張成杰，陳彬，韓燕飛，孫金梅

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacutecombined degeneration of spinal cord，SCD）是由于維生素B12（Vitamin B12，VitB12）缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。VitB12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝中的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致VitB12的缺乏，從而可引起SCD。SCD病變可累及脊髓后索、側(cè)索、周圍神經(jīng)，少數(shù)患者可累及視神經(jīng)或腦白質(zhì)[1]。引起VitB12缺乏常見的原因包括因長期素食導(dǎo)致的攝入不足；由胃切除、回腸切除、酗酒伴萎縮性胃炎、慢性胃炎病史等引起的吸收障礙；此外，內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體影響VitB12與內(nèi)因子的結(jié)合及其在回腸的吸收，也是一個重要原因[2]。內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體與自身免疫性胃炎相關(guān)[3]，對于抗體陽性的SCD患者進(jìn)行胃鏡檢查有助于評估胃部病變情況。目前對SCD的病因報道中[2]，內(nèi)因子抗體和（或）抗胃壁細(xì)胞抗體陽性的SCD患者的臨床特征及胃部病變情況報道較少[4,5]。因此，本研究通過分析該類患者的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2021年2月在我科住院治療的SCD且合并內(nèi)因子抗體和（或）抗胃壁細(xì)胞抗體陽性的患者13例。SCD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：隱匿起病，出現(xiàn)脊髓后索、側(cè)索、周圍神經(jīng)受損的癥狀和體征，血清VitB12缺乏或應(yīng)用VitB12后受損的臨床癥狀與體征改善[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):非惡性貧血型聯(lián)合系統(tǒng)變性、多發(fā)性硬化、脊髓壓迫癥、周圍神經(jīng)病等。

1.2 方法

收集13例患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，同時結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

13例患者中，男11例，女2例；平均年齡59.7歲。僅完成內(nèi)因子抗體檢測6例，結(jié)果均為陽性；同時檢測內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體7例，其中僅抗胃壁細(xì)胞抗體陽性4例，均為陽性3例。5例同時合并導(dǎo)致VitB12缺乏的其他原因：胃大部切除和長期酗酒1例，長期酗酒3例，胃大部切除1例。

2.2 臨床表現(xiàn)

病程10余天～5年，其中亞急性病程為7例，慢性病程為6例。首發(fā)癥狀：以肢體麻木無力起病5例，以肢體麻木起病4例，以肢體無力起病2例，以肢體麻木及走路不穩(wěn)起病1例，以走路不穩(wěn)起病1例。主要癥狀和體征：同時累及脊髓后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)10例，累及后索和周圍神經(jīng)2例，累及側(cè)索和周圍神經(jīng)1例；均無認(rèn)知功能減退及視力下降等表現(xiàn)。

2.3 實驗室檢查

入院后所有患者均行血常規(guī)檢查，其中存在巨幼細(xì)胞性貧血5例，正細(xì)胞貧血1例，其余未見異常。所有患者均行VitB12水平的檢測，下降6例。完成葉酸水平檢測12例，升高3例。完成血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平檢測10例，升高3例。另有1例患者入院時查VitB12、葉酸、血Hcy正常，但在入院前10個月外院查VitB12水平下降，葉酸升高，血Hcy升高，并給予補(bǔ)充甲鈷胺治療。另1例患者在入院前已給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，具體不詳，入院后查VitB12及葉酸水平正常。

2.4 神經(jīng)電生理檢查

12例患者行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，提示周圍神經(jīng)損傷9例，同時檢測到感覺及運(yùn)動神經(jīng)受損3例，僅檢測到感覺神經(jīng)傳導(dǎo)受損2例，僅檢測到運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)受損4例。8例患者行體感誘發(fā)電位檢查，均存在異常。

2.5 影像學(xué)檢查

12例患者行頸椎核磁檢查，11例患者行胸椎核磁檢查。頸髓及胸髓均存在異常信號3例，僅頸髓存在異常信號1例，均表現(xiàn)為T2WI高信號，見圖1。12例患者行頭顱核磁檢查，其中提示腦白質(zhì)脫髓鞘8例。

