吳 軍， 崔云靜， 郭飛波， 楊艷華

(湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 湖北 天門(mén) 431700)

體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)術(shù)后自然流產(chǎn)是指在非人為目的、自然狀態(tài)下所發(fā)生的流產(chǎn)[1]。IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)的原因除胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性外，最主要的原因在于胚胎染色體出現(xiàn)異常，且一般是遺傳因素導(dǎo)致[2]。術(shù)后自然流產(chǎn)給患者和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的心理和精神負(fù)擔(dān)，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。目前產(chǎn)前診斷和篩查等均無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，染色體檢查可能能作為術(shù)前篩查的輔助指標(biāo)[3]。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)值影響IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)的可能機(jī)制是通過(guò)降低IVF/ICSI-ET治療中的獲卵數(shù)、卵子率，從而負(fù)面調(diào)控妊娠結(jié)局，也有研究表明高BMI值患者體內(nèi)糖代謝發(fā)生異常，從而對(duì)染色體核型造成影響，進(jìn)而造成患者IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)[4]。胚胎染色體核型異常及BMI值均能增加IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，然而目前關(guān)于BMI與IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)胚胎染色體核型異常關(guān)系的研究仍較少。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者胚胎染色體核型異常的情況，并探討B(tài)MI與IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)胚胎染色體核型異常的關(guān)系。以期為降低IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及胚胎移植失敗率提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年1月至2020年7月期間于天門(mén)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的280例IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者，其中96例胚胎染色體核型正?；颊?正常核型組)，不孕年限平均(5.24±1.57)年；184例胚胎染色體核型異常患者(異常核型組)，不孕年限平均(4.98±1.86)年。不孕的主要因素是男方精子少或弱、女方輸卵管阻塞，均經(jīng)男方精液檢查及子宮輸卵管造影。兩組不孕年限等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。查閱門(mén)診病歷，收集了解患者一般資料，包括年齡、BMI值、不孕年限、不孕原因、不孕類(lèi)型、助孕方式、促性腺激素(gonadotropins，Gn)用量、Gn使用天數(shù)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、獲卵數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)目、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目等。其中BMI值<21.4 kg/m2或>24.2 kg/m2患者98例，BMI值21.4 kg/m2～24.2 kg/m2患者182例；流產(chǎn)年齡≥36歲患者116例，流產(chǎn)年齡<36歲患者164例；流產(chǎn)次數(shù)>2次患者84例，流產(chǎn)次數(shù)≤2次患者196例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是B超提示胚胎停止發(fā)育(不能見(jiàn)到胎芽、無(wú)心管搏動(dòng))；②病歷資料齊全者；③孕期未接觸有害物質(zhì)及未有感染史者；④基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常、月經(jīng)規(guī)律者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女方出現(xiàn)卵巢衰竭或?yàn)槎嗄衣殉簿C合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤者；②伴有惡性腫瘤及血液疾病者；③伴高血壓、先天性心臟病等心血管疾病者；④伴有糖尿病等內(nèi)分泌疾病或嚴(yán)重婦科疾病者。本研究中所有患者均由兩名及以上主治醫(yī)師明確診斷，本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，并自愿參加。

1.2方 法

1.2.1樣本采集及培養(yǎng):無(wú)菌條件下清宮，于手術(shù)過(guò)程中采集胚胎組織，解剖鏡下對(duì)絨毛進(jìn)行分離，分離后置于生理鹽水中漂洗，除去凝血塊。加入1.5～2.0mL 1.5% EDTA-胰酶(批號(hào)：SH30042.01，購(gòu)自上海研謹(jǐn)生物科技有限公司)，于37℃、5%CO2溫箱中消化15min。消化后接種于GIBICO培養(yǎng)基(批號(hào)：C12571，購(gòu)自廣州市穗禾生物科技有限公司)中繼續(xù)培養(yǎng)5～7d，觀察到梭形細(xì)胞克隆后換液，繼續(xù)培養(yǎng)2～3d。

1.2.2細(xì)胞收獲及染色體制備:將細(xì)胞混勻后按1×106細(xì)胞密度接種于蓋玻片上原代培養(yǎng)，7～9d后記錄細(xì)胞生長(zhǎng)狀況。細(xì)胞鋪滿(mǎn)80%后加入1滴濃度50μg/mL的秋水仙素，培養(yǎng)2h后提取細(xì)胞，G顯帶制片后進(jìn)行染色體觀察。核型分析每例計(jì)數(shù)30個(gè)分裂相，分析3個(gè)核型，出現(xiàn)嵌合體時(shí)計(jì)數(shù)加倍，使用染色體分析系統(tǒng)拍照保存。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較:兩組不孕年限、不孕原因、不孕類(lèi)型、助孕方式、Gn用量、Gn使用天數(shù)、基礎(chǔ)FSH、獲卵數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)目、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者胚胎染色體核型的情況分析:IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者正常核型組的比例為34.29%，異常核型組的比例為65.71%，其中異常核型組中以非整倍體為主(占41.07%)，異常核型組中染色體結(jié)構(gòu)異常主要以不平衡易位為主(占4.29%)。見(jiàn)表2。

表2 280例IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者胚胎染色體核型的情況分析n(%)

2.3患者BMI與IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)胚胎染色體核型異常的關(guān)系:BMI值<21.4kg/m2或>24.2kg/m2IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者的異常核型比例顯著高于BMI值21.4 kg/m2～24.2 kg/m2的患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 BMI與IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)胚胎染色體核型異常的關(guān)系n(%)

