謝玉娘

江西省贛州市人民醫(yī)院燒傷整形科，江西贛州 341100

膽囊結(jié)石發(fā)病迅猛，病情變化較快。臨床主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、惡性、嘔吐等，其患者大多易并發(fā)慢性膽囊炎[1]。慢性膽囊炎是消化道內(nèi)科疾病常見類型之一，發(fā)病率較高?；颊吲R床癥狀為上腹疼痛、右季肋部位不適等，且患者餐后伴有消化不良和上腹飽脹等癥狀[2]。隨著病情發(fā)展，如慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者未能及時有效治療，有可能出現(xiàn)膽囊穿孔、肝腎衰竭，對患者的生命安全造成極大威脅[1]。臨床治療期給予相應(yīng)護理干預(yù)，可顯著提升臨床效果[3]。但既往常規(guī)護理由于缺乏針對性，不能有效輔助治療效果的提升[3]。針對性護理主要根據(jù)患者病情和特點施予相應(yīng)干預(yù)，避免護理的盲目性，進而提升護理質(zhì)量。大量實踐證實，針對慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者予以針對性護理干預(yù)可明顯提升臨床效果[4]?；诖吮狙芯孔饕韵绿接憽?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年3月贛州市人民醫(yī)院收治的80 例慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和實施組，每組各40 例。對照組中，男23 例，女17 例；年齡38～79 歲，平均（57.42±19.48）歲；其中慢性膽囊炎合并膽道結(jié)石8 例，慢性膽囊炎合并肝內(nèi)結(jié)石者11例，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石者21 例。實施組中，男25例，女15 例；年齡34～77 歲，平均（57.14±18.35）歲；其中慢性膽囊炎合并膽道結(jié)石7 例，慢性膽囊炎合并肝內(nèi)結(jié)石者12 例，慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石者21例。兩組的性別、年齡、結(jié)石部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，參與者自愿參與實驗，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以參考文獻(xiàn)中膽管疾病[5]及膽脹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為依據(jù)，患者存在肝膽區(qū)或季肋部疼痛等臨床癥狀，多數(shù)患者伴有陣發(fā)性并向腰背部放射痛，部分患者伴有腹脹痛、惡心、食欲缺乏、右上腹壓痛及肝膽區(qū)叩擊痛等癥狀。②輔助B 超檢查，部分環(huán)形輔助CT/MRI、X 線等影像學(xué)診斷技術(shù)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎、心腦等器官經(jīng)檢查嚴(yán)重異常者；②對治療用藥物禁忌者；③不自愿配合本研究者。

1.2 方法

1.2.1 治療 兩組均予服用消炎溶石湯治療14 d?；痉剑捍簏S、柴胡、黃芪、龍膽草、烏梅各10 g；虎杖、山梔子各12 g；郁金、山楂各15 g；茵陳25 g；金錢草30 g；對于炎癥高者在基礎(chǔ)方上加用金銀花、田基黃各12 g；蒲公英20 g；劇痛者在基礎(chǔ)方上加用川楝子12 g，后加木香6 g；納呆腹脹滿甚者予以加用雞內(nèi)金12 g；氣虛者予以加用黨參15 g、黃芪20 g。1劑/d。以溫水煎至300 mL，分早晚2 次服用。

