劉瓊，熊娟，江輝，吳瑩瑩

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響產(chǎn)婦的身體和精神狀況[2]，部分患者會(huì)從急性疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性慢性疼痛，剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)18%[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛有多種方案，理想方案在滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛和術(shù)后快速康復(fù)需求的前提下，應(yīng)盡量減少藥物用量，保證安全哺乳[4]。

舒芬太尼是高選擇性μ受體阿片激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且副作用較少，目前被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其對(duì)δ阿片受體親和力較低。氫嗎啡酮是一種半合成的對(duì)μ受體具有高度親和力的新型阿片類受體激動(dòng)劑，與嗎啡相比具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、代謝產(chǎn)物無(wú)活性、副作用少等優(yōu)點(diǎn)[5]。與舒芬太尼相比，氫嗎啡酮可顯著改善下腹部手術(shù)患者的術(shù)后情緒[6]。本研究擬以舒芬太尼為陽(yáng)性對(duì)照，觀察氫嗎啡酮對(duì)剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、焦慮抑郁情緒的作用，為剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月在我院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦339例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；②孕37～40周，單胎初產(chǎn)；③自愿接受靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘病史；②存在精神和神經(jīng)疾病；③合并高血壓、糖尿病、心功能不全、肝腎疾病；④妊娠期內(nèi)服用過(guò)阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 本研究采取前瞻性、隨機(jī)單盲設(shè)計(jì)。使用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為舒芬太尼組和氫嗎啡酮組，2組分別于術(shù)后給予舒芬太尼或氫嗎啡酮行PCIA（設(shè)備購(gòu)自中國(guó)珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司）。氫嗎啡酮組給予氫嗎啡酮0.1 mg/mL+曲馬多4 mg/mL+生理鹽水，舒芬太尼組給予舒芬太尼1.3μg/mL+曲馬多4 mg/mL+生理鹽水；總量均為100 mL，以2 mL/h連續(xù)輸注，鎖時(shí)10 min，靜脈泵使用總時(shí)長(zhǎng)為48 h。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h及96 h靜息痛、活動(dòng)痛和宮縮痛（0分為無(wú)痛，10分為劇痛）。記錄48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)，消耗情況及額外使用鎮(zhèn)痛藥的情況。手術(shù)后3個(gè)月電話訪問(wèn)患者是否存在慢性疼痛及疼痛評(píng)分。②術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)估：術(shù)前及術(shù)后1周使用醫(yī)院焦慮和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）進(jìn)行評(píng)估，其量表中焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）癥狀分別為7項(xiàng)，共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，得分≥8分表示可能存在焦慮或抑郁。③術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)估：采用Ramsay量表評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后24 h鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分=患者煩躁不安，2分=患者清醒合作，3分=患者嗜睡且能聽(tīng)從指令，4分=淺睡眠，患者對(duì)刺激反應(yīng)靈敏；5分=患者對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6分=患者對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)）。④記錄2組出現(xiàn)的阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)；記錄術(shù)后6 h和12 h的血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)。Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦基線數(shù)據(jù)和新生兒資料比較

本研究共納入產(chǎn)婦339例，其中4例（氫嗎啡酮組1例，舒芬太尼組3例）因無(wú)法聯(lián)系，未完成隨訪，數(shù)據(jù)剔除。最終舒芬太尼組和氫嗎啡酮組分別為167例和168例，2組產(chǎn)婦術(shù)前基線資料評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。2組新生兒Apgar評(píng)分分別為（9.4±1.1）分和（9.2±1.4）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.453，P＞0.05）。

表1 2組產(chǎn)婦基線數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 2組產(chǎn)婦基線數(shù)據(jù)比較（±s）

