張金石 魏文金 黃 煜 李 衛(wèi) 湯 濤

江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西贛州 341000

慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）在神經(jīng)外科較為常見(jiàn)，以老年人群高發(fā)，致病機(jī)制未完全明確，診療中針對(duì)CSDH 的治療以手術(shù)為主，常用術(shù)式為單孔或雙孔鉆孔引流術(shù)，這類(lèi)術(shù)式具有創(chuàng)傷較小、安全性較高等優(yōu)勢(shì)，能夠有效減少血腫量，緩解機(jī)體顱內(nèi)壓升高癥狀，緩解神經(jīng)損傷[1-2]。接受鉆孔引流術(shù)治療的CSDH 患者，術(shù)中重要操作步驟之一即血腫腔的沖洗，一般情況下須要求術(shù)中沖洗液呈清亮方可停止沖洗，旨在最大程度清除血腫，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中血腫腔沖洗這一操作會(huì)增加術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)重復(fù)性沖洗會(huì)對(duì)血腫腔毗鄰腦組織造成一定的機(jī)械刺激，增加顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、硬腦膜下積液、引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等不良情況的發(fā)生率，影響預(yù)后效果，這也是目前診療中較為棘手的問(wèn)題之一[3-5]。贛州市人民醫(yī)院近期開(kāi)展封閉循環(huán)式?jīng)_洗引流技術(shù)，旨在提升CSDH 預(yù)后效果。本研究比較分析封閉循環(huán)式?jīng)_洗引流技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放式?jīng)_洗引流技術(shù)在CSDH 患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年8月贛州市人民醫(yī)院收治的94 例老年慢性硬腦膜下血腫患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（47 例）及對(duì)照組（47 例）。研究組中，男39 例、女8 例；年齡60～77歲，平均（68.72±5.13）歲；合并癥：高血壓7 例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病3 例，其他3 例；病程2～7 個(gè)月，平均（4.05±1.37）個(gè)月；對(duì)照組中，男40 例，女7 例；年齡60～79 歲，平均（69.22±5.04）歲；合并癥：高血壓8 例，糖尿病6 例，慢性阻塞性肺疾病2 例，其他2 例；病程2～8 個(gè)月，平均（3.97±1.26）個(gè)月，兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后正式展開(kāi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)由院內(nèi)顱腦CT 或MRI 檢查確診為CSDH 者，以顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)者；②顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)顯著者；③年齡≥60 歲者；④頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦表面與硬腦膜間新月形高、低、等或混合密度病變，伴腦室受壓或中線(xiàn)移位；⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）＞8 分；⑥頭顱MRI 檢查早期呈T1、T2 加權(quán)像高信號(hào)，后期呈T1低信號(hào)及T2 高信號(hào)；⑦患者及家屬對(duì)臨床工作配合度高且簽署各類(lèi)知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦部器質(zhì)性病史者；②合并冠心病、心肌梗死等心血管病史者；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性、惡性或消耗性疾病如肺癌、白血病、惡病質(zhì)等；④瀕危狀態(tài)或腦死亡者；⑤治療配合度較低者。⑥無(wú)明確頭部外傷病史或頭部外傷后3 周發(fā)病。

