魏清蘭 劉凌凌 朱滿桂 鐘 建

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東順德 528300

膿毒癥是臨床危重病患者的重要死亡原因之一，存在患病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高的“三高”特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）治療的膿毒癥發(fā)病率為58/10 萬，病死率為41.9%[1]。研究證實(shí)，患者在膿毒癥發(fā)生后出現(xiàn)的免疫功能抑制是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[2-3]，因此膿毒癥免疫功能監(jiān)測及免疫治療已成為目前的研究熱點(diǎn)[4-5]。本研究選取入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院ICU 的40例膿毒癥患者作為研究對象，觀察足三里穴位注射生理鹽水對膿毒癥患者免疫指標(biāo)的影響，旨在深入探討膿毒癥免疫治療中具有中醫(yī)特色的輔助性方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年1月入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院ICU 的40 例膿毒癥患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20 例。觀察組中，男14 例，女6 例；年齡41～80歲，平均（66.40±11.46）歲；平均急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiological and chronic health status scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分[6]（21.95±7.09）分。對照組中，男17 例，女3 例；年齡19～80 歲，平均（61.85±13.82）歲；平均APACHEⅡ評(píng)分（21.55±6.76）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者家屬簽署知情同意書，愿意參加研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，患者均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80 歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病患者；②艾滋病等免疫缺陷綜合征患者；③近1 個(gè)月有腫瘤放化療史者；④近1 個(gè)月內(nèi)有使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或有應(yīng)用免疫抑制劑或其他免疫刺激劑的患者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥易過敏體質(zhì)者；⑦下肢高度水腫者；⑧足三里穴位處皮膚有病變者（皮疹、潰瘍、局部感染等）。

1.2 方法

兩組患者均按照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[7]給予規(guī)范治療，包括抗生素積極抗感染、液體復(fù)蘇、保護(hù)重要臟器基本功能、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等綜合措施。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上每日進(jìn)行生理鹽水足三里穴位注射，操作方法：選取一側(cè)足三里，常規(guī)消毒，然后進(jìn)針約3 cm 左右，得氣后回抽無血，將2 mL 生理鹽水緩慢注入，每天1 次，左右足三里交替注射。

兩組均治療觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者治療前及治療7 d 后的細(xì)胞免疫指標(biāo)、血常規(guī)、APACHEⅡ評(píng)分及兩組患者的死亡率，觀察治療過程中兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。兩組患者均在治療前及治療7 d 后的清晨抽取靜脈血送檢，采用流式細(xì)胞儀（FACS CantoⅡTM，美國BD 公司）檢測細(xì)胞免疫指標(biāo)[總T 細(xì)胞數(shù)（CD3+）、輔助性T 細(xì)胞數(shù)（CD4+）、輔助性T 細(xì)胞數(shù)與抑制性T細(xì)胞數(shù)之比（CD4+/CD8+）]。采用邁瑞全自動(dòng)血液分析儀檢測兩組患者的血常規(guī)，主要對血常規(guī)中的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、淋巴細(xì)胞絕對值（absolute value of lymphocyte，LYM）等進(jìn)行比較。采用APACHEⅡ評(píng)分對兩組患者的危重情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示患者情況越危急。比較分析兩組患者的28 d 死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者治療7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較（±s）

組別CD3+（%）治療前治療7 d 后t 值P 值CD4+（%）治療前治療7 d 后t 值P 值CD4+/CD8+治療前治療7 d 后 t 值P 值觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值55.89±5.14 54.39±6.17 0.835 0.409 60.93±4.49 57.73±4.94 2.145 0.038 8.827 5.244 0.000 0.000 28.13±2.04 27.81±2.96 0.401 0.691 32.25±2.40 29.85±2.85 2.872 0.007 12.500 5.641 0.000 0.000 1.06±0.10 1.07±0.09 0.236 0.815 1.18±0.10 1.11±0.10 2.273 0.029 9.231 3.766 0.000 0.001

2.2 兩組患者治療前后血常規(guī)WBC、LYM 水平的比較

兩組患者治療前的WBC、LYM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療7 d 后的WBC 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療7 d 后的WBC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療7 d 后的LYM 均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者治療7 d 后的LYM高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血常規(guī)WBC、LYM 水平的比較（×109，±s）

表2 兩組患者治療前后血常規(guī)WBC、LYM 水平的比較（×109，±s）

組別WBC治療前治療7 d 后t 值P 值LYM治療前治療7 d 后t 值P 值觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值19.62±4.08 17.82±3.86 1.435 0.159 13.64±2.94 13.33±2.90 0.327 0.746 7.923 7.536 0.000 0.000 0.63±0.35 0.63±0.46 0.004 0.997 1.05±0.42 0.78±0.32 2.278 0.028 4.872 2.626 0.000 0.017

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較

兩組患者治療前的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療7 d 后的APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療7 d 后的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分的比較（分，±s）

組別治療前治療7 d 后t 值P 值觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值21.95±7.09 21.55±6.76 0.183 0.856 12.95±2.63 13.05±3.27 0.107 0.916 7.310 8.794 0.000 0.000

2.4 兩組患者28 d 死亡率的比較

統(tǒng)計(jì)兩組患者的28 d 死亡情況，結(jié)果顯示，對照組死亡6 例，死亡率為30%，觀察組死亡4 例，死亡率為20%，兩組的28 d 死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.715，P＞0.05）。

