周 劼，付曉慧，陳 媛

（北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100000）

顳部的凹陷對于面部輪廓的體現(xiàn)存在較大的影響，目前所流行的臉型均是上面部寬而下面部窄，對額顳部與顴弓和面頰之間的過渡要求自然而平順。所以顳部形態(tài)對于面部外輪廓的表達顯得尤為重要。嚴(yán)重的顳部凹陷會使面部呈現(xiàn)菱形，并影響人的精神與情緒的表現(xiàn)，呈現(xiàn)出疲倦、消瘦的狀態(tài)。目前臨床中改善顳部凹陷應(yīng)用較多且安全而有效的方式為透明質(zhì)酸填充[1-5]。隨著治療數(shù)量的增加，注射填充顳部的技術(shù)也在不斷完善提升，但也存在因為解剖結(jié)構(gòu)的不熟悉以及產(chǎn)品的不當(dāng)選擇等原因帶來諸如失明、腦栓塞、肺栓塞等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的報道[6-7]，讓我們在臨床工作中變得較為謹(jǐn)慎。所以全面而熟練地掌握解剖是提高注射技術(shù)的前提，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率。連續(xù)納入2020年10月～2021年6月，在北京美萊醫(yī)療美容醫(yī)院采用透明質(zhì)酸填充改善顳部凹陷的56例患者為樣本，將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共56例求美者，男性5例，女性51例，年齡20～45歲，平均年齡為32.2歲，所有求美者顳部均使用透明質(zhì)酸進行注射填充。根據(jù)顳部凹陷嚴(yán)重程度的不同，24例采用銳針注射，32例采用銳針與鈍針相結(jié)合的方式。銳針填充層次為骨膜淺層，鈍針填充層次為顳淺筋膜與顳深筋膜之間的疏松組織層。所用透明質(zhì)酸產(chǎn)品為CFDA批準(zhǔn)使用的產(chǎn)品。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

治療前常規(guī)在同樣光源下行正位、45°位、側(cè)位拍照并存檔。由于多數(shù)人兩側(cè)顳部凹陷的程度并不對稱，所以在注射前需對求美者兩側(cè)顳部凹陷程度進行充分的評估，預(yù)估每側(cè)顳部填充所需劑量。視診時主要注意皮下可視的血管走行方向，觸診時主要探查動脈搏動及其走向，并標(biāo)記上述血管位置，以便于注射時避開。

1.3 術(shù)區(qū)消毒與麻醉的選擇

術(shù)區(qū)皮膚采用75%酒精或1.45%醋酸氯己定進行消毒。使用鈍針填充時建議用2%利多卡因于進針點處局部麻醉以減輕穿刺皮膚時的疼痛。在行銳針注射時，也可在擬填充進針點處于骨膜淺層少量麻醉減輕注射中的不適感。

1.4 注射方法

1.4.1 銳針注射

根據(jù)顳下隔膜的體表投影，大致為眉尾與耳輪角的連線，將顳部分為顳上區(qū)與顳下區(qū)。顳上區(qū)采用銳針注射填充，其層次為骨膜的淺層，銳針進針點分為A、B兩個點，A點位于眉骨的骨性突起點與額顳分界線外上方所觸及的骨性凹陷點。B點位于額顳分界線、眉上1cm，再向外1.5cm處。A點可提升、外展眉尾，過渡額顳部的形態(tài)；B點可銜接額顳部與顴部、眶周的形態(tài)。注射前不排空針頭的空氣，或可將針頭充盈2%利多卡因，于A點緩慢垂直進針至輕觸骨膜表面，此時針尖保持固定，避免位置移動，回抽未見血后，勻速緩慢推注透明質(zhì)酸，填充達滿意效果后，更換針頭，于B點進行上述操作的注射。對于顳部凹陷較淺且面積較小的求美者，僅用銳針于顳上區(qū)填充即可改善。對于顳部凹陷較深且面積較大者，需結(jié)合鈍針于顳下區(qū)進行注射以改善并過渡整體形態(tài)。(圖1)

圖1 注射示意圖A 點：眉骨的骨性突起點與額顳分界線外上方所觸及的骨性凹陷點。B 點：額顳分界線、眉上1cm，再向外1.5cm處

1.4.2 鈍針注射

鈍針注射層次為顳淺筋膜深面的疏松組織層，又稱為顳淺間隙，進針點選擇為顴弓上方與發(fā)際線前緣交界處，2%利多卡因先于進針點進行局部麻醉，先用23G銳針穿破皮膚，將25G鈍針充盈2%利多卡因或排空針頭空氣，于進針點進入，此時用左手拇指與示指捏起顳部皮膚，使鈍針可以順利進入疏松組織層，在此區(qū)域內(nèi)行“扇形”緩慢均勻注射，動作輕柔勿暴力，將顳下區(qū)與顳上區(qū)及顴弓過渡平順即可。