圖1 本組1例男性SCD患者影像學(xué)資料

2.6 胃鏡檢查

5例患者行胃鏡檢查，其中3例患者行活檢。未活檢的2例患者，胃鏡下可見胃底、胃體黏膜光滑，1例胃竇部見散在點(diǎn)狀紅斑，診斷慢性淺表性胃炎；另1例胃竇部見散在點(diǎn)片狀糜爛，診斷慢性淺表性胃炎伴糜爛。3例行活檢的患者中，第1例胃鏡下可見胃底體黏膜光滑，胃角竇黏膜可見少許顆粒不平，灰白色，可透見黏膜下血管，診斷萎縮性胃炎。胃角活檢提示中-重度慢性萎縮性炎，伴腸上皮化生。第2例胃鏡下見胃底可見約0.4 cm的扁平息肉；胃體黏膜光滑，胃竇、胃體部見散在點(diǎn)狀紅斑；診斷慢性淺表性胃炎，胃底息肉（山田I型）。胃底活檢提示胃黏膜組織呈慢性炎，固有層及黏膜肌層見巢狀排列之細(xì)胞，待除外神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。第3例胃鏡下見胃底、胃體黏膜光滑，于胃角竇黏膜可見少許顆粒不平，診斷慢性萎縮性胃炎（C-2）。胃竇活檢提示胃幽門腺黏膜組織呈中度慢性萎縮性炎，伴中度腸上皮化生。胃底及胃體活檢提示胃黏膜組織呈中度慢性萎縮性炎。進(jìn)一步完善幽門螺桿菌抗體檢測為陰性。胃蛋白酶原I 11.4 ng/mL，胃蛋白酶原II 10.7 ng/mL，胃蛋白酶原I/II 1.1。

2.7 治療和預(yù)后

所有患者均給予腺苷鈷胺0.5～1.5 mg/d或甲鈷胺500μg肌肉注射，3次/周；根據(jù)葉酸及Hcy水平，給予補(bǔ)充葉酸、VitB6等。住院治療2～3周后，12例患者癥狀有改善，1例患者無明顯變化。出院后繼續(xù)肌注治療。病程較長的患者會遺留不同程度的后遺癥。

3 討論

VitB12是核蛋白合成和髓鞘合成所必須的輔酶，其缺乏可導(dǎo)致血液系統(tǒng)病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變。攝入的VitB12需與胃底和胃體部壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合才能與回腸上的特異性受體結(jié)合而吸收入血，并經(jīng)運(yùn)鈷胺蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[7]。內(nèi)因子抗體是針對內(nèi)因子表面與VitB12結(jié)合位點(diǎn)和回腸內(nèi)因子受體結(jié)合位點(diǎn)的自身抗體[8]。而抗胃壁細(xì)胞抗體是針對胃壁細(xì)胞表面的H+/K+-ATP酶的自身抗體，可導(dǎo)致胃壁細(xì)胞受損，使內(nèi)因子分泌減少[9]。因此，內(nèi)因子抗體和（或）抗胃壁細(xì)胞抗體的存在是導(dǎo)致VitB12缺乏的一個重要原因。

SCD多見于中老年患者，以累及脊髓后索、側(cè)索、周圍神經(jīng)受累的癥狀和體征為主，表現(xiàn)為肢體感覺異常、痙攣性運(yùn)動障礙、步態(tài)不穩(wěn)等，少數(shù)患者可出現(xiàn)大小便障礙、認(rèn)知功能減退和精神異常等[1,10]。本研究13例患者中，男性患者11例。既往報道中SCD也多以男性發(fā)病為主[2,11]，也有報道中無統(tǒng)計學(xué)差異[1]。5例患者同時合并導(dǎo)致VitB12缺乏的其他原因，包括胃大部切除或酗酒。因此，SCD的患者無論是否已存在其他原因，都應(yīng)完善內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體檢測。11例患者同時累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)。張瑞云等[4]報道的8例內(nèi)因子抗體和（或）抗胃壁細(xì)胞抗體陽性的SCD的患者中僅3例出現(xiàn)了典型的脊髓后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)均受累的體征。本研究與之存在差異，可能原因為病例數(shù)量較少。

