李正才，莫濤，石木子，王自芳，陳婧，張新國

1.荊門市中醫(yī)醫(yī)院普外科，湖北 荊門 448000；2.南方醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院，廣東 廣州 510080；3.武警總醫(yī)院普外科，北京100039

近年來，代謝手術治療肥胖型2型糖尿病取得進展，能明顯減重的同時血糖亦可得到很大程度的改善和控制。目前，減重的代謝手術均是以極度縮小胃為中心，損毀正常胃臟器官，用于治療糖尿病的理論依據(jù)不足。我院于2016年開始開展腹腔鏡下空回腸旁路術(jejuno-ileal bypass,JIB)治療2型糖尿病，不再做胃旁路手術，到目前已完成近300例，療效令人滿意?，F(xiàn)將已完成1年以上隨訪的116例病例做回顧研究，并討論其分子生物學依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2016年10月至2019年1月行腹腔鏡下JIB治療的116例2型糖尿病病人臨床資料。納入標準：符合WHO的2型糖尿病診斷標準，即空腹血糖(FBG)>7.1 mmol/L和口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖>11.1 mmol/L，自愿接受JIB并簽署知情同意書者。排除標準：(1)特殊類型的2型糖尿?。鹤陨砻庖咝蕴悄虿?，胰源性糖尿病，妊娠期糖尿??；(2)空腹血清C肽低于正常低值的1/2(<0.3 μg/L)；(3)伴有嚴重糖尿病并發(fā)癥或并存癥者。本組男性62例，女性54例，年齡26～77歲，中位數(shù)58歲。病史1個月～25年，中位數(shù)8年。糖尿病并發(fā)癥：高血壓12例，糖尿病視網(wǎng)膜眼底病變8例，腎病4例，末梢神經(jīng)炎8例，皮膚潰瘍、癰經(jīng)久不愈(>1個月)5例，糖尿病性皮炎6例。并存癥有：聽力下降3例，關節(jié)炎4例。正常體重者[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～22.9 kg/m2]41例，超重者(BMI 23～29.9 kg/m2)46例，肥胖癥者(BMI≥30 kg/m2)29例。

二、手術方法

圍手術期病人停用口服降糖藥物，只用常規(guī)胰島素控制血糖。術前根據(jù)病人BMI設計出遠端回腸腸襻的長度(y)，BMI指數(shù)越高，則該腸襻應越短，選擇長度為55～100 cm；根據(jù)病人FBG和空腹胰島素計算出胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，再根據(jù)HOMA-IR設計出近端空腸腸襻的長度(x)，HOMA-IR越大，則該腸襻應越短，選擇長度為45～100 cm；吻合口大小(z)以BMI 27 kg/m2為基準，小于者選擇4.5 cm，大于者選擇6.0 cm。以上二腸襻長度之和(x+y)應大于110 cm。操作方法：病人仰臥，雙下肢“人”字位，分別向頭側(cè)和左側(cè)下傾斜10°，術者立于病人雙腿之間，病人左側(cè)和右側(cè)各一位手術助手。臍部置1.0 cm電視鏡穿刺器，劍突下偏左置0.5 cm穿刺器，臍與右髂前上棘連線中點置0.5 cm穿刺器，臍與左髂前上棘連線中點置1.2 cm穿刺器。根據(jù)術前設計的空腸和回腸腸襻長度，使用一次性腔鏡下切割吻合器(常州安克醫(yī)療)4.5～6.0 cm白釘建立側(cè)側(cè)吻合口。吻合時需遵照遠端回腸對近端空腸，近端回腸對遠端空腸的原則，避免術后可能發(fā)生的腸扭轉(zhuǎn)。選擇2-0雙針可吸收倒刺線連續(xù)橫向縫合關閉吻合口，并嚴密縫合吻合后形成的系膜孔隙，以避免術后內(nèi)疝的發(fā)生。見圖1。

圖1 空回腸旁路術示意圖(x表示近端空腸腸襻，y表示遠端回腸腸襻，z表示吻合口)