組別舒芬太尼組氫嗎啡酮組t值P值例數(shù)167 168年齡/歲32.5±4.8 33.0±5.1 0.924 0.356體重/kg 70.8±9.6 70.5±9.2 0.292 0.770身高/cm 159.5±4.6 160.2±4.9 1.348 0.179孕周/周38.7±4.2 38.2±4.1 1.103 0.271手術(shù)時(shí)間/min 69.2±8.9 70.3±9.8 1.075 0.283術(shù)前HADS-A 3.2±1.1 3.3±1.2 0.795 0.427術(shù)前HADS-D 3.1±1.2 3.0±1.1 0.795 0.427

2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)后急性疼痛比較

2組產(chǎn)婦術(shù)后96 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)靜息痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與舒芬太尼組相比，氫嗎啡酮組產(chǎn)婦術(shù)后6 h和12 h活動(dòng)痛評(píng)分顯著降低（P=0.001和P=0.033），氫嗎啡酮組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)宮縮痛評(píng)分顯著低于舒芬太尼組（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)圖1。

圖1 2組產(chǎn)婦術(shù)后急性疼痛NRS評(píng)分比較

2組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、消耗量和額外使用鎮(zhèn)痛藥需求差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后急性疼痛比較（±s或例）

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后急性疼痛比較（±s或例）

組別舒芬太尼組氫嗎啡酮組χ2/t值P值例數(shù)167 168 PCIA按壓/次6.9±5.8 7.7±3.8 1.494 0.136 PCIA消耗/mL 58.4±18.4 55.0±13.8 1.914 0.057使用鎮(zhèn)痛藥物是18 12 1.358 0.244否149 156

2.3 2組產(chǎn)婦術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)分比較

術(shù)后HADS評(píng)分顯示，氫嗎啡酮組產(chǎn)婦的焦慮和抑郁評(píng)分均顯著低于舒芬太尼組患者（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦術(shù)后HADS評(píng)分比較（分,±s）

表3 2組產(chǎn)婦術(shù)后HADS評(píng)分比較（分,±s）

組別舒芬太尼組氫嗎啡酮組t值P值例數(shù)167 168 HADS-A 7.8±3.4 6.6±3.3 3.278 0.001 HADS-D 6.4±2.0 5.8±2.3 2.547 0.011

2.4 2組產(chǎn)婦慢性疼痛發(fā)生率的比較

術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，氫嗎啡酮組慢性疼痛發(fā)生率5.36%（9/168），顯著低于舒芬太尼組的11.38%（19/167），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.963，P=0.047）。

2.5 阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)

氫嗎啡酮組中出現(xiàn)心率緩慢（HR＜60次/min）3例，惡心1例，嘔吐1例；舒芬太尼組中出現(xiàn)心率緩慢5例，嘔吐1例；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組產(chǎn)婦術(shù)后6h、12 h的血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后24 h的Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4-6。

表4 2組產(chǎn)婦術(shù)后6 h血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表4 2組產(chǎn)婦術(shù)后6 h血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：HR-心率；SBP-收縮壓；DBP-舒張壓；SpO2-血氧飽和度

組別舒芬太尼組氫嗎啡酮組t值P值例數(shù)167 168 HR/(次/min)77.5±12.1 78.4±13.7 0.623 0.534 SBP/(mmHg)119.8±16.5 116.9±15.7 1.648 0.100 DBP/(mmHg)70.5±9.54 69.1±11.3 1.225 0.222 SpO2/%97.2±9.8 97.8±10.4 0.544 0.587

3 討論

作為剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛發(fā)生率約50%[7]，安全有效的術(shù)后疼痛管理不僅有利于產(chǎn)婦身體功能的恢復(fù)，而且有助于緩解焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[8]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但是存在硬膜外感染，血腫及導(dǎo)管移位和拔除困難等風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此本研究選用PCIA對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理。