1.2 方法

兩組CSDH 病例均接受顱骨鉆孔血腫引流術(shù)治療。取仰臥位，頭偏向健側(cè)，術(shù)中采用局部浸潤(rùn)麻醉處理，鉆孔部位依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇，以血腫最厚層面為中心，常規(guī)消毒鋪巾后，采用2%利多卡因進(jìn)行鉆孔部位頭皮各層浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)頭皮和皮下組織至顱骨，用乳突撐開(kāi)器充分暴露切口，顱骨上鉆硬幣大小骨孔一枚，骨蠟止血，十字形切開(kāi)硬腦膜，見(jiàn)暗紅色液體流出，置入12 號(hào)腦室引流管一根，根據(jù)術(shù)中沖洗引流方式分為開(kāi)放式?jīng)_洗引流及密閉循環(huán)式?jīng)_洗引流。血腫引流徹底后分層縫合頭皮，固定引流管，引流管接無(wú)菌引流袋閉式引流，具體操作方式如下。①對(duì)照組：采用傳統(tǒng)開(kāi)放沖洗引流干預(yù)，切開(kāi)硬腦膜后，置入12 號(hào)腦室引流管一根，以50 mL 注射器吸取溫生理鹽水反復(fù)多次沖洗硬膜下腔，可見(jiàn)引流液從骨孔邊緣流出，直至沖洗液為淡血性，顱內(nèi)排氣后縫合切口。②研究組：采用密閉循環(huán)式?jīng)_洗干預(yù)，切開(kāi)硬腦膜后，置入12 號(hào)腦室引流管一根，沿腦室引流管邊緣予明膠海綿封閉骨孔，使硬腦膜下腔與外界隔離，以50 mL 注射器吸取適量溫生理鹽水緩慢注入腦室引流管，感受到一定壓力后開(kāi)放引流管，可見(jiàn)暗紅色血性液體引出，如此反復(fù)多次各方向循環(huán)沖洗，利用虹吸作用將硬腦膜下血腫引流最大程度引流。術(shù)后患者取頭低足高位，患側(cè)臥位，保持骨孔處于較高位置，囑患者多飲溫開(kāi)水，每日補(bǔ)液控制在2000 mL 左右，以促進(jìn)腦組織復(fù)張及閉合血腫腔。術(shù)后須加強(qiáng)引流管護(hù)理，注意每日引流量。手術(shù)次日復(fù)查頭顱CT 明確顱內(nèi)血腫引流情況，結(jié)合患者具體情況選擇性予以血腫腔注入尿激酶。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的治療效果、術(shù)后早期情況與預(yù)后效果。

1.3.1 療效評(píng)估 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：兩組CSDH 病例均在治療8 周后進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：顱腦影像學(xué)檢查示血腫吸收90%以上，腦組織復(fù)張滿(mǎn)意，高級(jí)認(rèn)知功能恢復(fù)至發(fā)病前水平，未見(jiàn)神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，患者正常生活不受影響；有效：影像學(xué)檢查示血腫吸收50%～90%，腦組織復(fù)張滿(mǎn)意，高級(jí)認(rèn)知功能顯著改善，患者回歸正常生活，未見(jiàn)嚴(yán)重功能障礙的發(fā)生；無(wú)效：影像學(xué)檢查示血腫吸收不足50%，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移，腦組織復(fù)張效果欠佳，或繼發(fā)神經(jīng)功能障礙，正常生活受到較大影響。總有效率＝（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)：術(shù)后血腫量增加超過(guò)20 mL。

1.3.2 術(shù)后早期情況評(píng)估 對(duì)兩組患者術(shù)后首日殘余血腫量、硬膜下積氣量進(jìn)行測(cè)定統(tǒng)計(jì)，同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后癥狀改善時(shí)間。

1.3.3 預(yù)后效果評(píng)估 兩組患者均在離院后隨訪(fǎng)跟蹤3個(gè)月，并在治療前、末次隨訪(fǎng)時(shí)兩個(gè)階段評(píng)估，采用中國(guó)腦卒中量表（Chinese stroke scale，CSS）[6]進(jìn)行神經(jīng)功能的評(píng)定，分值0～45 分，評(píng)分與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)，采用Barthel 指數(shù)量表（Barthel index，BI）[7]進(jìn)行患者生活能力的評(píng)定，分值0～100 分，評(píng)分與日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

研究組的總有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后早期情況的比較

研究組患者術(shù)后首日殘余血腫量、硬膜下積氣量均少于對(duì)照組，癥狀改善時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后早期情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后早期情況的比較（±s）

組別殘余血腫量（mL）硬膜下積氣量（mL）癥狀改善時(shí)間（d）研究組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值6.11±0.23 11.48±0.94 38.043＜0.05 3.40±0.21 6.54±0.47 41.817＜0.05 1.55±0.25 2.65±0.82 8.797＜0.05

2.3 兩組患者預(yù)后效果比較

治療前，兩組患者CSS 評(píng)分、BI 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組的CSS 評(píng)分均低于治療前，BI 指數(shù)均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組患者CSS 評(píng)分低于對(duì)照組，BI 指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者預(yù)后效果比較（分，±s）

表3 兩組患者預(yù)后效果比較（分，±s）

組別CSS 評(píng)分BI 指數(shù)治療前研究組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值末次隨訪(fǎng)時(shí)研究組（n=47）對(duì)照組（n=47）t 值P 值25.19±4.28 25.45±4.04 0.303＞0.05 67.85±5.23 68.13±5.02 0.265＞0.05 t 研究組治療前與末次隨訪(fǎng)時(shí)比較值P 研究組治療前與末次隨訪(fǎng)時(shí)比較值t 對(duì)照組治療前與末次隨訪(fǎng)時(shí)比較值P 對(duì)照組治療前與末次隨訪(fǎng)時(shí)比較值7.10±1.36 13.46±2.11 17.369＜0.05 27.616＜0.05 18.035＜0.05 88.17±2.25 80.42±3.48 12.821＜0.05 24.468＜0.05 13.794＜0.05