術后4～6 h病人可下床活動，術后第1天可進流食，3 d恢復正常飲食，術后4～7 d出院。

三、觀察指標

觀察術前和術后3個月BMI、糖化血紅蛋白(HbA1c)、OGTT和糖尿病并發(fā)癥的變化。對比術后3個月與術后1年的轉(zhuǎn)歸情況。療效判定標準：參照2009美國糖尿病協(xié)會的建議，(1)完全緩解：FBG≤7.0 mmol/L，HbA1c≤6.5%，且完全停藥；(2)部分緩解：FBG下降>1.39 mmol/L,HbA1c下降>1%，且藥物用量減量；(3)無效：血糖未降甚至上升，藥物用量不減甚至增加；(4)有效率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%;完全緩解率=完全緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS(22.0版)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，前后計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用Q-F檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、血糖的改變

116例病人手術前后HbA1c改變及各時相的血糖改變差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 116例病人術前和術后3個月HbA1c(%)及OGTT的血糖值(±s，mmol/L)

二、手術對體重的影響

正常體重組手術前后BMI無顯著改變(P>0.05)，超重組手術前后BMI有顯著改變(P<0.05)，肥胖組手術前后BMI無顯著改變(P>0.05)，見表2。

表2 116例病人術前和術后3個月體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的改變(±s，kg/m2)

三、手術對糖尿病并發(fā)癥及并存癥的影響

全組病人術前多種糖尿病并發(fā)癥及并存癥均有不同程度的緩解，見圖2。

圖2 手術后3個月糖尿病并發(fā)癥及并存癥的緩解情況

四、術后并發(fā)癥

本組術后出現(xiàn)不同程度的腹脹18例：16例經(jīng)調(diào)整飲食、加強運動及服用胃腸動力學藥物[甲氧氯普胺片(胃復安)，莫沙比利]后癥狀完全緩解，另2例病人有反復發(fā)作現(xiàn)象，經(jīng)加用中醫(yī)辨證施治后均完全緩解。術后腹瀉9例：7例經(jīng)口服止瀉劑及益生菌類2～3周后好轉(zhuǎn)，有2例頑固性腹瀉，病程達半年久，經(jīng)加用中醫(yī)辨證施治2個月后好轉(zhuǎn)，1年內(nèi)回訪無反復現(xiàn)象。并發(fā)腸梗阻3例，2例行保守治愈，另1例為粘連性腸梗阻反復發(fā)作，12個月后行二次手術治愈。厭食癥6例，其中5例在術后1周至1個月自行緩解，1例嚴重者，術后同時出現(xiàn)精神、情感改變，表現(xiàn)為焦慮、抑郁癥狀，病程達4個月，在家屬要求下做了還原手術，還原手術后2周病人食欲恢復，并且精神癥狀完全消除，但血糖未出現(xiàn)升高現(xiàn)象，跟蹤隨訪3個月，餐前餐后血糖均在正常范圍，未使用任何降糖藥物。全組病人無死亡，無大出血，無腹內(nèi)疝，無血栓形成，無吻合口瘺、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

五、隨訪

術后3個月隨訪，失訪者0例，完全緩解者72例(完全緩解率62%，72/116)，部分緩解42例，無效2例，有效率98%；術后1年隨訪，失訪者4例(均更換電話號碼，無其他聯(lián)系方式)，隨訪率97%，完全緩解者92例(完全緩解率82%，92/112)，部分緩解15例，無效1例，復發(fā)4例，有效率96%。所有病人未再出現(xiàn)新的糖尿病并發(fā)癥，無營養(yǎng)不良性并發(fā)癥。見表3。

表3 112例空回腸旁路術后2型糖尿病的轉(zhuǎn)歸(±s)