1.2.2 護理干預(yù) 兩組從入組開始護理干預(yù)10 d，對照組在消炎溶石湯治療基礎(chǔ)上配合常規(guī)護理干預(yù)，包括入出院護理、病情觀察、監(jiān)測生命體征、營養(yǎng)支持等。實施組在消炎溶石湯治療基礎(chǔ)上配合針對性護理干預(yù)，具體措施如下[7]。①針對性情志護理：肝主疏泄，其作用機制在于調(diào)暢氣機和精神情志。本研究病例均為肝膽氣郁證患者，導(dǎo)致肝臟喪失情志調(diào)節(jié)作用?；颊叱霈F(xiàn)抑郁焦慮等負(fù)面心理情緒。部分合并膽結(jié)石者可能引發(fā)胰腺炎，死亡率較高，患者易產(chǎn)生恐懼心理。實施組根據(jù)患者個體化情況予以針對性心理疏導(dǎo)，增強患者及家屬對醫(yī)護人員信任感和依賴感，提高其對疾病治愈信心，促使患者心情舒暢。②針對性飲食：肝、脾分別屬于木、土，五行中木克土。因此肝病是脾病的主要因素，對脾的運化造成極大影響。實施組選擇食物需對每日脂肪攝入量嚴(yán)格控制?？墒秤靡恍╇u肉、羊肉、茄子、菠菜、西紅柿等膽固醇、脂肪含量較低食物，三餐中適當(dāng)分配含有脂肪類藥物，注意不可過于集中。如發(fā)現(xiàn)膽管有阻塞現(xiàn)象，對其膽固醇攝入量適當(dāng)控制。盡量少食用一些蛋黃、豬肝等高膽固醇含量較高食物。過多的蛋白質(zhì)步入對膽汁分泌起到一定刺激作用，導(dǎo)致患者病情加重。在觀察研究期控制蛋白質(zhì)攝入。一般攝入量1 g/kg；碳水化合物易于消化，無過多的下肢，但對合并有高血脂、冠心病者適當(dāng)加以限制；通過使用胡蘿卜、豬肝、豆類食物、西紅柿、雞肉、魚肉類補充維生素。③服藥護理：根據(jù)中醫(yī)理論，心腹以下即為肝膽。病在心腹以下者，采取先服藥后進食治療原則。應(yīng)在餐前30 min 服用中藥。肝喜條達(dá)，肝膽氣郁易化火。應(yīng)根據(jù)中醫(yī)學(xué)“熱則寒之”理論，藥物放涼后服用；實施組研究期觀察患者用藥反應(yīng)情況，對應(yīng)處理；在患者服藥期間，叮囑患者不可飲酒，不可進食油膩、辛辣類食物。堅持易消化、清淡類飲食原則[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床總有效率；主要癥狀（肝膽區(qū)叩擊痛、肩背脹、右肋脹痛、惡心嘔吐及大便結(jié)）緩解率；不同部位（膽管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石及膽囊結(jié)石）結(jié)石排出率；護理滿意度、生活質(zhì)量及心理量表評分情況。①臨床療效[9]分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈為癥狀、體征全部消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁增厚、毛糙、透聲三項恢復(fù)正常；顯效為癥狀、體征基本消失或大部分消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁的增厚、毛糙、透聲三項中2 項或2 項以上改善；有效為癥狀、體征大部分或部分消失，影像學(xué)檢查膽囊或膽管壁的增厚、毛糙、透聲三項中1 項或1 項以上改善；無效為癥狀、體征及影像學(xué)檢查均無改善。②臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。主要癥狀（肝膽區(qū)叩擊痛、肩背脹、右肋脹痛、惡心嘔吐及大便結(jié)）改善分為消失、減輕、無變化。消失為癥狀、體征消失；減輕為癥狀、體征改善；無變化為癥狀、體征無明顯改善。緩解率=（消失+減輕）例數(shù)/總例數(shù)×100%。不同部位結(jié)石排出率主要觀察膽管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石及膽囊結(jié)石全溶排凈、部分溶石排出及無變化等情況，結(jié)石排出率=（全部排凈+部分溶石排出）例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組生活質(zhì)量及心理量表[3]（采用SF-36 量表評估，項目設(shè)計社會、生理、軀體等功能及情感職能，各項100 分，分值越高越好）及護理滿意度[3]（采用自制問卷調(diào)查，分值100 分）。調(diào)查回收率為100%，信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.9。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后臨床療效的比較

干預(yù)后，實施組的總有效率為97.5%；對照組總有效率為80.00%；實施組干預(yù)后臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀（肝膽區(qū)叩擊痛、肩背脹、右肋脹痛、惡心嘔吐及大便結(jié)）緩解率的比較

干預(yù)后，實施組主要癥狀（肝膽區(qū)叩擊痛、肩背脹、右肋脹痛、惡心嘔吐及大便結(jié)）緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組臨床癥狀改善情況的比較[n（%）]

2.3 兩組不同部位（膽管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石及膽囊結(jié)石）結(jié)石排出率的比較

干預(yù)后，實施組不同部位（膽管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石及膽囊結(jié)石）結(jié)石排出緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組不同部位溶石排石情況的比較[n（%）]

2.4 兩組護理滿意度、生活質(zhì)量及心理量表評分的比較

干預(yù)后，實施組的護理滿意度、生活質(zhì)量、心理量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組護理滿意度、生活質(zhì)量及心理量表評分的比較（分，±s）

表4 兩組護理滿意度、生活質(zhì)量及心理量表評分的比較（分，±s）

組別例數(shù)護理滿意度生活質(zhì)量心理量表評分實施組對照組t 值P 值40 40 86.491±3.450 75.363±4.191 19.139 0.000 85.614±4.362 68.623±5.631 15.872 0.000 80.251±14.584 63.453±5.963 6.746 0.000

3 討論

肝與膽兩者間為表里關(guān)系，肝膽同病，膽為中精之腑，內(nèi)藏精汁，“膽汁來源于肝之余氣”[9]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為慢性膽囊炎主要是由于患者情志所傷，肝氣郁結(jié)，進而對肝氣疏泄稻城影響，并使膽汁通降功能減弱[10]，導(dǎo)致膽汁瘀積情況發(fā)生，瘀久可致使?jié)駸醿?nèi)生，濕熱可致使煎熬日久，膽汁沉積，繼而結(jié)為砂石；濕熱熏蒸及砂石均對導(dǎo)致膽囊、膽管部位受損，從而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生[11-13]。

