王超凡 張 威

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病康復(fù)三科，遼寧沈陽(yáng) 110032

隨著近年來(lái)腦卒中（中風(fēng)）發(fā)生率的逐年上升，其后遺癥的治療為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，中風(fēng)致殘率高而治愈率低，給患者、家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的不良影響。其中后遺癥足下垂影響患者的行走能力及步態(tài)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致相應(yīng)支配血管、神經(jīng)障礙，肢體肌力減退，足背伸受限，導(dǎo)致站立受限，不能正常步態(tài)行走[1]。足踝活動(dòng)困難，下肢功能減退，患者站立失去穩(wěn)定性，從而影響步行[2-3]。中風(fēng)后足下垂中醫(yī)屬“足痿”，其病機(jī)為病久入絡(luò)，氣虛血瘀日久，陰陽(yáng)失衡，筋脈失養(yǎng)。目前針對(duì)中風(fēng)后足下垂的治療方法有傳統(tǒng)體針、電針、局部傍針刺、中藥及康復(fù)訓(xùn)練等，尚缺乏統(tǒng)一的體系治療。眼針醒神通經(jīng)康復(fù)技術(shù)是一種綜合特色針灸療法，在體針、眼針、頭針的基礎(chǔ)上加用運(yùn)動(dòng)康復(fù)針?lè)╗4]，以更好地改善患者足踝的肢體功能。本研究旨在觀察眼針醒神通經(jīng)康復(fù)技術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4—10月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60 例中風(fēng)后足下垂患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30 例）與治療組（30 例）。對(duì)照組中，男16 例，女14 例；治療組中，男17 例，女13 例。病情輕重按神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]，輕度：7～15 分，中度：16～30 分，重度：31～45 分。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT 或MRI 檢查確診；②肢體功能障礙為腦卒中所致者；③神志清醒、生命體征平穩(wěn)；④年齡34～76 歲；⑤發(fā)病后2 周～6 個(gè)月；⑥患者為首次發(fā)病或既往已發(fā)病但無(wú)后遺癥表現(xiàn)的復(fù)次發(fā)病者；⑦依從性良好。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦卒中而引發(fā)的足下垂者；②腦卒中急性期或病情多次復(fù)發(fā)者；③合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病者；④伴有肌張力升高等難以步行者；⑤意識(shí)障礙、智能減低等不能配合者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情反復(fù)者；②未按療程進(jìn)行治療者；③放棄試驗(yàn)者。

1.3 方法

兩組患者根據(jù)病情均予改善腦循環(huán)、減輕腦水腫，控壓、測(cè)糖、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療方法。

對(duì)照組進(jìn)行頭、眼及體針刺激。①頭針操作：患者取仰臥位或半臥位，局部常規(guī)消毒，選取0.25×25 mm針灸針，取穴方法參照《針灸學(xué)》“十三五”版本教材[8]，病灶側(cè)前頂至懸厘上1/5 處，百會(huì)至曲鬢上1/5 處，平刺進(jìn)針，深度約5 分。用高頻率（180 r/min）捻轉(zhuǎn)手法刺激，行針約2～3 min。②眼針操作：囑患者仰臥閉目，局部常規(guī)消毒，選取0.18×13 mm 針灸針，緩慢沿眼針穴區(qū)平刺，刺入5 分。眼針取上、下焦區(qū)、肝、腎區(qū)[9]。③體針操作：患者取仰臥位，局部常規(guī)消毒，選取0.25×40 mm 針灸針，體針取穴：方法參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》新世紀(jì)針灸創(chuàng)新版[10]。主穴：解溪、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太沖、下巨虛、陽(yáng)交。進(jìn)針得氣采用平補(bǔ)平瀉手法，持續(xù)行針約2～3 min。針刺后患者靜臥留針40 min，無(wú)其他額外操作手法。每日1 次，治療5 d，緩休2 d，依據(jù)恢復(fù)情況治療2～3 周。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用眼針醒神通經(jīng)康復(fù)技術(shù)，即進(jìn)行上述頭針、眼針針刺時(shí)，逐次囑患者主動(dòng)進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（屈曲、背伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練），以不疼為佳。重癥患者，囑陪床人員對(duì)其進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療效果 根據(jù)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（active range of motion，AROM）測(cè)量判定療效，囑患者仰臥位，同時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲，腳踝取中立位，以腓骨縱軸線與足外緣第5 跖骨延長(zhǎng)線交叉處為軸心，以腓骨縱軸為移動(dòng)臂，測(cè)量夾角度數(shù)，踝關(guān)節(jié)背屈正?；顒?dòng)角度為0～20 度，踝關(guān)節(jié)背屈能力與AROM 值正相關(guān)。顯效：治療后踝關(guān)節(jié)背屈提高4 度以上。有效：治療后踝關(guān)節(jié)背屈提高2～4 度。無(wú)效：治療后踝關(guān)節(jié)背屈提高不足2 度或無(wú)改善[11]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 Holden 功能性步行能力分級(jí)（function ambulation classification，F(xiàn)AC）0 級(jí)：患者行走時(shí)難以自身行走，需要2 人及以上協(xié)助才能完成行走動(dòng)作；1 級(jí)：患者自身有一定的步行能力，但仍需1 人輔助以減輕患者負(fù)重；2 級(jí)：患者自身步行能力較好，但仍需1 人間斷性或連續(xù)性輔助完成步行動(dòng)作；3 級(jí)：患者自身步行能力較強(qiáng)，但仍需1 人監(jiān)護(hù)；4級(jí)：患者自身步行能力強(qiáng)，無(wú)需輔助可完成水平步行，但斜坡、上行、下行扔需輔助；5 級(jí)：步行正常，無(wú)需輔助[12]。于治療前后時(shí)各評(píng)定1 次，分級(jí)越高，步行能力越佳。