討 論

一、手術療效

手術治療糖尿病的最早信息來源于美國Porios等對100多例肥胖癥的2型糖尿病病人實施胃轉(zhuǎn)流(GBP)手術的臨床觀察[1]。國內(nèi)手術治療糖尿病始于2004年，在經(jīng)典GBP手術的基礎上進行了改進，并提示與減重手術可能存在不同的分子生物學依據(jù)[2]。GBP和其他減重手術都是以胃為中心，極度縮小胃腔，使細胞因子grelin(饑餓素)減少，leptin(瘦素)增高，從而減重；隨著對手術治療糖尿病機制研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)術后降糖與胃的大小無關，與是否肥胖關系也不大[3-4]。手術治療糖尿病能使未經(jīng)完全消化的食物和(或)未與食物充分混合的消化液，較早較快較多地進入中下消化道，刺激L細胞產(chǎn)生的胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)等關鍵的細胞因子在體內(nèi)升高，從而逆轉(zhuǎn)糖尿病病程，使糖尿病的并發(fā)癥明顯延遲發(fā)生或逆轉(zhuǎn)，目前這成為手術治療糖尿病的主要分子生物學依據(jù)[5-9]。本組JIB的設計，也以此為根據(jù)。本組資料中術前和術后3個月的OGTT、HbA1c對比出現(xiàn)明顯降低現(xiàn)象(P<0.05)，而且大多數(shù)病人在術后出院時都已經(jīng)逐漸停用降糖藥或減小降糖藥物劑量，提示JIB術式對2型糖尿病有確切的治療效果。對比術后近、遠期的糖耐量及HbA1c，結(jié)果遠期療效更優(yōu)于近期(P<0.05，表3)。本組病人在術后開始逐漸減小降糖藥物劑量，至最后完全停藥，血糖長期達標。病人術前出現(xiàn)的高血壓、糖尿病性腎病、末梢神經(jīng)炎等糖尿病并發(fā)癥在術后也得到不同程度的緩解甚至逆轉(zhuǎn)，這與GBP手術相關的一些文獻報道是相一致的[10-11]。在術后1年的隨訪中，有4例復發(fā)(3.6%，4/112)，經(jīng)詳細了解原因，發(fā)現(xiàn)其中3例均存在不科學的生活方式和不良生活習慣，如完全不節(jié)制飲食、酗酒、不注意運動，還有職業(yè)原因，如司機長時間端坐等等，還有1例為肥胖癥病人，術后體重下降不明顯，對每餐飲食總量的控制也不嚴格。這些可能都是導致術后復發(fā)的原因。

二、手術并發(fā)癥

術后較常出現(xiàn)一些胃腸道功能減弱或者紊亂的表現(xiàn)(31%,36/116)，比如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、厭食等，但絕大多數(shù)病人癥狀比較輕微，一般在術后1～2周可自行緩解，個別病例癥狀持續(xù)時間較長的，可加用中醫(yī)中藥治療，也可治愈。本組資料中僅1例病人因厭食癥狀持續(xù)時間較長，伴隨出現(xiàn)精神、情感改變，在家屬要求下選擇了還原手術，術后2周病人食欲恢復，精神、情感癥狀消失。該例二次手術后血糖未出現(xiàn)升高現(xiàn)象，我們追蹤觀察3個月，餐前餐后血糖仍未出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，未服用任何降糖藥物，推測這可能是第一次手術使GLP-1在體內(nèi)提升，促進胰島增殖，即使不再使用降糖藥物，血糖仍達標，糖尿病被長期良好控制。本組有1例腸梗阻病人做了二次手術，術中發(fā)現(xiàn)因吻合口一側(cè)的腸襻旋轉(zhuǎn)成角后導致梗阻，所以，我們目前已常規(guī)將吻合口兩端的空回腸腸襻分別并列縫合2～3針，防止因腸襻旋轉(zhuǎn)引起的梗阻。

三、手術適應證和禁忌證

術前病人的空腹血清C肽，大于或等于正常低值的1/2，視為手術適應證。低于正常低值的1/4，則提示病人基礎胰島素分泌少，推測其胰島功能和數(shù)量受損嚴重，手術療效不佳，列為禁忌證。術前D-二聚體陽性和同型半胱氨酸陽性者列為手術禁忌。年齡、病程及BMI等作為術前綜合參考因素。圍術期注意要點：術前使用胰島素控制血糖在10 mmol/L以下，監(jiān)測血鉀、心肌酶譜及D-二聚體均正常；術后充分止痛，慎用止血劑，注意補鉀，監(jiān)測D-二聚體，對有血栓形成傾向或高危人群可術后常規(guī)使用低分子肝素鈉預防血栓。

JIB治療2型糖尿病，不以BMI為適應證或禁忌證的主要依據(jù)：對肥胖型糖尿病的減重作用并不顯著(P>0.05)；對超重的糖尿病者有確切的降糖療效，又有顯著的減重作用(P<0.05)；對體重正常者的降糖療效好，減重作用并不明顯(P>0.05)，不會導致營養(yǎng)不良性并發(fā)癥的發(fā)生。JIB對非肥胖型糖尿病的治療是安全的，較GBP手術操作簡單，手術創(chuàng)傷小，腹壁切口美觀，瘢痕小，術后恢復快。