林文慧 張秀賢 黃愛虹

廣東省普寧市人民醫(yī)院骨科，廣東普寧 515300

《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》將人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）及髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）定義為骨科大手術(shù)[1]。骨科大手術(shù)存在靜脈內(nèi)膜損傷（手術(shù)、創(chuàng)傷）、靜脈血流瘀滯（術(shù)中止血帶、術(shù)后制動(dòng)）及血液高凝狀態(tài)（全麻手術(shù)）的危險(xiǎn)因素[2]，是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的極高危人群。早期文獻(xiàn)報(bào)道骨科大手術(shù)后DVT 發(fā)生率為20.6%～58.2%[3-4]，近年來隨著對(duì)骨科大手術(shù)后DVT 預(yù)防意識(shí)增強(qiáng)，相關(guān)指南規(guī)范DVT預(yù)防措施及醫(yī)療水平提升，骨科大手術(shù)后DVT 發(fā)生率顯著下降。

骨科大手術(shù)后DVT 的預(yù)防措施包含基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防。早期肢體活動(dòng)屬于基本預(yù)防的重要形式，在骨科大手術(shù)后通過提升血液循環(huán)，預(yù)防血流瘀滯，降低DVT 發(fā)生率[5]。間歇性壓力充氣泵（intermittent pneumatic compression devices，IPCD）是DVT機(jī)械預(yù)防措施，其通過機(jī)械充氣的外在壓力，經(jīng)踝部-小腿-大腿施加及釋放空氣壓力，促進(jìn)血液在深靜脈內(nèi)回流，實(shí)現(xiàn)預(yù)防DVT 的目的。本研究分析了早期肢體活動(dòng)聯(lián)合IPCD 在預(yù)防老年骨科術(shù)后DVT 的效果，旨在提升老年骨科大手術(shù)后DVT 預(yù)防水平，為預(yù)防DVT 提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月普寧市人民醫(yī)院接收的96例THA、TKA 及HFS 患者為對(duì)照組；2019年1—12月接收的103 例THA、TKA 及HFS 手術(shù)患者為研究組。對(duì)照組中，男52 例，女44 例；年齡60～87 歲，平均（71.58±8.24）歲；體重指數(shù)（BMI）18.12～28.66 kg/m2，平均（25.14±3.12）kg/m2；手術(shù)類型：HFS41 例，THA 34 例，TKA 21 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（ASA）[5]：Ⅰ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)59 例，Ⅲ級(jí)25 例。研究組，男62 例，女41 例；年齡61～89 歲，平均（71.85±8.69）歲；BMI 指數(shù)17.58～28.94 kg/m2，平均（25.36±3.84）kg/m2；手術(shù)類型：HFS48 例，THA 33 例，TKA 22 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)60 例，Ⅲ級(jí)27 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)于骨科大手術(shù)的相關(guān)定義；②年齡＞60 歲；③患者均知情并同意本研究內(nèi)容；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①充血性心力衰竭、肺水腫及下肢水腫者；②下肢局部異常，如壞疽、皮膚移植手術(shù)或皮炎等；③下肢動(dòng)脈硬化、下肢狹窄、下肢嚴(yán)重畸形者；④已出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）；⑤惡性腫瘤及嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑥精神疾病者；⑦聽力、理解、語言功能障礙者；⑧術(shù)前肢體功能正常，肌力正常者；⑨中途轉(zhuǎn)院、拒絕或更改護(hù)理方案者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組護(hù)理時(shí)間為入院至出院前。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包含入院宣教、住院環(huán)境及病房環(huán)境介紹、主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士介紹、手術(shù)方式講解；術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、X 線及CT 影像學(xué)檢查、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、術(shù)前呼吸訓(xùn)練（深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽）；術(shù)中輔助手術(shù)配合、術(shù)中綜合保溫；術(shù)后體位指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、梯度壓力襪、遵醫(yī)囑給予抗凝藥（低分子量肝素、普通肝素）。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施IPCD 泵預(yù)防DVT，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 早期肢體活動(dòng) 肢體活動(dòng)原則：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下循序漸進(jìn)進(jìn)行。①骨折上下關(guān)節(jié)不運(yùn)動(dòng)，身體其他部位正?；顒?dòng)；②活動(dòng)范圍由小到大；③次數(shù)由少到多；④時(shí)間由短到長；⑤強(qiáng)度由弱到強(qiáng)；⑥活動(dòng)以不感到疲勞，骨折部位不感到疼痛為宜。早期肢體活動(dòng)時(shí)機(jī)：①患者神志清，生命體征平穩(wěn)，無頭暈、心悸及胃腸道不適反應(yīng)；②意識(shí)狀態(tài)良好，簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分≥17 分[6]；③視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）≤3 分[7]；④肌力3 級(jí)以上[8]。肢體活動(dòng)方法：①股四頭肌等長收縮鍛煉取患者平臥位，下肢伸展，放松，膝關(guān)節(jié)伸直，足跟用力下蹬至最大耐受度，此時(shí)足尖向頭，脛骨前肌收縮變短，小腿三角肌放松伸長，維持5～10 s；后足背屈至最大耐受程度，此時(shí)足尖向下，小腿三角肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長，維持5～10 s，反復(fù)運(yùn)動(dòng)。每日5 組練習(xí)，每組10～15次。②肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋仰臥位下，掌心向上，肘部伸直，后緩慢均勻用力，肘部帶動(dòng)肩部行內(nèi)旋、外展及上舉三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。每日3 組，每組15～20 次。③髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)：平臥位下，健側(cè)膝向上行屈曲（90°～130°）至最大可耐受位置，維持5 s；后返至原位，反復(fù)運(yùn)動(dòng)。每日3組，每組15～20 次。被動(dòng)后伸運(yùn)動(dòng)：俯臥位下，健側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)后伸，此時(shí)足底向上，維持5～10 s，后返至原位，反復(fù)運(yùn)動(dòng)。每日3 組，每組10～15 次。外展運(yùn)動(dòng)：仰臥位下，雙下肢平放于床，健側(cè)髖關(guān)節(jié)外展（外展幅度30°～45°）至最大幅度，維持5～10 s，返回原位，反復(fù)運(yùn)動(dòng)。每日3 組，每組10～15 次。內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)：仰臥位，雙下肢平放于床，膝關(guān)節(jié)向上與髖關(guān)節(jié)呈近似垂直位，髖關(guān)節(jié)帶動(dòng)行內(nèi)旋及外旋運(yùn)動(dòng)。每日3 組，每組10～15次。④肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。仰臥位下，雙手伸直，掌心貼于床板，行屈伸與內(nèi)旋/外旋同步運(yùn)動(dòng)；雙手握拳，拇指垂直于床板向上，以腕部向上牽引至手可觸摸耳垂，交替行伸展及屈曲運(yùn)動(dòng)。每日3 組，每組15～20 次。⑤Bobath 握手運(yùn)動(dòng)：仰臥位下，雙手十指交叉，以肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)用力托舉雙手至頭頂最高位置，維持5～10 s 后恢復(fù)原位置，往復(fù)運(yùn)動(dòng)。每日3 組，每組15～20 次?；颊咝g(shù)后符合早期肢體活動(dòng)開始，至患者可下床自主活動(dòng)。