VitB12水平的降低，為SCD的診斷提供重要依據(jù)，但其水平正常也無法排除該診斷。本研究中僅7例患者在既往或入院時存在VitB12水平降低，原因可能是既往存在補(bǔ)充或者基因多態(tài)性[12]。此外，VitB12也參與Hcy的代謝，其缺乏時可出現(xiàn)血Hcy的升高，同時，葉酸缺乏也可導(dǎo)致血Hcy的升高[13]。葉酸正常，但血Hcy升高也反映體內(nèi)VitB12的缺乏。10例檢測了血Hcy水平的患者中，1例VitB12及葉酸水平正常，但存在血Hcy水平升高，由此可推測真正發(fā)揮作用的是VitB12水平缺乏。VitB12缺乏影響紅細(xì)胞DNA的合成，引起巨幼細(xì)胞性貧血。本研究中5例患者存在巨幼細(xì)胞性貧血，且該5例患者VitB12的水平均降低。

電生理檢查異常為SCD的診斷提供依據(jù)，但缺乏特異性[14]。本研究中12例患者行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，其中9例存在周圍神經(jīng)損傷，而8例誘發(fā)電位檢查均提示異常。核磁檢查可顯示病灶情況，但陽性率較低，研究報道陽性率大約14.8%～56.1%[11,15]，且病程≤6個月者更易發(fā)現(xiàn)病灶。本研究中，12例患者行核磁檢查，僅有4例患者在脊髓上發(fā)現(xiàn)病變，陽性率為33.3%，表現(xiàn)為在T2WI為高信號，其中2例患者病程≤6個月。

對于抗體陽性的SCD患者應(yīng)警惕是否存在自身免疫性胃炎。目前對于自身免疫性胃炎的診斷主要依據(jù)黏膜受累部位，即胃底、胃體受累而胃竇未受累，以及檢測抗胃壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體來判斷，其他還包括胃蛋白酶原Ⅰ分泌下降，胃蛋白酶原Ⅱ分泌正常，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降等[3]。自身免疫性胃炎持續(xù)進(jìn)展可并發(fā)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，同時可合并其他自身免疫性疾病[3]。本研究中5例完善了胃鏡檢查，其中3例行活檢，胃角活檢提示萎縮性胃炎1例，胃底活檢提示存在慢性炎癥1例，但無胃竇活檢及其他實驗室檢查。1例胃底、胃體及胃竇活檢均可見萎縮性炎癥，胃蛋白酶原I/II比值下降，而自身免疫性胃炎萎縮僅局限在胃體部，但對于合并其他自身免疫性疾病者可出現(xiàn)全胃萎縮[16]，該患者仍考慮存在自身免疫性胃炎。對于考慮存在自身免疫性胃炎的患者，需要消化科隨診警惕腫瘤的發(fā)生。

治療方面，合并內(nèi)因子抗體和（或）抗胃壁細(xì)胞抗體陽性的SCD患者，因自身抗體影響VitB12在胃的結(jié)合及在回腸的吸收，經(jīng)口給予VitB12補(bǔ)充無效。盡早且長期肌肉注射VitB12有助于患者預(yù)后。

綜上所述，內(nèi)因子抗體和（或）抗胃壁細(xì)胞抗體陽性的SCD患者可同時伴有引起VitB12缺乏的其他原因?？紤]SCD的患者，要尋找導(dǎo)致VitB12缺乏的原因?；颊叩呐R床癥狀和體征以脊髓后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)同時受累為主。脊髓核磁檢查可顯示病灶情況，但陽性率不高；需行胃鏡檢查評估胃部病變情況，必要時完善活檢及其他實驗室檢查。盡早肌肉注射補(bǔ)充VitB12有助于改善預(yù)后。