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

膿毒癥指因感染引起宿主免疫反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[7]。研究表明，炎癥反應(yīng)和免疫抑制共同貫穿在整個(gè)膿毒癥病程中[8-9]。膿毒癥發(fā)展過程中，體內(nèi)大量抗原提呈細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、CD4+細(xì)胞等不斷發(fā)生凋亡，導(dǎo)致體內(nèi)抗體減少，無法產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答，且免疫細(xì)胞增殖也受到影響，T 淋巴細(xì)胞耗竭是造成免疫功能障礙的重要原因之一[2]。T淋巴細(xì)胞亞群在機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)中有十分重要的地位，它分為輔助性T 淋巴細(xì)胞和抑制性T 淋巴細(xì)胞。CD3+、CD4+、CD8+是T 細(xì)胞重要的表面抗原標(biāo)志，可作為評(píng)估細(xì)胞免疫功能變化的標(biāo)準(zhǔn)。CD3+是總T 淋巴細(xì)胞，其值升高表明細(xì)胞免疫總體功能得到增強(qiáng)，CD3+可促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞活化，并對病原微生物有著直接或間接的殺傷作用。CD4+為輔助性T 淋巴細(xì)胞，其值升高表明產(chǎn)生淋巴因子、協(xié)助B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體及輔助其他淋巴細(xì)胞的功能增強(qiáng)，CD8+主要發(fā)揮抑制和殺傷作用，為抑制性T 淋巴細(xì)胞，CD4+/CD8+比值反映體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞亞群間的比例，是判斷機(jī)體細(xì)胞免疫功能處于增強(qiáng)或抑制狀態(tài)的重要監(jiān)測指標(biāo)[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者治療7 d 后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示將生理鹽水注射到足三里穴對穴位進(jìn)行刺激，對膿毒癥患者的T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值及淋巴細(xì)胞絕對值等指標(biāo)有一定的改善作用。足三里穴是腧穴之一，是人體經(jīng)絡(luò)氣穴在體表的匯聚之處，是多氣多血之足陽明胃經(jīng)的合穴，古人云“三里有白術(shù)之強(qiáng)，參茸之功，桂附之熱，硝黃之性”，說明足三里穴具有健運(yùn)脾陽、培土化元、溫中散寒、活血通絡(luò)之功，有強(qiáng)身健體的功效，是保健要穴之一。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，足三里與其他腧穴相比，其增強(qiáng)免疫的功效最強(qiáng)，可調(diào)節(jié)免疫功能的多項(xiàng)指標(biāo)[11]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，對脾虛癥大鼠足三里進(jìn)行針刺，不僅可增強(qiáng)大鼠淋巴細(xì)胞增殖分化能力，還能加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬活化能力，從而對免疫功能有明顯提高[12]。有學(xué)者為評(píng)價(jià)刺激足三里穴對人體免疫功能的影響，納入了10 篇相關(guān)隨機(jī)對照研究，進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明刺激足三里穴對人體免疫有一定調(diào)節(jié)作用，具體表現(xiàn)為可提高人體CD3+、CD4+、免疫球蛋白G（immune globulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immune globulin A，IgA）等水平[13]。

本研究采用生理鹽水進(jìn)行足三里穴位注射，類似針刺，亦能起到很好的穴位刺激作用。解剖發(fā)現(xiàn)，穴位區(qū)域微血管分支、神經(jīng)及淋巴管分支十分豐富，對穴位進(jìn)行刺激可使穴位區(qū)域微血管灌注量增加、神經(jīng)及淋巴管的血液運(yùn)行改善、功能增強(qiáng)，并引起神經(jīng)末梢興奮性增高，推測穴位刺激可能是通過啟動(dòng)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)而實(shí)現(xiàn)整體免疫調(diào)節(jié)，從而提高機(jī)體的各種特異性和非特異性免疫功能[14-15]。

但本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療7 d 后的WBC 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療7 d 后的WBC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示穴位注射生理鹽水對WBC 的影響未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，說明穴位注射生理鹽水不會(huì)刺激炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，也無明顯抗炎作用。APACHEⅡ評(píng)分包括年齡、格拉斯哥昏迷量表、12 項(xiàng)急性生理指標(biāo)及5項(xiàng)慢性健康評(píng)分等四個(gè)部分，對評(píng)估危重癥患者的病情程度和預(yù)后有一定價(jià)值[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療7 d 后的APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療7 d 后的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示暫未觀察到穴位注射生理鹽水對APACHEⅡ評(píng)分有顯著影響。另外，從兩組死亡率的比較來看，對照組死亡率為30%，觀察組死亡率為20%，兩組的28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.715，P＞0.05），提示穴位注射生理鹽水對膿毒癥患者的總體預(yù)后可能無明顯作用。

綜上所述，足三里穴位注射生理鹽水雖暫未觀察到對膿毒癥總體預(yù)后有改善，但其操作簡便，無不良反應(yīng)，更重要價(jià)格低廉，可考慮作為膿毒癥免疫治療的一種具有中醫(yī)特色的輔助療法。最后，本研究亦存在許多不足之處，一方面在于樣本量偏少，仍需更多大樣本隨機(jī)對照臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)，另一方面，本研究所觀察的預(yù)后指標(biāo)有限，或許可以從患者住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等方面進(jìn)一步去觀察評(píng)價(jià)該療法的應(yīng)用價(jià)值。