1.2.2 IPCD 待患者返回病房，麻醉消退后，即行IPCD。IPCD 方法：取患者平臥位，依據(jù)患者雙下肢周徑選擇大小適宜腿套；抬起患者雙下肢，腿套袖帶調(diào)整松緊程度妥善固定，松緊程度以可容納2 手指為宜；后將腿套氣管插頭與主機(jī)相連，檢查腿套無扭曲；后打開電源開關(guān)，選擇“間歇壓力”模式進(jìn)行加壓充氣，設(shè)定充氣壓力為40～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），壓力持續(xù)時(shí)間10～15 s（視患者耐受情況而定），每5 分鐘充氣1 次，壓力泵按照踝部-小腿-大腿順序反復(fù)施加及釋放壓力，迫使血流在下肢內(nèi)反復(fù)循環(huán)。每日3 次，每次60 min，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①DVT。比較兩組術(shù)后3 及7 d 的DVT。DVT 診斷參考美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓指南相關(guān)規(guī)定[9]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第3 版》[10]關(guān)于DVT 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。②抗凝藥物應(yīng)用。比較兩組術(shù)后3、5、10 d 抗凝藥物（低分子肝素、普通肝素、維生素K 拮抗劑、直接Xa因子抑制劑）的應(yīng)用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT 發(fā)生率的比較

研究組術(shù)后3 及7 d 的DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后3 及7 d DVT 發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組凝藥物應(yīng)用率及應(yīng)用劑量的比較

研究組術(shù)后3、5 及術(shù)后10 d 抗凝藥物應(yīng)用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后10 d的抗凝藥物應(yīng)用率低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后3、5 及10 d 抗凝藥物應(yīng)用率的比較[n（%）]