1.4.3 徒手肌力評(píng)定量表（manual muscle test，MMT）Kendall 百分比評(píng)定 于治療前后時(shí)各評(píng)定1 次，MMT Kendall 百分比越高表明患者脛前肌肌力越高[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

治療組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后FAC 分級(jí)的比較

治療前兩組患者FAC 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后FAC 分級(jí)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但治療后組間FAC 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后FAC 分級(jí)的比較（n）

2.3 兩組患者治療前后MMT Kendall 百分比的比較

治療前兩組的MMT Kendall 百分比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的MMT Kendall 百分比高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后MMT Kendall 百分比的比較（%，±s）

表4 兩組患者治療前后MMT Kendall 百分比的比較（%，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值治療組對(duì)照組t 值P 值30 30 19.50±10.12 19.83±12.90 0.111＞0.05 49.33±14.13 40.00±16.82 2.328＜0.05 16.414 11.397＜0.05＜0.05

3 討論

近年來(lái)中風(fēng)發(fā)病率逐年上升，其高致死率嚴(yán)重危害患者生命，高致殘率給患者及其家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，因此改善后遺癥是中風(fēng)患者康復(fù)的重點(diǎn)。臨床研究表明，中醫(yī)針灸療法對(duì)中風(fēng)后遺癥足下垂有明顯的治療效果，多種針刺技術(shù)的結(jié)合效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練以及單一針刺手法[14-15]。目前臨床研究中，治療中風(fēng)后足下垂方法盡數(shù)百家爭(zhēng)鳴，各有所長(zhǎng)，但缺乏系統(tǒng)化統(tǒng)一方案。本研究將頭針、眼針、體針三法規(guī)范化結(jié)合，在此基礎(chǔ)上配合主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即帶針康復(fù)，使得療效進(jìn)一步提升。

頭針刺法由傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、針灸學(xué)理論發(fā)展而來(lái)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云“頭者，精明之府”“諸陽(yáng)之會(huì)”，手足六條陽(yáng)經(jīng)皆于頭面相會(huì)。因此針刺頭皮分區(qū)腧穴可加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系及相互作用，對(duì)于調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)、改善癥狀具有肯定療效。頭針可改善病灶區(qū)域的局部血流情況，具有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)于中風(fēng)后肢體功能障礙反應(yīng)快[16-17]。眼針療法對(duì)于中風(fēng)有確切療效，且效果顯著?！蹲C治準(zhǔn)繩》：“目形類丸，瞳神居中而前……內(nèi)有大絡(luò)六……中絡(luò)八……外有旁支細(xì)絡(luò)……皆懸貫于腦，下聯(lián)臟腑?！迸R床研究表明，眼針可以增加缺血性腦卒中患者局部的腦血流量，改善功能障礙狀態(tài)[18]。其作機(jī)理有抗氧化、抗應(yīng)激反應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡、抗炎癥反應(yīng)等[19]。眼針對(duì)于中風(fēng)偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能具有明顯迅速的即可效應(yīng)，可增強(qiáng)患者康復(fù)的信心[20]。頭針、眼針取穴均在頭部，配合體針遠(yuǎn)部取穴，取內(nèi)經(jīng)中“上下配穴”“遠(yuǎn)近配穴”的學(xué)術(shù)思想之意境，所謂“病在下者高取之”“病在頭者取之足”。

