次手術(shù)中，患者的手術(shù)動機(jī)是決定再次手術(shù)方案的直接因素，而假體放置狀態(tài)、乳房自身形態(tài)等則是決定手術(shù)治療策略的重要參考因素[2]。根據(jù)上述因素，隆乳術(shù)后再次手術(shù)患者的手術(shù)方案根據(jù)對假體以及乳房的不同操作分為單純假體取出、單純假體置換、假體取出+乳房固定、假體置換+乳房固定四大類。本單位對單純假體植入隆乳術(shù)后再次手術(shù)進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2017年1月～2020年6月，共96例在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科接受假體植入隆乳二次手術(shù)的患者，平均年齡（39.3±5.2）歲。要求再次手術(shù)的原因如下：13例為心理因素（例如擔(dān)心乳腺癌發(fā)生、對假體心理上排斥等）、2例為假體破裂、71例為對乳房外形不滿意（包括重度包膜攣縮、假體大小不合適、假體位置不佳、假體乳房脫節(jié)等）。手術(shù)方案中：16例為單純假體取出、31例為假體置換、11例為接受假體取出+乳房懸吊、28例為假體置換+乳房懸吊、10例為假體取出+脂肪移植。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)切口

單純假體取出或假體置換組患者，如首次手術(shù)采用腋窩切口入路且時間不足3月，可考慮采用原腋窩切口；如距假體植入時間超過3月，本組患者均采用乳房下皺襞切口。假體取出+乳房塑形及假體置換+乳房兩組，依照垂直切口乳房小縮小術(shù)原則設(shè)計切口。

1.2.2 單純假體取出

按照設(shè)計切口入路，進(jìn)入假體所在間隙，取出假體。注意檢查假體是否存在破裂滲漏；如需行包膜切除術(shù)，也可沿包膜周圍進(jìn)行分離，將假體連同包膜一并取出。通常先剝離淺層包膜，如果假體放置于腺體下、乳腺組織受假體壓迫有所萎縮，剝離時要保護(hù)好腺體組織、減少燒灼，保證乳頭乳暈血供。剝離深層包膜時，如假體位于腺體下，要注意保護(hù)胸大?。蝗缂袤w放置于胸大肌下方，則注意切勿損傷胸膜、造成氣胸。深層內(nèi)側(cè)的包膜剝離時，要注意保護(hù)肋軟骨膜，如損傷肋軟骨膜，可能導(dǎo)致術(shù)后肋軟骨炎的發(fā)生。

1.2.3 假體置換

按照設(shè)計切口入路取出假體后，根據(jù)腺體覆蓋的情況選擇合適的平面重新剝離假體所在的腔隙。剝離腔隙時應(yīng)該切除全部包膜或部至少分切除增厚包膜，以便重新形成粘連，待剝離完畢后重新放置假體并確定位置良好。術(shù)后包扎輔助塑形。

1.2.4 乳房固定

本組患者乳房固定術(shù)均采用內(nèi)上蒂垂直切口乳房固定術(shù)，簡要手術(shù)方法如下。

術(shù)前設(shè)計：標(biāo)記胸部正中線、乳房下皺襞線及鎖乳線，托起乳房，以乳房下皺襞在鎖乳線的投影作為新的乳頭位置；以其為中心，14cm長的弧線標(biāo)出新乳暈“穹窿頂”樣切口線。在乳房下皺襞正中下方畫一垂線，將乳房向內(nèi)上、外上推移，分別畫出內(nèi)外側(cè)垂線，在鎖乳線與乳房下皺襞上2～5cm定點，經(jīng)此定點用U形曲線連接內(nèi)外側(cè)線。蒂部位于乳房的內(nèi)上，環(huán)繞乳暈周圍1cm，蒂部的寬度位于穹窿頂?shù)?/3和內(nèi)側(cè)線上方的1/3。

手術(shù)操作：局部浸潤腫脹麻醉后，內(nèi)上蒂部去表皮，制備成連接新乳頭乳暈的真皮蒂。沿切開線切開皮膚至皮下脂肪層，適度剝離；倒“V”形切除或切開乳房下級腺體，注意勿損傷乳房橫隔血管蒂，于下皺襞處尋找到假體所在腔隙、取出假體并切除包膜；如行腺體切除，則將切緣兩側(cè)腺體瓣向中線旋轉(zhuǎn)拉攏縫合上提，上移乳房下級；如僅行腺體切開，則將中央的腺體瓣向上推進(jìn)，兩側(cè)腺體瓣相互額縫合；將新乳頭乳暈上推、重新定位、縫合。此時如需要置換假體，則于胸大肌深面剝離腔隙，重新放置假體。用剪刀剪除乳房下級的皮下脂肪，修薄下極皮膚，放置引流后縫合關(guān)閉切口。

