管加福，樊友文，周兵海，余新，袁榮發(fā)，吳華俊，胡志剛，王愷

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，江西 南昌330006；2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院普通外科，廣東 深圳 518107

肝切除術(shù)是治療肝臟良、惡性疾病的常用手術(shù)方法。主要可分為解剖性肝切除及非解剖性肝切除，解剖性肝切除即根據(jù)肝臟分段行肝切除，包括肝葉、肝段和亞肝段切除[1]。研究發(fā)現(xiàn)，解剖性肝切除可明顯降低肝癌病人術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移率，延長肝癌病人的無瘤生存時間和總生存時間[2-3]，因此，解剖性肝切除成為目前肝癌肝切除的理想術(shù)式[4]。不僅如此，有研究表明解剖性肝切除對于改善肝膽管結(jié)石病人的預(yù)后、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管癌的發(fā)生也有積極的意義[5]。因此，準(zhǔn)確地實(shí)施解剖性肝切除尤為重要。

日本學(xué)者曾提出在術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺肝段門靜脈并注射染色劑標(biāo)記肝段或亞肝段，并以此實(shí)施解剖性肝段或亞肝段切除的術(shù)式[1]。然而，肝內(nèi)血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且變異情況比較多見，肝內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)具有顯著的個體差異[6-8]，在術(shù)中精確定位穿刺目標(biāo)肝段的供應(yīng)門靜脈的超聲平面，并在超聲引導(dǎo)下精確定位并成功穿刺目標(biāo)門靜脈分支依舊較為困難[9]。隨著三維可視化成像技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)者可根據(jù)病人CT薄層掃描圖像，運(yùn)用三維成像軟件重建病人肝臟三維虛擬模型，在術(shù)前便可模擬出穿刺目標(biāo)肝段的供應(yīng)門靜脈分支的超聲平面，這樣有利于術(shù)中選擇穿刺入路、確定穿刺角度[10]。因此，利用這一原理可實(shí)現(xiàn)術(shù)前規(guī)劃解剖性肝切除門靜脈染色穿刺路線，以增加解剖性肝切除的成功率。本文回顧性分析了南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科2018年6月至2020年12月間21例利用3D可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中門靜脈穿刺染色行解剖性肝段肝切除病人的臨床資料，進(jìn)一步探討3D可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中門靜脈穿刺染色在解剖性肝段或肝葉切除中的可行性及安全性。

資料與方法

一、臨床資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析2018年6月至2020年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科聯(lián)合3D可視化技術(shù)和術(shù)中超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺染色行解剖性肝切除的肝臟良、惡性疾病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人術(shù)前均在我院行上腹部增強(qiáng) CT 掃描，資料完整；(2)病人術(shù)前肝功能均為 Child-Pugh A 級，無嚴(yán)重的門脈高壓癥狀及體征[無腹壁靜脈曲張，胃鏡未見胃底食管靜脈曲張(紅色征)，無嘔血便血史]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查存在門脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的病人；(2)吲哚菁綠15 min滯留率(ICG-R15)>20%的病人；(3)病灶過大，殘余功能性肝體積小于標(biāo)準(zhǔn)肝體積40%的病人；(4)全身情況差，不能接受手術(shù)創(chuàng)傷者。最終納入21例，男性15例，女性6例，平均年齡為52.3歲(35～74歲)，其中肝細(xì)胞肝癌病人17例，肝膽管結(jié)石病4例。ICG-R15<10%的病人17例，ICG-R15為10%～13%的病人4例。

二、三維虛擬模型重建

首先通過旭東數(shù)字醫(yī)學(xué)影像技術(shù)有限公司3D Liver 2.0軟件進(jìn)行肝臟重建。三維重建CT影像數(shù)據(jù)要求：(1)圖像尺寸達(dá)到512×512矩陣及以上；(2)無呼吸或運(yùn)動偽影、金屬偽影；(3)提供4期數(shù)據(jù)：平掃、動脈、門脈、靜脈期;(4)圖像層厚要求≤1.5 mm。然后根據(jù)重建結(jié)果進(jìn)行手術(shù)方案制定(圖1)。