3 討論

DVT 指血液在靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)引發(fā)的靜脈回流障礙性疾病，常見于下肢；DVT 可導(dǎo)致肺栓塞及血栓后綜合征。DVT 發(fā)生后將顯著延長患者的住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至可引發(fā)肺動(dòng)脈堵塞、腦栓塞導(dǎo)致死亡。采取積極有效的措施預(yù)防DVT，降低DVT 發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)患者良性轉(zhuǎn)歸有重要臨床意義。隨著對(duì)DVT 的認(rèn)識(shí)逐漸加深，預(yù)防措施更科學(xué)、系統(tǒng)；近3～5年，骨科大手術(shù)后DVT 發(fā)生率下降至1.4%～6.49%[11-15]。骨科大手術(shù)圍術(shù)期DVT預(yù)防措施包含基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防?；绢A(yù)防措施包含DVT 健康教育、功能鍛煉、呼吸功能訓(xùn)練、靜脈保護(hù)等；物理預(yù)防包含梯度彈力襪、足底靜脈泵、IPCD。藥物預(yù)防包含普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制劑類、抗血小板藥物等。

早期肢體功能鍛煉是重要的基本預(yù)防措施，早期積極行股四頭肌等長收縮鍛煉可促進(jìn)下肢靜脈回流，保持下肢肌泵功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓及腳踝、足肌肉攣縮；肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋，預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，促進(jìn)全身血液循環(huán)；髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可加強(qiáng)骨盆區(qū)域血液循環(huán)，促進(jìn)血流導(dǎo)向遠(yuǎn)端靜脈；肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及Bobath 握手運(yùn)動(dòng)刺激軀干反射活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮，消除腫脹，保持肌力，促進(jìn)血液回流。Fuchs 等[16]對(duì)227 名脊柱或韌帶創(chuàng)傷患者采用普通肝素聯(lián)合踝部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)，行腳踝背屈及足底屈曲運(yùn)動(dòng)；與常規(guī)肝素預(yù)防DVT 比較，DVT 發(fā)生率從25%下降到3.6%。IPCD 具備循環(huán)充氣、放氣周期性機(jī)械性能，模擬人體行走肌肉收縮生理進(jìn)程，可加快下肢血液的流動(dòng)，預(yù)防血液瘀滯，按照腳踝、小腿、大腿順序作用于靜脈，讓血液向一個(gè)方向流動(dòng)。加壓狀態(tài)下，加壓部位的靜脈血管盡可能排空，血液快速回流至周圍毛細(xì)血管；減壓時(shí)讓靜脈迅速充盈，血液迅速回流，通過加壓與減壓引起的血流變化，加速血液流動(dòng)，減少血栓形成，達(dá)到預(yù)防DVT 的目的。邊紅麗等[17]對(duì)218 例THA患者術(shù)后早期采用IPCD 預(yù)防DVT，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPCD 組患者術(shù)后的D-二聚體水平低于常規(guī)組；術(shù)后DVT 發(fā)生率（2.4%vs.9.3%）低于常規(guī)組。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3 d 及7 d的DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期肢體功能鍛煉聯(lián)合IPCD 有效降低老年骨科大手術(shù)患者術(shù)后DVT 發(fā)生率。

抗凝是DVT 的重要預(yù)防及治療措施，在高風(fēng)險(xiǎn)DVT 患者常有應(yīng)用，其通過抑制血栓蔓延，促進(jìn)血栓自溶及管腔再通，實(shí)現(xiàn)減輕DVT 臨床癥狀，降低DVT發(fā)生率的目的。但長期應(yīng)用抗凝藥物可導(dǎo)致出血傾向，引發(fā)皮膚出血、消化道出血、泌尿道出血等[18]；普通肝素及低分子肝素可引發(fā)血小板減少癥[19]；Xa 因子抑制劑可導(dǎo)致肝腎功能異常[20]。與藥物預(yù)防DVT 比較，物理預(yù)防措施同樣有效且可降低抗凝藥物引發(fā)的出血并發(fā)癥[21]。若患者存在抗凝藥物相關(guān)禁忌證，基本預(yù)防及物理預(yù)防是血栓預(yù)防的重要替代的非藥物治療手段[22]。Groot 等[23]一項(xiàng)大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)DVT 高風(fēng)險(xiǎn)的骨折患者用被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)聯(lián)合壓力彈力襪或IPCD 有助于降低低分子肝素應(yīng)用率及劑量，減少DVT 發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3、5、10 d 抗凝藥物應(yīng)用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期肢體功能鍛煉聯(lián)合IPCD 可有效降低老年骨科大手術(shù)術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用率。

綜上所述，早期肢體活動(dòng)與間歇壓力充氣泵屬非藥物預(yù)防DVT 重要措施，在老年骨科大手術(shù)患者應(yīng)用可降低DVT 發(fā)生率及抗凝藥物應(yīng)用率，提升預(yù)防效率。