1.2.5 脂肪移植

于腹部和/或大腿注射腫脹液后，采用20ml注射器低壓抽吸出脂肪。抽吸出的脂肪靜置后采用紗布過濾，采用鑷子挑出棄去其中的纖維組織，將脂肪分裝入10ml注射器中。分別于皮下及胸大肌下方依照“多點、多隧道”的方法注射脂肪，至乳房塑形滿意為止。吸脂區(qū)適度加壓包扎。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

96例患者對手術(shù)效果均滿意。單純假體取出組及假體置換組患者術(shù)后無一例發(fā)生血清腫，行乳房固定術(shù)的患者共發(fā)生5例血清腫，均通過持續(xù)負(fù)壓引流后均得到治愈，1例行乳房固定術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)垂直切口下方裂開，經(jīng)過換藥，清創(chuàng)縫合后愈合。所有患者均未出現(xiàn)乳頭乳暈壞死、皮膚壞死等早期并發(fā)癥。術(shù)后的隨訪6個月～3年，乳房下級均飽滿，弧線輪廓自然，行乳房固定術(shù)患者乳房上提明顯、未出現(xiàn)下垂復(fù)發(fā)、乳頭乳暈位置不佳、瘢痕形成增生等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.2 典型病例

病例1，女性，36歲，1年前行雙環(huán)法乳房固定+假體植入隆乳術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)假體與乳房輕度脫節(jié)，患者對乳房形態(tài)及雙環(huán)瘢痕不滿意。于我院行垂直切口乳房固定+假體置換術(shù)，術(shù)后隨訪1年，乳房形態(tài)良好，患者滿意（圖1）。

圖1 圖1a：雙環(huán)法乳房固定+假體植入術(shù)后，乳房下垂矯正不足，假體乳房輕度脫節(jié)，乳暈周圍瘢痕增生明顯。圖1b：術(shù)前設(shè)計，采用垂直瘢痕乳房固定+假體置換術(shù)。圖1c：術(shù)后1 年隨訪，乳房形態(tài)良好，上提明顯，瘢痕較輕。

病例2，女性，28歲，2年前行假體植入隆乳術(shù)，術(shù)后發(fā)生包膜攣縮。于我院行假體及包膜切除+假體置換術(shù)，術(shù)后隨訪半年，乳房形態(tài)良好，患者滿意（圖2）。

圖2 圖2a：假體植入隆乳術(shù)后包膜攣縮。圖2b：術(shù)中取出假體及包膜。圖2c：術(shù)后半年隨訪，乳房形態(tài)良好

3 討 論

對于假體植入隆乳術(shù)后的二次手術(shù)，患者自身的意愿決定了二次手術(shù)的基本目的。部分患者在接受初次隆乳術(shù)后，盡管手術(shù)成功、隆乳效果良好，但由于排斥假體、擔(dān)心乳腺癌風(fēng)險等心理因素，要求取出假體[3]。此類患者適合選擇單純?nèi)〕黾袤w術(shù)。但取出假體后乳房的形態(tài)與放置假體前并不會完全一樣。醫(yī)師應(yīng)明確告知患者假體取出后乳房外形可能出現(xiàn)的改變。假體植入后乳房自身形態(tài)的改變主要由兩個方面決定：一是乳房假體起到的擴(kuò)張器作用，會使得乳房皮膚得到延伸，腺體及胸大肌受到壓迫出現(xiàn)一定程度的萎縮，從而影響乳房外形；二是乳房自身隨著年齡衰老，在重力作用下會出現(xiàn)乳房下垂的現(xiàn)象，特別是對于本身乳房具有一定體積且放置假體時間相對較長的患者，這一改變尤為明顯[4-5]。如患者知曉上述改變后，考慮在取出假體的同時對乳房外形進(jìn)行調(diào)整，可以行乳房固定術(shù)或采用脂肪移植術(shù)。

