胡玥，林長(zhǎng)純，梁懷彬，劉建仁

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是我國(guó)成年人殘疾的首要原因，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-3]。AIS急性期一線治療為血管再通，主要包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓，機(jī)械取栓較靜脈溶栓具有時(shí)間窗廣、再通率高的優(yōu)點(diǎn)，可更好改善腦組織血流灌注[4,5]。出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是指腦卒中后首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)出血，再次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的現(xiàn)象，是取栓術(shù)后并發(fā)癥之一。其發(fā)生的原因包括術(shù)中血管壁損傷、再灌注治療、抗栓治療等[6]，同時(shí)也和患者血壓、梗死嚴(yán)重程度等相關(guān)[7]。HT分為出血性梗死和腦實(shí)質(zhì)血腫[8]，和患者術(shù)后功能惡化相關(guān)[9,10]。

Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）于2000年 由Barber等[11]學(xué)者提出，可用于評(píng)估AIS早期缺血改變。ASPECTS評(píng)分在靜脈溶栓中廣泛應(yīng)用，ASPECTS評(píng)分≤7分是靜脈溶栓后HT及不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-15]，其預(yù)測(cè)價(jià)值較佳[16,17]。ASPECTS評(píng)分與6～24 h取栓患者3個(gè)月預(yù)后和神經(jīng)功能改善相關(guān)[18]。

在既往研究中，ASPECTS評(píng)分在機(jī)械取栓結(jié)局的影響均以3個(gè)月改良Rankin評(píng)分量表（Modified Rankin Scale，mRS）作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，缺乏長(zhǎng)期隨訪。本研究首次以患者1年長(zhǎng)期預(yù)后為研究指標(biāo)，通過(guò)回顧性分析，探究ASPECTS評(píng)分和取栓再通后HT及長(zhǎng)期預(yù)后的相關(guān)性和預(yù)測(cè)作用，指導(dǎo)臨床診療決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院收治的前循環(huán)AIS取栓再通患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AIS；行前循環(huán)機(jī)械取栓術(shù)治療；取栓后血管再通，即腦血流灌注分級(jí)≥IIb級(jí)；取栓后24 h～1周內(nèi)行頭顱CT檢查；此次發(fā)病前mRS評(píng)分≤1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液疾病、惡性腫瘤等高出血風(fēng)險(xiǎn)；取栓前頭顱CT平掃提示出血或腫瘤等其他疾??；臨床資料不完善；術(shù)后1年失訪。

本研究已獲得上海第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫審2018-17-T17），患者或患者家屬均簽署知情同意書和授權(quán)委托書。

1.2 方法

1.2.1 基線和臨床資料收集 通過(guò)取栓數(shù)據(jù)庫(kù)和電子病歷系統(tǒng)完成采集，包括：人口學(xué)資料：性別、年齡；既往史：高血壓史、糖尿病史、既往腦卒中史、房顫史、冠心病史；個(gè)人史：吸煙史、飲酒史、抗凝藥服用史、抗血小板（platelet，PLT）藥服用史。血管危險(xiǎn)因素：急診舒張壓、急診收縮壓、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、D-D二聚體（D-dimer，D-D）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）；病因亞型：急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型，包括大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈硬化型、心源性栓塞型、其他原因和不明原因型；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、術(shù)前ASPECTS評(píng)分、取栓次數(shù)、術(shù)前靜脈溶栓治療、入院至穿刺時(shí)間、發(fā)病至穿刺時(shí)間。

1.2.2 影像學(xué)評(píng)分資料采集 所有AIS患者均經(jīng)過(guò)腦血管造影術(shù)及頭顱磁共振證實(shí)。于取栓術(shù)前及取栓后行頭顱CT平掃（西門子雙源CT），術(shù)前ASPECTS評(píng)分由2名神經(jīng)內(nèi)科臨床工作2年以上的醫(yī)師盲法評(píng)估。取栓再通后24 h～1周行頭顱CT判斷是否出現(xiàn)HT，并據(jù)此分為HT組和NHT組。術(shù)后1年預(yù)后隨訪由專業(yè)科研護(hù)士完成，預(yù)后采用mRS評(píng)分評(píng)估，0～2分納入預(yù)后良好組，3～6分納入預(yù)后不良組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（Q25,Q75）表示，組間比較采用采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.2的變量帶入多元Logistic回歸模型進(jìn)一步分析，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）獲取截點(diǎn)值并評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療方法

入組患者行頭顱CT平掃排除腦出血后，按照標(biāo)準(zhǔn)流程行機(jī)械取栓術(shù)，取栓術(shù)均為同一主刀醫(yī)師。采用SOLITAIRE取栓支架取栓，并按照指南推薦給予治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 分組及一般資料比較