含阿片類鎮(zhèn)痛藥的PCIA是我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方法之一[10]。氫嗎啡酮是嗎啡衍生物，通過(guò)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ受體緩解急性疼痛，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～7倍[11,12]。本研究結(jié)果顯示，氫嗎啡酮組術(shù)后6 h和12 h活動(dòng)痛和宮縮痛顯著低于舒芬太尼組。提示氫嗎啡酮在術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果可能強(qiáng)于舒芬太尼，這與Yan等[12]研究結(jié)果相似，氫嗎啡酮組患者胸外科術(shù)后6 h疼痛評(píng)分顯著低于舒芬太尼組。既往研究顯示氫嗎啡酮治療內(nèi)臟痛效果顯著[11-13]。本研究也發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮組產(chǎn)婦48 h內(nèi)宮縮痛顯著低于舒芬太尼組。與舒芬太尼相比，氫嗎啡酮在穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，還可緩解炎癥反應(yīng)、降低炎性因子水平，有利于減輕機(jī)體的緊張狀態(tài)，降低對(duì)疼痛的敏感度。

表5 2組產(chǎn)婦術(shù)后12 h血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表5 2組產(chǎn)婦術(shù)后12 h血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：HR-心率；SBP-收縮壓；DBP-舒張壓；SpO2-血氧飽和度

組別舒芬太尼組氫嗎啡酮組t值P值例數(shù)167 168 HR/(次/min)80.2±3.1 79.6±4.7 1.378 0.169 SBP/(mmHg)118.1±12.4 120.3±9.2 1.845 0.066 DBP/(mmHg)70.1±7.5 69.3±2.5 1.311 0.191 SpO2/%97.1±9.8 99.0±9.4 1.811 0.071

表6 2組產(chǎn)婦術(shù)后24 h的Ramsay評(píng)分比較（例）

產(chǎn)后抑郁和焦慮在世界范圍內(nèi)發(fā)生率普遍較高，可影響10%～20%產(chǎn)婦[14]，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理問(wèn)題[15]。心理狀態(tài)影響患者臨床結(jié)果[16,17]。理想的阿片類藥物不僅能緩解患者疼痛，而且對(duì)患者心理產(chǎn)生最小副作用。研究顯示與嗎啡相比，氫嗎啡酮PCIA可顯著改善患者情緒[18]；與舒芬太尼相比，使用氫嗎啡酮PCIA的結(jié)直腸術(shù)后患者憤怒得分顯著降低[18]。本研究證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后使用氫嗎啡酮PCIA產(chǎn)婦的焦慮和抑郁得分顯著低于使用舒芬太尼組產(chǎn)婦。研究證實(shí)μ、δ和kappa類阿片受體對(duì)患者焦慮和抑郁具有不同的調(diào)控作用，δ受體激動(dòng)劑的抗抑郁、焦慮的效果較好，舒芬太尼對(duì)δ阿片受體親和力較低可能是舒芬太尼組患者焦慮，抑郁評(píng)分較高的原因[19]。

一項(xiàng)Meta分析顯示，氫嗎啡酮治療慢性疼痛有效，且效果優(yōu)于芬太尼[20]。本研究同樣顯示氫嗎啡酮可能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦慢性疼痛發(fā)生率，但目前氫嗎啡酮預(yù)防慢性疼痛證據(jù)有限且機(jī)制尚不清楚。本研究還證實(shí)氫嗎啡酮和舒芬太尼PCIA組的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著差異，不良反應(yīng)較少。

綜上所述，氫嗎啡酮可顯著緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦急性和慢性疼痛，尤其可緩解內(nèi)臟痛，此外也可改善產(chǎn)婦焦慮、抑郁狀況，效果優(yōu)于舒芬太尼。在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)方面，與舒芬太尼相當(dāng)，故其可以在剖宮產(chǎn)術(shù)后作為靜脈自控鎮(zhèn)痛推薦方案之一。但本研究仍存在不足之處，未矯正經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等混雜因素對(duì)孕婦情緒的影響，因此還有待廣大學(xué)者進(jìn)一步深入探討，完善研究結(jié)論。