肖成賢，栗永生，張愛迪，董濱

腦出血的致死率和致殘率較高[1,2]。高血壓是導致腦出血和血腫擴大的最常見原因[3-5]。研究顯示患者血壓增高與血腫擴大之間呈現(xiàn)明顯正相關(guān)[6]。在腦出血急性期給予及時降壓治療，有助于降低血腫擴大的發(fā)生率，明顯改善患者的預后[7]。2014年我國發(fā)布的腦出血診治指南中推薦患者收縮壓＞180 mmHg時，可靜脈給藥控制血壓，以收縮壓160 mmHg、舒張壓90 mmHg為血壓控制參考目標值，并認為發(fā)病早期的積極降壓（即收縮壓＜140 mmHg以下）較為安全。但積極降壓對患者預后的改善效果，尚存在爭議[8]。有學者認為血壓降幅過大存在腦供血不足的危險[9]。本研究即觀察超急性期強化降壓對基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年11月青島市立醫(yī)院西院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者70例。納入標準：臨床表現(xiàn)及頭部CT檢查結(jié)果確診為急性基底節(jié)區(qū)腦出血；入院時距離發(fā)?。? h；年齡＞18周歲，性別不限；出血量＜30 mL，出血可進入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；入院時存在明顯神經(jīng)功能障礙，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分＞5分；患者發(fā)病入院后1 h內(nèi)出現(xiàn)收縮壓＞180 mmHg超過2次且2次血壓測量時間間隔至少達到2 min；患者家屬簽署治療的知情同意書，依據(jù)醫(yī)院給出的方案完成治療；數(shù)據(jù)完整。排除標準：腦部創(chuàng)傷導致的血腫；具有積極降壓的禁忌癥；腦結(jié)構(gòu)異常；入院前30 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中；有出血傾向，如長期服用抗血小板藥物或血小板計數(shù)＜50×109/L；伴有對患者預后產(chǎn)生重大影響的疾病，如癌癥晚期或嚴重肺部感染等。

入組患者隨機分為對照組和強化組，各35例。強化組中男21例，女14例；平均年齡（66.28±5.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）平均（25.18±2.92）kg/m2；本次發(fā)病后至入院時間（2.40±0.53）h；入院后測量收縮壓（177.92±11.28）mmHg，舒張壓（117.53±8.61）mmHg；合并糖尿病8例，合并血脂異常12例。對照組中男18例，女17例；平均年齡（64.91±7.15）歲；BMI平均（26.38±2.87）kg/m2；本次發(fā)病后至入院時間（2.59±0.42）h；入院后測量收縮壓（179.69±12.44）mmHg，舒張壓（115.55±9.46）mmHg；合并糖尿病11例，合并血脂異常13例。2組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)青島市立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均給予腦出血常規(guī)基礎(chǔ)治療：絕對臥床，降低顱內(nèi)壓，吸氧，糾正水電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測生命體征等。每10分鐘測量1次血壓，依據(jù)血壓變化調(diào)整治療方案。①對照組給予普通降壓的策略：收縮壓＞180 mmHg時，使用硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020289，1 mL∶5 mg）10 mg溶于250 mL生理鹽水（山東威高藥業(yè)有限公司，國藥準字H20043630，250 mL∶2.25 g）靜脈滴注，依據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物滴入速度。血壓控制目標為用藥后1 h內(nèi)將收縮壓控制在160～180 mmHg，當收縮壓＜160 mmHg時停藥。②強化組給予強化降壓策略：入院后即給予硝酸甘油靜脈滴注，用量同對照組。血壓控制目標值為用藥后1 h內(nèi)將收縮壓控制在130～140 mmHg。藥物滴入速度起始為5μg/min；若血壓控制效果不明顯，每5分鐘可提升20μg/min；如果藥物滴入速到達到200μg/min仍未達到目標血壓值，則聯(lián)用烏拉地爾（廣州萬正藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010806，5 mL∶25 mg）50 mg加入250 mL生理鹽水靜脈滴注；收縮壓＜130 mmHg時停藥。

2組患者達成各自目標血壓后維持24 h，之后改口服藥物控制血壓，收縮壓控制標準為略高于發(fā)病之前的收縮壓。

1.2.2 觀察指標 ①血腫變化情況。于治療前及治療后24 h行CT檢測計算血腫體積[10]及治療24 h內(nèi)發(fā)生血腫擴大的比例；血腫擴大的判定標準為血腫的絕對體積增加1/3或12.5 mL[11]。②神經(jīng)功能評估。于治療前，治療后24 h及14 d采用GCS評分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評估患者意識情況和神經(jīng)功能。③日常生活活動能力評估。于治療前，治療后14 d采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評估患者日常生活活動能力。④死亡。記錄2組入院30 d內(nèi)的死亡情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血腫變化情況比較