圖1 術(shù)前評估及操作流程圖(ICG-R15.吲哚菁綠15 min滯留率)

三、手術(shù)方式

根據(jù)術(shù)前手術(shù)預(yù)案進(jìn)行開腹或腹腔鏡下解剖性肝切除。進(jìn)腹后常規(guī)松解肝臟周圍韌帶游離肝臟，充分顯露病灶所在肝段后利用術(shù)中超聲定位病灶并明確門靜脈及肝靜脈走向(如為腫瘤病人還需明確肝內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移灶)，與術(shù)前3D重建模型進(jìn)行對比。術(shù)中根據(jù)病人肝臟模型中門靜脈走向由肝門部逐級尋找腫瘤所在肝段及亞肝段的供血門靜脈，并參照術(shù)前模擬超聲平面進(jìn)一步明確定位，然后在術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)門靜脈(正染時目標(biāo)門靜脈為腫瘤的荷瘤門靜脈，當(dāng)術(shù)前判斷正染存在困難，進(jìn)行對染時，目標(biāo)門靜脈則為荷瘤肝段或亞肝段門靜脈的相鄰門靜脈，目標(biāo)肝段則為荷瘤肝段的相鄰肝段或亞肝段)，注射稀釋的吲哚菁綠5～10 mL(0.125 mg/mL)或亞甲藍(lán)注射液4.0～6.0 mL(10 mg/mL)對目標(biāo)肝段或亞肝段進(jìn)行染色，熒光染色法采用STORZ腹腔鏡系統(tǒng)(德國STORZ公司)熒光融合模式顯影。根據(jù)染色范圍進(jìn)行解剖性肝段或亞肝段切除手術(shù)(圖2、圖3)。

圖2 肝S8原發(fā)性肝癌病人的3D重建模型、術(shù)中超聲及術(shù)中所見圖片 A、B.肝臟及肝內(nèi)血管和腫瘤的3D重建模型和門靜脈流域分析圖像，3D重建模型中可見P8v(S8門靜脈腹側(cè)支)和P8d(S8門靜脈背側(cè)支)共干短，直接穿刺易反流至其他分支，因此，我們選擇分別穿刺P8v和P8d；C1、C2.穿刺P8v和P8d的超聲平面模擬圖；D1、D2.穿刺P8v和P8d的超聲平面圖；E1.吲哚菁綠熒光染色情況；E2.行解剖性S8切除后手術(shù)斷面

圖3 肝S6頭側(cè)亞段原發(fā)性肝癌病人的3D重建模型、術(shù)中超聲及術(shù)中所見圖片 A.術(shù)前3D重建結(jié)果可見S6分為頭側(cè)亞段(S6Cr)和尾側(cè)亞段(S6Ca)；B.門靜脈流域分析可見腫瘤位于S6頭側(cè)亞段，其荷瘤門靜脈為S6段門靜脈頭側(cè)支(P6Cr)；C1.穿刺P6Cr的超聲平面模擬圖； C2.術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺P6Cr的超聲平面圖；D1、D2.門靜脈流域分析圖像和門靜脈穿刺染色后的肝臟圖像；E1、E2.3D可視化模型和實(shí)際肝臟中肝段切除后斷面圖像(黃色箭頭為P6Cr殘端)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS(25.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)(范圍)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