圖3 本文采用的假體植入二次手術(shù)修復(fù)策略示意圖

對初次假體植入后乳房形態(tài)不滿意、要求二次手術(shù)者，其目的在于改善乳房形態(tài)。臨床醫(yī)師應(yīng)分析乳房外形不佳的客觀原因，從而制定調(diào)整方案。初次假體植入隆乳術(shù)后乳房外形不佳的原因有二：一是術(shù)者放置假體時的技術(shù)性問題，例如假體放置層次不當(dāng)、假體囊腔剝離不足或過多、假體型號不當(dāng)、暴力操作導(dǎo)致假體破裂等；二是患者情況與選擇術(shù)式適應(yīng)證不匹配，如乳房下垂者單純于胸大肌后放置乳房假體，造成假體無法下垂而乳房下垂的假體乳房脫節(jié)現(xiàn)象，臨床較為常見[6-8]。對于假體放置技術(shù)問題者，予以更換合適的假體、調(diào)整囊腔位置等，手術(shù)效果較好。術(shù)中注意須處理包膜囊。另外，二次手術(shù)一般選擇乳暈或乳房下皺襞切口，如行腋窩切口則需要在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行操作[9]。對于乳房下垂直接放置假體導(dǎo)致假體乳房脫節(jié)者，則可以采用以下三種手術(shù)方式進(jìn)行矯正[2,10]：一是對于輕微脫節(jié)的患者，將假體從胸大肌后改為乳腺后間隙，適度增大假體的體積，從而改善乳房皮膚與腺體的比例；二是去除假體，切除包膜后行乳房固定，視情況更換假體；三是取出假體，切除包膜后行自體脂肪顆粒移植術(shù)。本研究中乳房下垂的患者均采用了第二種方法進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)效果滿意。

假體植入術(shù)后二次手術(shù)中須妥善處理包膜的問題。對于放置時間超過3個月的乳房假體，單純行假體取出而不對包膜進(jìn)行操作，術(shù)后容易出現(xiàn)血清腫等并發(fā)癥。筆者所在機(jī)構(gòu)還曾遇到過單純?nèi)〕黾袤w后，胞膜囊內(nèi)積液、MRI誤判為假體未取出的案例。假體周圍包膜的處理與包膜的厚度密切相關(guān)。包膜較薄采用“井”字行切開或穹窿部包膜部分切除即可達(dá)到滿意效果。包膜較厚者，無論是采用上述哪一種處理方式，包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于包膜完全切除術(shù)[11-12]。因此，對于較厚的包膜，建議盡可能行包膜完整切除術(shù)，一方面可以減少包膜攣縮的發(fā)生率，另一方面有助于形成新鮮創(chuàng)面造成粘連，從而降低術(shù)后血清腫的風(fēng)險。值得注意的是，既往在行包膜切除術(shù)時，臨床上往往強(qiáng)調(diào)注意不要損傷乳腺、胸大肌及胸膜。而實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)如損傷肋軟骨膜術(shù)后可能導(dǎo)致肋軟骨炎，因此肋軟骨膜亦應(yīng)予以保護(hù)。如術(shù)后肋軟骨處出現(xiàn)壓痛，則考慮為肋軟骨炎。對于長期疼痛不緩解者，可能肋軟骨壞死，必要時要行清創(chuàng)術(shù)[13]。

脂肪移植是改善乳房形態(tài)的重要方法，對于想要保持一定體積的乳房又不愿意再次放置假體的患者而言是良好的手術(shù)修復(fù)方法。而對于包膜攣縮的患者，更換小一號的假體同時行脂肪移植，是在維持乳房體積的同時減少包膜攣縮復(fù)發(fā)率的良好方法[14]。移植的脂肪主要取自腹部和大腿。目前認(rèn)為不同供區(qū)的脂肪移植于乳房存活率并無明顯差異。脂肪移植仍需要遵循多點、多隧道、多層次注射的基本原則，以減少術(shù)后鈣化、囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜述上所述，假體隆乳術(shù)后二次修復(fù)手術(shù)較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師需仔細(xì)分析患者手術(shù)目的及乳房形態(tài)不良產(chǎn)生的原因，評估乳房外形及容量兩方面的問題，從而針對性地選取手術(shù)方案，方可取得令人滿意的修復(fù)效果。