1.5 術(shù)后處理

注射后尤其是顳下區(qū)如遇局部不平可輕柔按摩至形態(tài)均勻。術(shù)畢，針眼涂抹紅霉素軟膏并冰敷20～30min以減輕局部腫脹不適。

2 結(jié)果

手術(shù)后同樣于同樣光源下行正位、45°位、側(cè)位拍照，單側(cè)顳部填充量為1～3ml，術(shù)后即刻顳部形態(tài)改善明顯。銳針注射部位，多數(shù)求美者反饋咬合時存在不同程度的酸脹感，在3～5d逐漸消失。鈍針注射部位雖有些許不平整，但按壓塑型后可平整。術(shù)后隨訪3～6個月，顳部形態(tài)自然、平順。求美者對顳部術(shù)后形態(tài)滿意，未出現(xiàn)感染、紅腫、形態(tài)凹凸不平等不良反應(yīng)。（圖2、3）

圖2，女，23 歲，雙側(cè)顳上區(qū)骨膜淺層填充透明質(zhì)酸1ml/側(cè)；2a.術(shù)前照，2b.術(shù)后照

圖3，女，26 歲，雙側(cè)顳上區(qū)骨膜淺層填充透明質(zhì)酸1ml/側(cè)，顳下區(qū)疏松組織層填充透明質(zhì)酸1ml/側(cè)。3a.術(shù)前照,3b.術(shù)后照

3 討論

顳部填充在當(dāng)前算較為常見的美容手術(shù)。透明質(zhì)酸填充是應(yīng)用較多的填充方式。各種填充方式的目標(biāo)都不應(yīng)局限于僅填充凹陷部位，更為主要的目標(biāo)是在于額顳部以及顴弓形態(tài)的過渡。

顳部凹陷形成的原因是多方面因素導(dǎo)致的，先天性因素包括顱骨本身的凹陷，皮下及深層脂肪過少，顳肌本身的發(fā)育不良等。后天性因素多由衰老所致，衰老使得脂肪組織變少、顳肌變薄以及骨質(zhì)吸收變形，使得顳部進一步呈現(xiàn)凹陷的狀態(tài)。有研究采用三維CT測量分析了有顳部凹陷并要求填充的求美者的顱面三維結(jié)構(gòu)，研究表明要求顳部填充的求美者的顳部與額部均有不同程度的狹窄，且軟組織的厚度不足是顳部凹陷的主要因素[8]。所以對顳部厚度不足的軟組織進行容量填充，可對顳部凹陷進行有效的改善，使面部輪廓更加柔順、流暢。

3.1 注射相關(guān)解剖層次

顳部軟組織由淺及深可分為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜[9-11]。各層次范圍并不相同，并非每個層次都完整覆蓋顳部。

垂直于顳部的各層次，有兩條韌帶結(jié)構(gòu)分割部分層次，第一條韌帶結(jié)構(gòu)稱為上顳隔（Superior temporal septum），沿上顳線起源于骨膜。第二條韌帶結(jié)構(gòu)稱為下顳隔（Inferior temporal septum），由顳淺筋膜和顳深筋膜淺層在垂直方向向上融合形成，大致方向為眉尾到耳輪角的連線[12-13]，下顳隔將顳部分為顳上區(qū)和顳下區(qū)。

3.1.1 皮膚及皮下組織

顳部皮膚與皮下組織緊密相連，前哨靜脈走行于眶外側(cè)的皮下組織，部分患者于仰臥為可在肉眼觀察到其走行，在此情況下注射時可避開前哨靜脈走行的區(qū)域。

3.1.2 顳淺筋膜

顳淺筋膜是SMAS在顳部的延續(xù)，與皮膚、皮下脂肪緊密相連。顳淺動、靜脈于顴弓上方走行在顳淺筋膜的淺層，且均可發(fā)出分支[10]。顳淺動靜脈于額支再發(fā)出的細(xì)小分支常走行于臨床工作中所關(guān)注的凹陷區(qū)的范圍內(nèi)。

3.1.3 疏松組織層

疏松組織層是位于顳淺筋膜深面的一層網(wǎng)狀結(jié)締組織，將顳淺與顳深筋膜分隔開。下顳隔將疏松組織分為兩個筋膜室，下顳隔上方為顳上筋膜室（Upper temporal compartment），上界為顳隔，前界為上下顳隔的融合，顳上筋膜室內(nèi)無重要的神經(jīng)血管穿行[14-15]。下顳隔下方為顳下筋膜室（Lower temporal compartment），下界為顴弓下緣，前界于眶外側(cè)增厚區(qū)的上、下方均有間隙。顳下筋膜室中，有前哨靜脈和顳中動靜脈的穿支走行其中[15-17]。面神經(jīng)的額支也極有可能緊貼顳淺筋膜在此層走行。更深層次中還可能存在顳中靜脈粗大的主干走行[18]。（圖4）