結(jié) 果

一、術(shù)中一般情況

共21例病人運(yùn)用該方式制定手術(shù)計(jì)劃并實(shí)行手術(shù)，其中肝癌病人17例，肝內(nèi)膽管結(jié)石病人4例。

所有病人均順利完成門靜脈穿刺，其中19例(90.5%)染色滿意，直接準(zhǔn)確的標(biāo)識出病灶所在肝段或亞肝段，2例(9.5%)染色未達(dá)到預(yù)期效果，1例存在反流，但反流區(qū)域較目標(biāo)染色區(qū)域顯影淡，1例染色區(qū)域部分覆蓋相鄰肝段，通過結(jié)合術(shù)中超聲定位段間肝靜脈確定了目標(biāo)肝段的邊界。最終，所有病人均成功地完成了解剖性肝切除手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)13例，開腹手術(shù)8例，具體手術(shù)部位及例數(shù)見表1。21例病人平均手術(shù)時間為245.7 min(165～355 min)，平均出血量為276.2 mL(100～600 mL)，術(shù)中平均輸血量為1.2 U(0～4 U)。

表1 肝段切除情況

二、術(shù)后一般情況

21例病人均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期間無病人死亡，無病人出現(xiàn)術(shù)后出血，無病人術(shù)后輸血，1例病人出現(xiàn)術(shù)后膽漏，1例病人出現(xiàn)切口愈合不良，均通過保守治療后好轉(zhuǎn)并順利出院。術(shù)后平均住院時間為10.8 d(6～20 d)，術(shù)后病理提示17例肝癌病人手術(shù)切緣均為陰性。

討 論

原發(fā)性肝癌是目前世界上病死率較高的惡性腫瘤之一[11]。我國肝癌的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，肝癌病人人數(shù)和病死人數(shù)均占全世界的一半以上[12]。肝切除術(shù)依然是目前治療肝臟良、惡性腫瘤重要的治療方式之一[13]。研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞肝癌及肝內(nèi)膽管結(jié)石病人行解剖性肝切除可明顯獲益，其可能原因是：(1)對于肝癌病人，可以完全切除荷瘤門靜脈支的灌注區(qū)域，達(dá)到腫瘤的根治性切除，同時最大限度地保護(hù)正常的肝組織，有利于降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)和保證剩余肝功能的儲備[2， 10， 14]；(2)對于肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除可以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，可有效提高清除病灶率、避免遺留病變，并降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[5， 15]；(3)由于每一個肝段均有獨(dú)立的肝動脈支、門靜脈支及膽管支，所以肝段之間沒有大的血管和膽管，斷肝通過無血管界面可減少術(shù)中出血并降低術(shù)后膽漏發(fā)生的概率；(4)對肝靜脈精確解剖及保留相應(yīng)的靜脈回流支，可以減少術(shù)后殘肝發(fā)生缺血、壞死及回流障礙并發(fā)癥的發(fā)生[9]。然而，如何準(zhǔn)確實(shí)施解剖性肝切除尤其是解剖性肝段切除依舊是多數(shù)肝膽外科醫(yī)生面臨的難點(diǎn)。

傳統(tǒng)解剖性肝切除的方法包括：(1)表面解剖標(biāo)志聯(lián)合術(shù)中超聲檢查：該方法操作雖簡單但對肝段的定位并不十分精準(zhǔn)，尤其當(dāng)門靜脈存在變異時。(2)預(yù)先控制血管蒂的肝段切除：該方法雖可以讓切除的肝段缺血變色形成明顯的切除界線，但是解剖門靜脈二、三級分支的血管蒂需要從第一肝門開始解剖并切除部分圍肝門區(qū)域的肝臟實(shí)質(zhì)，而三級門靜脈的血管蒂離肝門部較遠(yuǎn)，解剖難度較高，無辜肝實(shí)質(zhì)破壞較多。不僅如此，切除界線僅在肝表面顯示明顯，在離斷肝實(shí)質(zhì)時缺血界限線不明顯，這樣不利于行標(biāo)準(zhǔn)解剖性肝切除。(3)術(shù)中超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺注射顯色劑：其可以同時提供肝表面及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的切除界線，實(shí)現(xiàn)最大限度的精準(zhǔn)肝段切除的目標(biāo)，但這種方法對于超聲技術(shù)及解剖的要求較高，難于精確定位目標(biāo)肝段供應(yīng)門靜脈[9]，且肝內(nèi)門靜脈的走行及分支數(shù)目高度個體化，僅依靠CT或MRI檢查二維圖像，很難在術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃穿刺點(diǎn)及染色區(qū)域并指導(dǎo)術(shù)中超聲穿刺染色。因此，進(jìn)一步提高超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺染色的成功率可能增加解剖性肝切除的可行性及安全性。