3 討論

CSDH 是好發(fā)于老年人的一類(lèi)顱內(nèi)血腫，本病患者以不同因素導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，血液于硬腦膜下腔積聚為主要特點(diǎn)，本病占顱內(nèi)血腫的10%左右，受人口老齡化趨勢(shì)的影響，本病發(fā)病率呈現(xiàn)一定升高趨勢(shì)[8]。CSDH 患者以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，起病較為隱匿，日常頭痛癥狀較顯著，伴不同程度的認(rèn)知與智力水平的降低，部分患者會(huì)出現(xiàn)癲癇、失語(yǔ)、偏癱、錐體束征等情況，嚴(yán)重影響患者正常生活[9-10]，病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、癡呆、昏迷等情況，威脅生命安全。而CSDH 患者病情嚴(yán)重程度主要受到機(jī)體生理性腦萎縮、顱腦內(nèi)代償空間等因素的影響[11]。本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，外傷慣性力可能會(huì)導(dǎo)致橋靜脈、小交通動(dòng)脈的拉伸，加之顱骨及腦組織間的相對(duì)活動(dòng)加劇動(dòng)靜脈拉伸，誘發(fā)腦組織損傷而繼發(fā)硬腦膜下血腫。伴隨年齡的增長(zhǎng)，腦部局部纖維蛋白機(jī)化沉積，也會(huì)導(dǎo)致血腫的發(fā)生。

鉆孔血腫引流術(shù)是治療CSDH 的常用術(shù)式，操作簡(jiǎn)便快速，且適用于急診治療，是促進(jìn)血腫內(nèi)容物排出的有效手段。而鉆孔血腫引流術(shù)治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展傳統(tǒng)開(kāi)放沖洗引流干預(yù)后患者繼發(fā)硬腦膜下積液積氣、血腫復(fù)發(fā)等的風(fēng)險(xiǎn)較高，這一沖洗引流手段能夠?qū)崿F(xiàn)血腫快速引流，但因速度不控制能夠會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓異常，繼發(fā)過(guò)度灌注的情況，同時(shí)患者術(shù)后需要留置引流管持續(xù)低位引流，也會(huì)存在一定的引流過(guò)度、持續(xù)灌注壓突破等問(wèn)題，影響腦組織及時(shí)復(fù)位[12]，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)多家神經(jīng)外科中心醫(yī)學(xué)專(zhuān)家極為重視這一情況，也提出了部分干預(yù)手段，如采用硬通道穿刺引流、改良T 管引流及快速細(xì)孔鉆顱置管引流等，獲得了一定的成效[13-15]。本研究通過(guò)創(chuàng)新性地改進(jìn)術(shù)中沖洗引流，采用密閉循環(huán)式?jīng)_洗手段，術(shù)中留置引流管后即進(jìn)行骨孔封閉處理，將硬腦膜下腔有效隔離，引流中采用虹吸原理，能夠有效控制血腫引流速度，同時(shí)實(shí)現(xiàn)血腫最大程度引流。

本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)療效優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且與對(duì)照組相比，密閉循環(huán)式?jīng)_洗干預(yù)降低了術(shù)后首日殘余血腫量、硬膜下積氣量，縮短癥狀改善時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者術(shù)后早期治療與恢復(fù)效果較為滿(mǎn)意。在為期3 個(gè)月的隨訪(fǎng)跟蹤末期的CSS評(píng)分、BI 指數(shù)評(píng)定顯示，兩組患者經(jīng)由術(shù)后一段時(shí)間的康復(fù)，神經(jīng)功能、生活能力均改善，而研究組患者的改善效果更為突出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也肯定了密閉循環(huán)式?jīng)_洗干預(yù)在提升遠(yuǎn)期預(yù)后效果方面的價(jià)值。

綜上所述，密閉循環(huán)式?jīng)_洗干預(yù)應(yīng)用于老年慢性硬腦膜下血腫治療，有利于提高血腫清除效果，促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)改善預(yù)后效果，應(yīng)用價(jià)值較高。