中風(fēng)后高級(jí)神經(jīng)中樞受損，運(yùn)動(dòng)功能由低位中樞支配，導(dǎo)致相應(yīng)的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而遺留后遺癥。眼針醒神通經(jīng)康復(fù)技術(shù)是周鴻飛教授在中醫(yī)理論基礎(chǔ)和針灸理論基礎(chǔ)上，通過(guò)大量臨床實(shí)踐總結(jié)出的一套系統(tǒng)化的治療方案。以遼寧中醫(yī)彭氏眼針為主，協(xié)同頭針、體針、帶針康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以治療相關(guān)疾病的系統(tǒng)化治療手段。眼針醒神通經(jīng)康復(fù)是在傳統(tǒng)針刺之上，醫(yī)者做行針手法，患者配合主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。醫(yī)患配合，天人相應(yīng)，視為整體之觀，激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到“氣至病所”之功。運(yùn)動(dòng)針?lè)梢砸种葡滦袀魅雮π詡鲗?dǎo)，改變通路的異常運(yùn)動(dòng)模式[21]。臨床相關(guān)研究證明，眼針、頭針帶針運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于改善中風(fēng)肢體活動(dòng)障礙療效肯定[22-23]。在本研究中，一體化的系統(tǒng)治療，效果更佳。本研究選取肢體活動(dòng)范圍、肌力及行走狀態(tài)為主要觀察指標(biāo)。AROM 能客觀展現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的變化情況，以評(píng)價(jià)康復(fù)治療、訓(xùn)練的效果，為患者及醫(yī)者提供動(dòng)力，為科研提供客觀的指標(biāo)。Holden FAC分級(jí)能夠直接反映患者的行走能力，針對(duì)患者的康復(fù)情況做出直觀評(píng)價(jià)。脛前肌肌力減退中風(fēng)后足下垂的直接發(fā)病機(jī)制之一，故選用MMT Kendall 百分比評(píng)價(jià)患者脛前肌肌力。本研究結(jié)果表明，對(duì)比兩組在針刺前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走能力、脛前肌肌力的變化，比較兩組患者治療前后療效，眼針醒神通經(jīng)康復(fù)技術(shù)與常規(guī)針刺治療均可治療中風(fēng)后足下垂，具體表現(xiàn)在改善中風(fēng)后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、行走能力、脛前肌肌力，均有療效（P＜0.05），且患者治療后沒(méi)有產(chǎn)生病情加重的情況。通過(guò)組間比較來(lái)看，眼針醒神通經(jīng)康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)后足下垂，在改善患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛前肌肌力方面，其治療效果均優(yōu)于常規(guī)針刺治療（P＜0.05）。但是在行走方面，兩組治療無(wú)明顯差異（P＞0.05）。分析其原因，可能與患者不宜過(guò)早介入運(yùn)動(dòng)行走致患者產(chǎn)生不可矯正的不良步態(tài)，故多數(shù)患者未參與行走訓(xùn)練所致。本研究受住院患者的治療療程所限，未能觀察到更長(zhǎng)期的治療效果，需要將該技術(shù)進(jìn)一步進(jìn)行規(guī)范化研究。

綜上所述，眼針醒神通經(jīng)康復(fù)技術(shù)對(duì)于中風(fēng)后足下垂患者療效確切，手法安全，可行性高，彌補(bǔ)了各種針?lè)ǖ牟蛔?。可以將該種特色技術(shù)盡早應(yīng)用到中風(fēng)后遺癥之中，值得臨床推廣。