共納入患者102例，男61例，女41例；28～93歲。根據(jù)是否出現(xiàn)HT，分為HT組58例（56.9%）和NHT組44例（43.1%）；根據(jù)隨訪1年的mRS評(píng)分，分為預(yù)后不良組56例（54.9%）和預(yù)后良好組46例（45.1%）。

各組臨床資料的單因素分析可知，HT和NHT組、預(yù)后良好和預(yù)后不良組的ASPECTS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000、0.022）；年齡（P=0.108）、冠心?。≒=0.061）、LDL（P=0.078）和術(shù)前靜脈溶栓（P=0.058）可能對(duì)術(shù)后HT產(chǎn)生影響；取栓次數(shù)（P=0.118）、到院至穿刺時(shí)間（P=0.098）和發(fā)病至穿刺時(shí)間（P=0.023）可能對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生影響；其他資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；見(jiàn)表1、表2。

表1 HT組和NHT組臨床資料比較[(±s)或%或M(Q25,Q75)]

表1 HT組和NHT組臨床資料比較[(±s)或%或M(Q25,Q75)]

注：收縮壓和舒張壓為急診時(shí)測(cè)量；NIHSS和ASPECTS為取栓前評(píng)分

組別NHT組HT組Z/t/χ2值P值例數(shù)44 58男性56.8 62.1－0.287 0.592年齡/歲56(66～79)73(59～83)－1.606 0.108高血壓43.2 43.1 0.000 0.994卒中史15.9 15.5 0.003 0.957糖尿病25.0 25.9 0.010 0.921冠心病13.6 31.0 3.520 0.061房顫18.2 27.6 1.340 0.247吸煙31.8 31.0 0.001 0.933組別NHT組HT組Z/t/χ2值P值飲酒11.4 10.3 0.027 0.870用抗凝藥9.1 5.2 0.144 0.704用抗PLT藥20.5 13.8 0.799 0.371大動(dòng)脈粥樣硬化型40.9 53.4小動(dòng)脈閉塞型0.0 0.0心源性栓塞型29.5 19.0不明原因型29.5 24.1其他明確病因0.0 3.4 4.539 0.209組別NHT組HT組Z/t/χ2值P值LDL/(mmol/L)3.1±1.0 3.2±0.7 3.158 0.078 HCY/(μmol/L)12.1(8.3～14.9)9.8(7.5～13.3)1.173 0.241 D-D/(mg/L)2.5(1.0～6.0)2.5(1.2～4.7)－0.162 0.871收縮壓/mmHg 153(130～170)150(130～166)0.504 0.614舒張壓/mmHg 82(70～92)86(75～100)－0.619 0.536組別NHT組HT組Z/t/χ2值P值NIHSS/分13±7 14±7 0.050 0.824 ASPECTS/分9(7～10)7(6～8)4.138 0.000術(shù)前靜脈溶栓56.8 37.9 3.592 0.058取栓/次1(1～3)2(1～30)－0.199 0.839到院至穿刺/min 157(100～223)165(125～288)－1.177 0.239發(fā)病至穿刺/min 326(211～559)340(239～460)－0.199 0.842

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料比較[(±s)或%或M(Q25,Q75)]

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組臨床資料比較[(±s)或%或M(Q25,Q75)]

注：收縮壓和舒張壓為急診時(shí)測(cè)量；NIHSS和ASPECTS為取栓前評(píng)分

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組Z/t/χ2值P值例數(shù)46 56男性60.9 58.9 0.040 0.842年齡/歲70(60～82)68(57～81)0.956 0.339高血壓47.8 39.3 0.751 0.386卒中史10.9 19.6 1.470 0.225糖尿病19.6 30.4 1.549 0.213冠心病21.7 25.0 0.427 0.699房顫26.1 21.4 0.252 0.616吸煙26.1 35.7 1.087 0.297組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組Z/t/χ2值P值飲酒8.7 12.5 0.038 0.768用抗凝藥6.5 7.1 0.015 0.902用抗PLT藥17.4 16.1 0.032 0.859大動(dòng)脈粥樣硬化型45.7 50.0小動(dòng)脈閉塞型0.0 0.0心源性栓塞型28.3 19.6不明原因型26.1 26.8其他明確病因0.0 3.6 3.295 0.348組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組Z/t/χ2值P值LDL/(mmol/L)3.0±0.8 3.2±0.9 0.590 0.444 HCY/(μmol/L)10.4(8.0～13.0)10.9(7.5～15.5)－0.045 0.964 D-D/(mg/L)2.3(0.9～5.1)2.6(1.5～5.5)－0.658 0.511收縮壓/mmHg 150(131～167)150(130～170)－0.161 0.827舒張壓/mmHg 86(76～100)81(70～93)1.074 0.283組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組Z/t/χ2值P值發(fā)病至穿刺/min 319(189～393)354(256～563)－2.276 0.023 NIHSS/分13±6 14±7 1.040 0.310 ASPECTS/分8(7～9)7(6～9)2.287 0.022術(shù)前靜脈溶栓39.1 51.8 1.628 0.202取栓/次1(1～2)2(1～3)－1.563 0.118到院至穿刺/min 155(117～207)198(108～351)－1.653 0.098

