段小輝，毛先海

1.湖南省人民醫(yī)院肝膽外科/肝膽腫瘤研究室 湖南師范大學附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)學研究中心，湖南 長沙 410005

隨著外科技術的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)已在國內大型醫(yī)學中心常規(guī)開展[1]，地市級醫(yī)院開展數(shù)量也逐年增加。LPD仍屬于腹部外科高難度復雜手術，具有學習曲線長、風險高的特點，若在學習曲線期不能有效控制質量，將導致其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯高于開放手術[2-4]。借鑒成熟開展LPD團隊的經驗，提高學習曲線期LPD的質量，有助于LPD質量控制和普及，其中血管相關并發(fā)癥仍是LPD術后主要并發(fā)癥之一，湖南省人民醫(yī)院自2011年開展第一例LPD，通過近10年的經驗積累，針對血管相關并發(fā)癥，已經形成了一套行之有效的血管處理策略[5-6]，本文將結合筆者團隊經驗對LPD的血管處理策略進行介紹。

一、熟悉重點區(qū)域血管解剖和血管變異

王巍等[7]通過構建胰腺血管三維鑄型模型，探討了胰腺鉤突部血供來源與走行，為LPD鉤突部位動脈處理提供了解剖學依據(jù)。胰周血管變異增加了LPD的難度與風險，處理不當易導致中轉開腹以及術后嚴重并發(fā)癥。Crocett等[8]分析了297例胰十二指腸切除術病人資料，其中44例(15%)存在異位肝右動脈，11例因術中動脈損傷而進行重建。異位肝右動脈的存在會延長手術時間，增加術中出血量，延長住院時間，筆者建議術前應采用增強CT、或增強MRI的連續(xù)動態(tài)閱片，明確動脈起始點及走行。如果條件允許，建議通過血管成像技術[CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)]更直觀地了解胰周血管走行。3D可視化技術有助于術者和助手更加立體地了解病變與血管的關系，有助于術前設計手術方案，避免血管損傷。三維腹腔鏡增強現(xiàn)實導航系統(tǒng)應用于LPD術中導航可有助于預防血管損傷和減少術中出血[9]。

二、術中血管處理技巧

為做好LPD手術中重點區(qū)域血管處理，本團隊模塊化分解LPD，結合腹腔鏡視野特點，提出“一軸二面四區(qū)”及“危險三角”的應用解剖概念[10-11]，“一軸”指腸系膜上靜脈-門靜脈軸，“二面”指是胰前間隙及其延伸、胰后間隙及其延伸兩個宏觀解剖平面，“四區(qū)”指胰頸后方與腸系膜上靜脈之間無血管間隙區(qū)、胰十二指腸后方與腎前筋膜之間無血管間隙區(qū)、胰腺鉤突與腸系膜血管之間血管離斷區(qū)(“危險三角”)以及腹腔干和肝十二指腸韌帶之間淋巴清掃區(qū)。細化“一軸二面四區(qū)”的團隊配合流程和操作注意事項，將該復雜手術進行模塊化分解。在處理“一軸”時對于Henle干，建議1號絲線結扎后雙層可吸收結扎夾Lapro-Clip夾閉，與Hem-o-lok相比，Lapro-Clip夾可有效減少Henle干結扎夾脫落導致的意外出血。在處理腹腔干和肝十二指腸韌帶之間淋巴清掃區(qū)時，對于胃十二指腸動脈(GDA)建議予以4號絲線結扎后Lapro-Clip夾夾閉，夾閉過程中需非常柔和，這樣不易導致GDA內膜損傷，避免假性動脈瘤形成。在清掃第8組淋巴結時，應重視冠狀靜脈對該組淋巴結清掃的不利影響，冠狀靜脈在肝中動脈后上方向右走行匯入門靜脈或門靜脈脾靜脈匯合部時，在廓清第8組淋巴結時應時刻注意伴行的冠狀靜脈，小心謹慎清除第8組淋巴結。筆者提出“危險三角”出血是手術被動中轉開腹的重要拐點，在“危險三角”應注意第一支空腸動脈(J1A)和胰十二指腸下動脈(IPDA)的共干關系，以及注意第一支空腸靜脈(J1V)與胰十二指腸下靜脈(IPDV)的關系，應考慮到腹腔鏡下牽扯此區(qū)域血管導致的“帳篷效應”，避免血管損傷，從而防止術后空腸缺血或淤血。在該區(qū)域時，強調主刀醫(yī)師與一助流暢配合，低張力牽拉周圍組織有效顯露“危險三角”是避免術中意外出血和中轉開腹的重要措施。LPD涉及血管處理較多，在完成標本切除后，術野的仔細檢查尤為重要，筆者團隊常規(guī)術中反復沖洗淋巴清掃區(qū)域血管，避免術中遺漏導致術后出血[12]。(圖1)

圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術“四區(qū)” A.胰頸后方與腸系膜上靜脈之間無血管間隙區(qū)；B.胰十二指腸后方與腎前筋膜之間無血管間隙區(qū)；C.胰腺鉤突與腸系膜血管之間“危險三角”；D.腹腔干和肝十二指腸韌帶之間淋巴清掃區(qū)

三、重視胰腸重建

術后胰瘺是術后腹腔出血的重要影響因素，因此如何預防術后胰瘺是減少LPD術后出血的關鍵點[13]。針對胰管細小的病人，國內學者提出了多種術式，洪德飛團隊提出的"洪氏一針法"和秦仁義團隊提出的“植入式胰管空腸吻合”有效降低了該胰管細小病人術后胰瘺的發(fā)生[14-15]。筆者團隊在成熟開展LPD后，先后嘗試了兩種不同的胰腸重建方式，前期采用經典胰管-空腸吻合(duct-to-mucosa PJ)，胰腺實質-空腸漿肌層前后壁連續(xù)縫合，176例病人中胰腸吻合相關術后出血6例(3.4%)，再手術5例(2.8%)，而且這5例再手術病人胰腸吻合口后壁及上緣均不同程度分離。后期經過手術質控，改良胰腸吻合方式為基于Blumgart法胰腸吻合，65例病人中胰腸吻合相關術后出血僅1例(1.5%)，無再手術病人。相比于經典胰管空腸吻合，基于Blumgart法胰腸吻合有效減少了胰腸吻合相關術后出血，術后胰腸吻合口不易裂開，提示該方法可能有助于術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，值得進一步研究。

四、術中出血的處理

因LPD涉及眾多血管的處理，在開展初期難以避免發(fā)生術中意外出血，一旦發(fā)生，需要整個手術團隊密切配合。出血發(fā)生后，扶鏡手不可擅自撤出鏡頭，應盡量繞開模糊視野，予以僅有的清潔視野幫助術者明確出血部位，配合控制出血，待出血控制后再清理鏡頭以進行后續(xù)止血操作。一助應利用吸引器和操作鉗協(xié)助術者顯露出血部位并控制出血，術者應根據(jù)出血部位和出血的情況，選擇鈦夾或生物夾夾閉出血部位，估計夾閉存在困難，應優(yōu)先選擇縫合止血，特殊情況下術者只能采用單手調針來完成縫合。在術中意外出血的處理上，切忌團隊慌亂，在術野不清楚的情況下盲目上夾，導致血管破口擴大和術中大出血。任何情況下，中轉開腹仍是處理術中意外出血的有效手段，腹腔鏡下處理困難時應及時中轉開腹。

五、術后出血的處理

術后出血是LPD常見并且較為嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生應積極應對，并根據(jù)不同情況采取不同的應對策略。積極的腹腔動脈造影和栓塞在LPD術后出血方面具有重要價值，應作為首選，LPD主刀醫(yī)師應與介入科醫(yī)師溝通LPD術中情況，告知介入科醫(yī)師重點需要關注的血管，以便提高介入栓塞的效果，減少術后再出血的發(fā)生率；如果腹腔動脈造影未能發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，可在嚴密觀察下予以積極的對癥支持治療。一旦病情惡化，應考慮手術探查。與開腹胰十二指腸切除手術相比，LPD術后腹腔粘連較輕，因此在筆者團隊早期病人因腸系膜上靜脈和胃右動脈出血，均采用腹腔鏡探查，完成腹腔止血，但應全面評估、慎重選擇病人。胰瘺相關的術后出血因涉及胰腸吻合口，處理相對困難，有效重建胰腸吻合、通暢引流和建立營養(yǎng)通道是手術的關鍵。

六、總結

因胰周血管豐富且存在較多血管變異，LPD術中血管處理仍是LPD手術的難點，術后出血是術后嚴重并發(fā)癥。因此熟悉該區(qū)域血管解剖和血管變異，掌握相應的處理技巧，可有效減少術中血管損傷，降低術后血管并發(fā)癥。在開展LPD初期，手術團隊應優(yōu)化術中出血的處理流程，充分顯露術野，直視下夾閉或縫合出血血管。對于術后出血，早期積極處理可有效減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔動脈造影和栓塞應作為首選處理方式，一旦無效應考慮積極手術探查?？傊?，在LPD圍手術期，行之有效的血管處理策略是安全開展該類手術的重要保障。