2.4患者流產(chǎn)年齡與IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)胚胎染色體核型異常的關(guān)系:流產(chǎn)年齡≥36歲IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者的異常核型比例顯著高于流產(chǎn)年齡<36歲的患者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者流產(chǎn)年齡與IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)胚胎染色體核型異常的關(guān)系n(%)

2.5患者流產(chǎn)次數(shù)與IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)胚胎染色體核型異常的關(guān)系:流產(chǎn)次數(shù)>2次IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者的異常核型比例顯著高于流產(chǎn)次數(shù)≤2次的患者(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 患者流產(chǎn)次數(shù)與IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)胚胎染色體核型異常的關(guān)系n(%)

2.6影響IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者胚胎染色體核型異常的多因素Logistic回歸分析:將IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者是否出現(xiàn)胚胎染色體核型異常作為因變量，以BMI、流產(chǎn)年齡、流產(chǎn)次數(shù)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BMI是影響IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者出現(xiàn)胚胎染色體核型異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 影響IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者胚胎染色體核型異常的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨目前胚胎移植技術(shù)發(fā)展及輔助生殖技術(shù)成熟，不孕患者妊娠率大幅提高，但仍有許多IVF/ICSI-ET術(shù)后患者發(fā)生自然流產(chǎn)及胚胎移植反復(fù)失敗，其主要原因是由于胚胎染色體發(fā)生異常所致[5]。據(jù)調(diào)查顯示，IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)與接觸有毒有害物質(zhì)、患者年齡、產(chǎn)次等存在一定的聯(lián)系，且嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)[6,7]。因此，需高度重視臨床IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)，建議患者可及時(shí)進(jìn)行染色體核型分析，有利于降低術(shù)后自然流產(chǎn)再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

BMI影響患者IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)的可能機(jī)制是，通過(guò)瘦素水平影響下丘腦-垂體-性腺軸的功能，造成促性腺激素分泌不足，進(jìn)一步造成卵巢激素分泌量降低，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜調(diào)節(jié)作用發(fā)生異常，增加患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。許定飛等[10]研究表明BMI升高，IVF/ICSI-ET患者晚期流產(chǎn)率也隨之逐漸升高。本研究結(jié)果顯示，IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者正常核型組的比例為34.29%，異常核型組的比例為65.71%，其中異常核型組中以非整倍體為主(占41.07%)，異常核型組中染色體結(jié)構(gòu)異常主要以不平衡易位為主(占4.29%)。提示IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者染色體核型異常發(fā)生率顯著高于正常核型發(fā)生率，胚胎染色體核型異常是IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)的主要原因，且非整倍體核型異常占首位。進(jìn)一步提示術(shù)后自然流產(chǎn)患者卵母細(xì)胞內(nèi)紡錘體聚合檢驗(yàn)點(diǎn)蛋白表達(dá)量下降，進(jìn)而造成細(xì)胞內(nèi)減數(shù)分裂發(fā)生異常[11]。BMI值<21.4 kg/m2或>24.2 kg/m2IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者的異常核型比例顯著高于BMI值21.4 kg/m2～24.2 kg/m2的患者。提示孕婦BMI值是引起胚胎染色體異常的高危因素之一，BMI值過(guò)高的孕婦體內(nèi)染色體核型異常發(fā)生率增加，進(jìn)一步促進(jìn)自然流產(chǎn)的發(fā)生。分析BMI值過(guò)高的患者其體內(nèi)血糖、胰島素水平等發(fā)生異常，進(jìn)而導(dǎo)致糖代謝異常，而研究表明，糖代謝異常與染色體核型有密切聯(lián)系[12]。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)年齡≥36歲、流產(chǎn)次數(shù)>2次IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者的異常核型比例顯著高于流產(chǎn)年齡<36歲、流產(chǎn)次數(shù)≤2次的患者。提示女性高齡及自然流產(chǎn)次數(shù)也是影響胚胎染色體異常的因素，臨床應(yīng)針對(duì)高齡孕婦及習(xí)慣性自然流產(chǎn)孕婦提出合理有效的解決措施。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，BMI是影響IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)患者出現(xiàn)胚胎染色體核型異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示女性高齡及自然流產(chǎn)次數(shù)雖然對(duì)胚胎染色體核型異常有一定的影響，但BMI與染色體核型異常聯(lián)系最為密切，臨床中應(yīng)密切關(guān)注孕婦BMI值，對(duì)于BMI值過(guò)高的孕婦應(yīng)采取積極有效的措施，可考慮通過(guò)控制其體內(nèi)胰島素及血糖等水平，降低BMI值，進(jìn)而降低自然流產(chǎn)發(fā)生率，改善孕婦的妊娠結(jié)局，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

綜上所述，胚胎染色體核型異常是IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)的主要原因，BMI值過(guò)高是引起胚胎染色體核型異常的高危因素。為了明確IVF/ICSI-ET術(shù)后自然流產(chǎn)的原因及避免再次發(fā)生妊娠失敗及術(shù)后自然流產(chǎn)，需對(duì)孕前患者及時(shí)進(jìn)行染色體核型分析，同時(shí)配合患者自身情況采取合理有效的措施，控制患者BMI值。但本研究受地域、實(shí)驗(yàn)條件、樣本量等因素影響，需進(jìn)一步深入研究。