近年來，慢性膽囊炎合并膽結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。由于術(shù)后結(jié)石福大和消化功能紊亂等相關(guān)因素的影響，非手術(shù)溶石排石治療受到廣泛關(guān)注[14]。如體外碎石法選擇性較強，但在各種患者中不能廣泛應(yīng)用，因此中藥溶石排石在慢性膽囊炎合并膽結(jié)石治療的應(yīng)用前景較廣。

依照孫勝男等[15]的研究表明，采用清肝利膽逐石湯對慢性膽囊炎疾病治療，可有效提高患者治療效率與本研究患者療效提升結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，實施組的總有效率為97.5%，對照組總有效率為80.00%，實施組的臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示消炎溶石湯治療及針對性護理用以慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者治療的臨床療效更佳。因為根據(jù)慢性膽囊炎合并膽石癥患者的病因病機，在采用中醫(yī)方案治療時要疏肝理氣、消炎利膽、通腑利腸、溶石排石[13]。本研究的消炎溶石湯，根據(jù)慢性膽囊炎合并膽石癥患者病因病機，注重降與通，其治療原則在于疏肝理氣、消炎利膽、通腑利腸、溶石排石[6]。其中金錢草、龍膽草、茵陳可起到清熱利膽的功效作用[16]；大黃、虎杖等藥物具有瀉熱解毒、通下排石的功效作用[17]；柴胡、白芍、烏梅等藥物可發(fā)揮疏肝理氣、化瘀止痛的作用，可進行機體肝膽氣血的有效調(diào)節(jié)[18]；山楂、山梔子、郁金、黃芪等藥物具有理氣解郁、活血散結(jié)、消積化滯的治療效果，有利于促進膽汁分泌、擴張膽管[19]。以上藥物配伍治療可促進膽道平滑肌選擇性松弛，進而可減少膽總管末端通透性，促使膽囊炎癥快速消除，有利于促進膽囊收縮，最終實現(xiàn)溶石排石的治療目的。

本研究中結(jié)果顯示，兩組治療后的肝膽區(qū)叩擊痛、肩背脹、右肋脹痛、惡心嘔吐及大便結(jié)主要癥狀緩解率均有改善，但實施組的消失、減輕占比高于對照組（P＜0.05），提示消炎溶石湯治療及針對性護理可更好的改善慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者的臨床癥狀，加快疾病恢復(fù)。實施組治療后的不同部位結(jié)石排出率高于對照組，實施組的護理滿意度、生活質(zhì)量及心理量表評分高于對照組（P＜0.05），提示消炎溶石湯治療及針對性護理的應(yīng)用價值顯著，不僅可提升慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者護理滿意度及生活質(zhì)量，且可顯著改善其心理狀態(tài)，進一步提示慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者予以中醫(yī)藥消炎溶石湯治療期并配合針對性護理干預(yù)排石效果更佳?？梢娫谥委熃Y(jié)合針對性護理對療效提升有積極影響，臨床予以慢性膽囊炎合并膽結(jié)石患者采用中醫(yī)藥消炎融石湯治療，積極配合針對性護理，可顯著改善患者主要癥狀及臨床療效，可提升不同部位結(jié)石排出率，顯著提升患者護理滿意度，改善其預(yù)后生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，加快患者恢復(fù)進程。其原因分析如下。首先針對性飲食護理，有助于改善患者體質(zhì)，加快藥物吸收?；颊唧w質(zhì)差異及致病原因的不同會對藥物作用產(chǎn)生不良影響，結(jié)合日常飲食習(xí)慣與脾胃能力給予不同飲食建議，可提高患者營養(yǎng)攝入均衡程度，并減少藥劑中涼性藥物對于脾胃組織的刺激，提高治療舒適度與治療輔助能力[12]。其次在治療中采用服藥護理，有利于提高患者自我管理能力[3]?；颊呷狈ο鄳?yīng)的疾病知識，在煎藥、服藥中很容易被以往生活經(jīng)驗影響，出現(xiàn)錯誤用藥問題。不僅會降低療效還易增加用藥不適，治療期及時給予患者用藥指導(dǎo)，有利于提高其疾病了解程度，而提高醫(yī)囑配合度，提升治療效率。再次在前兩項護理基礎(chǔ)上，定期對患者進行心理指導(dǎo)，排解煩憂情緒，有助于改善患者情緒質(zhì)量[4]，建立治療信心，積極配合醫(yī)護人員展開治療。

綜上所述，應(yīng)用消炎溶石湯治療慢性膽囊炎合并膽結(jié)石予以針對性護理干預(yù)的臨床療效顯著，可顯著改善患者主要癥狀及臨床療效，提升不同部位溶石排石有效率，護理滿意度較高，生活質(zhì)量評分及心理狀態(tài)評分更優(yōu)，有利于疾病的早期治愈。