治療前，2組的血腫體積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后24 h，2組血腫體積都呈上升趨勢，但強化組的血腫體積小于對照組（P＜0.05）；強化組治療24 h內(nèi)發(fā)生血腫擴大患者的比例低于對照組（P＜0.05）；見表1。

表1 2組血腫變化情況比較

2.2 2組神經(jīng)功能情況比較

治療前，2組GCS評分、NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療后24 h，2組GCS評分、NIHSS評分差異仍無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后14 d，強化組的GCS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 2組神經(jīng)功能變化情況比較（分,±s）

表2 2組神經(jīng)功能變化情況比較（分,±s）

組別對照組強化組t值P值例數(shù)28 31 GCS治療前11.07±0.90 10.95±0.81 0.391 0.697治療后24 h 11.32±0.62 11.27±0.53 2.753 0.558治療后14 d 12.83±1.52 14.05±1.81－2.562 0.013組別對照組強化組t值P值NIHSS治療前20.78±4.87 19.01±5.01－0.144 0.886治療后24 h 20.97±3.51 19.38±2.72 2.118 0.325治療后14 d 12.32±1.97 9.42±1.89 4.117 0.021

2.3 2組日常生活活動能力情況比較

治療前，2組BI評分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后14 d，強化組的BI評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組日常生活活動能力比較（分,±s）

表3 2組日常生活活動能力比較（分,±s）

組別對照組強化組t值P值例數(shù)28 31 BI治療前18.32±3.78 19.72±4.03－1.499 0.139治療后14d 33.35±4.47 39.98±5.11－2.292 0.017

2.4 2組入院30 d內(nèi)死亡情況比較

入院30 d內(nèi)，對照組死亡7例（20.00%），強化組死亡率為4例（11.43%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.971，P＞0.05）。

3 討論

研究認為，血腫體積及血腫擴大是腦出血患者致死的危險因素[12-14]。血壓與血腫擴大有關(guān)。腦出血急性期，收縮壓水平增高，血腫擴大的發(fā)生率增高；有效的降低血壓對于控制血腫擴大具有積極的意義[15-17]。

對于超急性期腦出血患者采用降壓的方法已得到普遍認可，但對收縮壓控制的幅度尚存在一定爭議。在傳統(tǒng)上對于收縮壓＞180 mmHg的患者，一般要求將血壓控制在用藥后1 h內(nèi)160～180 mmHg即可[18]。但是該種方法只針對出血量較小的患者，特別是出血量＜20 mL的患者。有學者在常規(guī)降壓的基礎(chǔ)上提出了強化降壓的治療策略，該種方法強調(diào)在入院1 h將收縮壓控制到130～140 mmHg，認為該方法有利于降低血腫擴大的發(fā)生率，促進神經(jīng)功能的恢復[19]。但是也有學者持反對意見，認為腦出血后所形成的缺血半暗帶相比于正常的腦組織，對血流的需求量更大，強化降壓可能會對腦部血供形成干擾，并存在病情惡化的風險[20]。本研究中所選擇的是基底節(jié)區(qū)出血的患者，該區(qū)域?qū)儆谀X出血的高發(fā)區(qū)域，同時也是神經(jīng)纖維通行的主要部位[21]。對于該部位出血患者的降壓策略差異探討，對于患者的神經(jīng)功能恢復判定具有重要的意義。

本研究對不同降壓策略的患者數(shù)據(jù)進行了多個維度的分析。首先對血腫數(shù)據(jù)的分析顯示，在腦出血超急性期內(nèi)給予強化降壓對于降低血腫擴大有利。血壓的降低可以使血腫擴張的動力減小，另外可能也同基質(zhì)金屬蛋白酶-9的水平降低有一定的關(guān)系。其次對神經(jīng)損傷評分、昏迷評分及日常生活活動能力評分數(shù)據(jù)的分析顯示，超急性期內(nèi)強化降壓所導致的低灌注，并沒有對腦組織產(chǎn)生明顯的神經(jīng)功能損傷，還在一定程度上促進了神經(jīng)功能的恢復。這可能與缺血半暗帶的出現(xiàn)時間點具有一定的關(guān)系。以往的研究認為，缺血半暗帶的出現(xiàn)大多為發(fā)病后24 h，在其形成之前就采用強化降壓的方法，可以達成對神經(jīng)組織最大限度的保護功效[22]。再次，對死亡數(shù)據(jù)的分析顯示，雖然死亡率差異無統(tǒng)計學意義，但強化組的死亡人數(shù)低于對照組。本研究中的死亡大多集中在患者入院后的前7天之內(nèi)，這也說明了腦出血患者早期救治的重要意義。在強化降壓策略的使用下，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復效果更為良好。

綜上所述，超急性期內(nèi)的少量基底節(jié)區(qū)出血患者，采用強化降壓可提升治療效果，減輕血腫擴大，促進神經(jīng)功能恢復。但本研究為單中心、小樣本研究，且隨訪時間不長，未進行深入的機制探索。要得到確切結(jié)論，尚需多中心、大樣本研究。