2.3 術(shù)后發(fā)生HT及患者長(zhǎng)期預(yù)后影響因素分析

將上述影響因素代入多元Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，取栓前ASPECTS評(píng)分是術(shù)后發(fā)生HT（P=0.001,OR=0.561,95%CI0.393～0.700）的影響因素；取栓前ASPECTS評(píng)分（P=0.022,OR=0.719,95%CI0.542～0.953）和發(fā)病至穿刺時(shí)間（P=0.042,OR=1.003,95%CI0.997～1.005）是患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響因素；見(jiàn)表3、4。

表3 HT影響因素的多元Logistic回歸分析

表4 預(yù)后不良影響因素的多元Logistic回歸分析

ROC曲線分析顯示，取栓前ASPECTS評(píng)分對(duì)HT有一定的預(yù)測(cè)能力（AUC=0.736,95%CI0.637～0.875,P=0.000）；其截點(diǎn)為8.5（靈敏度81.0%,特異度54.5%,約登指數(shù)為0.355）；取栓前ASPECTS評(píng)分＜9分時(shí)，患者易發(fā)生再通后HT。取栓前ASPECTS評(píng)定對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后不良也有一定提示作用（AUC=0.630,95%CI=0.522～0.734,P=0.025）；其截點(diǎn)為6.5（靈敏度89.1%,特異度39.3%,約登指數(shù)為0.284）；取栓前ASPECTS評(píng)分＜7分時(shí)，患者長(zhǎng)期不良預(yù)后不良的可能性增加，見(jiàn)圖1。

圖1 取栓術(shù)后發(fā)生HT及患者長(zhǎng)期預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

本研究首次探究取栓前ASPECTS評(píng)分與取栓后1年長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)取栓前ASPECTS評(píng)分為AIS患者取栓再通后HT和長(zhǎng)期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，當(dāng)取栓前ASPECTS評(píng)分＜9分時(shí)，患者發(fā)生取栓再通后HT的可能性更大，當(dāng)ASPECTS評(píng)分＜7分時(shí)，患者長(zhǎng)期預(yù)后較差。發(fā)病至穿刺時(shí)間也是長(zhǎng)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

頭顱CT平掃是我國(guó)腦血管病首選檢查方法。雖有研究報(bào)道，頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）-ASPECTS評(píng)分或頭顱CT灌注可較好顯示梗死核心和缺血半暗帶[18,19]，但我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院不具備行此檢查的設(shè)備及人員。頭顱CT平掃可在卒中急性期鑒別出血性卒中[20]，ASPECTS評(píng)分依靠其進(jìn)行評(píng)分，可在取栓前對(duì)患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，幫助快速制定診療方案[21]，減少取栓發(fā)病至穿刺時(shí)間，改善患者預(yù)后。當(dāng)ASPECTS評(píng)分＞8分時(shí)，排除禁忌后需盡快行機(jī)械取栓；當(dāng)ASPECTS評(píng)分為7分或8分時(shí)，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可從取栓治療中獲益，建議行取栓治療，并調(diào)整用藥方案預(yù)防術(shù)后HT發(fā)生；當(dāng)ASPECTS評(píng)分＜7分時(shí)，提示患者缺血損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大，長(zhǎng)期預(yù)后不佳，此時(shí)取栓治療決策需慎重。

本研究仍存在一定局限性：①本研究為單中心，樣本量較小，未來(lái)宜進(jìn)行多中心驗(yàn)證。②本研究為回顧性研究，宜行前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。③本研究ASPECTS評(píng)分由醫(yī)師評(píng)定，目前已有人工智能系統(tǒng)進(jìn)行包括ASPECTS評(píng)分在內(nèi)的影像學(xué)評(píng)分軟件[22-25]。未來(lái)宜借助成熟的人工智能評(píng)分軟件再次驗(yàn)證。③本研究選取前循環(huán)卒中患者，宜對(duì)后循環(huán)卒中患者進(jìn)行補(bǔ)充研究。