隨著3D可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，其在肝膽外科領(lǐng)域的應(yīng)用也日益完善，與傳統(tǒng)二維圖像相比，3D可視化技術(shù)為外科醫(yī)生提供了一個更加直觀、有效、精確的術(shù)前評估手段。通過3D可視化技術(shù)，可以觀察和量化分析肝臟外形、肝內(nèi)脈管的走行、分支情況及門靜脈、肝靜脈和腫瘤之間的空間位置關(guān)系，有效地避免因臨床醫(yī)師完全依靠主觀想象力進(jìn)行判斷帶來的誤差。術(shù)前3D成像可以準(zhǔn)確地定位病灶所在肝段或亞肝段的供血門靜脈，通過門靜脈流域分析，可以明確腫瘤的荷瘤門靜脈分支，在術(shù)前做出更為精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃。在制定肝切除尤其是復(fù)雜肝切除的術(shù)前規(guī)劃時，通過比較不同虛擬肝切除時的切面情況、涉及的管道、剩余肝體積及其結(jié)構(gòu)完整性，預(yù)判手術(shù)過程中可能遇到的危險，有助于術(shù)前規(guī)劃和手術(shù)的安全實(shí)施，降低手術(shù)風(fēng)險[16-20]。Fang等[21]發(fā)現(xiàn)，利用三維可視化技術(shù)指導(dǎo)肝切除術(shù)可明顯減少手術(shù)時間和肝血流阻斷時間，降低病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，有研究指出，該技術(shù)與術(shù)中超聲導(dǎo)航相結(jié)合，可更好地指導(dǎo)手術(shù)的準(zhǔn)確實(shí)施，使實(shí)際肝切除體積更加符合術(shù)前的預(yù)測[22]。但術(shù)中超聲為二維平面圖像，直接與3D的整體模型配比仍然存在難度，精確定位存在一定的困難。因此，對于經(jīng)過充分的術(shù)前肝功能評估(如ICG-R15、Child-Pugh分級等)確定病人可以耐受手術(shù)的病人，我們在完善3D可視化模型重建和荷瘤門靜脈流域分析后，會重點(diǎn)評估荷瘤門靜脈與肝臟和整個門靜脈系統(tǒng)的空間位置關(guān)系，分析荷瘤門靜脈穿刺點(diǎn)與肝臟表面和肝門部的距離及穿刺時所需角度。在確定穿刺點(diǎn)后，為了降低術(shù)中超聲引導(dǎo)穿刺的難度，我們利用3D可視化技術(shù)的模擬手術(shù)功能，術(shù)前模擬目標(biāo)門靜脈穿刺的超聲檢查平面，并與術(shù)中實(shí)時超聲圖像進(jìn)行配比，以求更加快速地精確定位擬穿刺門靜脈部位并穿刺染色。術(shù)中染色后再根據(jù)染色平面準(zhǔn)確切除病灶所在肝段。通過這一方法，我們成功實(shí)現(xiàn)了術(shù)前模擬目標(biāo)門靜脈超聲平面，通過選擇最理想的角度及平面來指導(dǎo)術(shù)中門靜脈穿刺。這一方法簡單、直觀，不但降低了術(shù)中穿刺的難度，還幫助外科醫(yī)生預(yù)測術(shù)中情況，提高解剖性肝切除的成功率及安全性。

總之，我們認(rèn)為運(yùn)用3D可視化技術(shù)制定手術(shù)方案并模擬穿刺手術(shù)切面，可以降低術(shù)中門靜脈穿刺染色的難度，充分發(fā)揮了3D可視化技術(shù)簡單直觀的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣運(yùn)用。