圖4

3.1.4 顳深筋膜

顳深筋膜淺層的上界為顳上筋膜室的下部，下界為顳下筋膜室底面。顳淺脂肪墊位于顳深筋膜淺層、深層之間，大致呈貝殼形[11]，其間有顳中動、靜脈穿行，顳淺靜脈主干于顴弓附近發(fā)出顳中靜脈，在顳部凹陷區(qū)內(nèi)成角或弧形向前上方走行于顳淺脂肪墊中[18]。此外，顳淺脂肪墊中還可能有前哨靜脈、顳深動脈和顳中動脈的筋膜支穿行其中[10，17]。顳深脂肪墊位于顳深筋膜的深層，覆蓋顳肌下部分的表面[11]。

3.1.5 顳肌與骨膜

顳肌呈扇形位于顳深筋膜的深面，肌纖維向前下方匯聚，故顳肌最厚的部分在其前下方，顳肌深面即是顱骨骨膜。

綜上所述，若以顳下隔為界，將顳部分為顳上區(qū)于顳下區(qū)，顳上區(qū)總體組織較薄，分別為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜、顳肌和骨膜共7層，僅于靠近顳下隔處存在10層組織。顳下區(qū)多數(shù)均存在皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜這10層組織[19]。顳上筋膜室基本無重要神經(jīng)血管走行，且大部分區(qū)域無顳部脂肪墊的存在，因此顳下筋膜室的層次較顳上筋膜室厚，解剖也更為復(fù)雜。

3.2 注射層次的選擇

在臨床工作中，注射層次的選擇在于安全、有效且方便術(shù)者的操作。所以建議選擇骨膜淺層以及疏松組織層這兩個層次進行注射。骨膜淺層容易定位，適合銳針注射，雖然在針尖穿行過程中極易損傷血管，但是在顳上區(qū)少有重要神經(jīng)血管走行，可選擇銳針在骨膜淺層定點注射。疏松組織層也可作為一個相對安全的填充層次[20]，由于顳下區(qū)穿行的分支血管較多，且此區(qū)域比顳上區(qū)厚，銳針難以抵達骨膜淺層且在進針中損傷血管的概率較高，所以在顳下區(qū)可用鈍針在疏松組織層進行填充。

3.3 注射針頭的選擇及使用

3.3.1 顳上區(qū)-銳針

顳上區(qū)組織較薄且?guī)缀鯖]有重要神經(jīng)血管穿行，在這個區(qū)域我們建議使用銳針注射，考慮到回抽的有效性，使用27G銳針。銳針進針點分為A、B兩個點，A點位于眉骨的骨性突起點與額顳分界線外上方所觸及的骨性凹陷點。B點位于額顳分界線、眉上1cm，再向外1.5cm處。注射時針尖垂直骨膜表面緩慢入針，在入針過程中，穿破血管的概率是存在的，必須在針尖抵達骨膜淺層后再進行回抽。在回抽過程中，建議空針或在針頭內(nèi)充盈利多卡因后進行回抽。在某些透明質(zhì)酸具有較大黏性的前提下，回抽的負(fù)壓難以吸出針頭內(nèi)的透明質(zhì)酸，導(dǎo)致出現(xiàn)無效回抽的情況，所以針頭內(nèi)不能有透明質(zhì)酸。在注射過程中也必須保持針尖位置固定，緩慢勻速定點適量注射，回抽時未見回血，僅表明此時針尖未在血管內(nèi)。若存在針頭穿過血管，假如邊退針邊注射或者定點注射時壓力過大，均可能導(dǎo)致透明質(zhì)酸進入血管內(nèi)。

3.3.2 顳下區(qū)-鈍針

對于顳部凹陷較深且凹陷面積較大的求美者，單純用銳針注射于顳上區(qū)難以改善顳部凹陷。而顳下區(qū)走行的較多的重要血管分支，在厚度上較顳上區(qū)厚，多數(shù)情況下銳針難以在顳下區(qū)抵達骨膜淺層，在進針過程中損傷重要血管的概率較高，總體來說使用鈍針注射相對安全，但安全的前提是動作輕柔、緩慢。建議用25G鈍針在疏松組織層進行填充。相較銳針而言，鈍針注射層次較淺，若局部注射量過多，可使局部出現(xiàn)軟性鼓包，顯得填充部位不自然，所以要緩慢、均勻填充，將顳下區(qū)與顳上區(qū)及顴弓形態(tài)過渡平順即可。

綜上所述，在顳部行透明質(zhì)酸填充的治療中，應(yīng)從解剖角度出發(fā)，在顳部選擇分區(qū)域注射，采用銳針與鈍針相結(jié)合的方式，在熟悉解剖結(jié)構(gòu)并嚴(yán)格按操作步驟的前提下，避開重要神經(jīng)血管走行的危險區(qū)域，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。對顳部形態(tài)有良好的改善，求美者滿意度較高，值得推廣。但同時也應(yīng)遵循“寧少勿多”的準(zhǔn)則，避免過度填充引起的形態(tài)欠自然或注射部位的不適。