李學(xué)建，張城碩，張佳林

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，遼寧 沈陽 110001

肝臟炎性假瘤(inflammatory pseudotumour of the liver，IPL)是一種肝臟良性病變，臨床上很少見，是以纖維結(jié)締組織增生伴大量炎性細(xì)胞浸潤的結(jié)節(jié)狀病變。該病臨床癥狀與體征不明顯，尚缺乏特異性檢查，無病理檢查結(jié)果，診斷比較困難?，F(xiàn)將中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年11月至2020年9月期間診治的22例IPL病例報(bào)告如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

病 例 資 料

一、一般資料

收集2010年11月至2020年9月期間就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的22例IPL病人的臨床資料。其中男性13例，女性9例。病人年齡30～69歲，平均年齡為52.7歲。該22例病人均無特殊細(xì)菌及病毒感染史，7例病人有吸煙史。(表1)

二、臨床表現(xiàn)

該病臨床癥狀與體征不明顯。本組病人中有12例體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，平時(shí)無不適，其中有2例分別為乳腺癌術(shù)后常規(guī)體檢和結(jié)腸癌術(shù)后常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)；其余上腹部脹痛不適7例，發(fā)熱3例。(表1)

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

本組病人中，3例發(fā)熱病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，其余血常規(guī)無異常；15例病人肝功能無明顯異常，5例病人血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)升高，3例病人丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高；癌抗原(CA)19-9升高1例，癌胚抗原(CEA)升高1例。乙型肝炎及丙型肝炎標(biāo)志物檢查示HBsAg(+)5例，無丙型肝炎感染。(表1)

四、影像學(xué)檢查

本組病人中17例行肝臟MRI檢查，5例行肝臟CT檢查，共發(fā)現(xiàn)病灶27個(gè)。其中3例各有2個(gè)病灶，1例有3個(gè)病灶，20個(gè)病灶位于肝右葉，7個(gè)病灶位于肝左葉。MRI中，病灶大多表現(xiàn)為等T1信號(hào)與稍長或長T2信號(hào)，個(gè)別表現(xiàn)為短或稍長T1信號(hào)，增強(qiáng)后多表現(xiàn)為動(dòng)脈期無強(qiáng)化，門脈期及延遲期多表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化、邊緣強(qiáng)化以及不均勻強(qiáng)化。平掃CT病灶表現(xiàn)為低密度影，增強(qiáng)后動(dòng)脈期無強(qiáng)化，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化或強(qiáng)化增強(qiáng)。見圖1。

五、診斷及治療方法

本組22例病人術(shù)前診斷為肝癌6例，診斷為肝轉(zhuǎn)移癌2例，診斷為肝腫物、惡性不除外12例，診斷為肝良性腫物2例。該22例病人術(shù)前未行肝臟穿刺活檢，均行手術(shù)治療，其中行肝部分切除術(shù)15例，行肝段切除術(shù)7例。

六、病理檢查

該22例病人均經(jīng)術(shù)后病理診斷為IPL。腫瘤直徑為1.5～12 cm，平均為3.6 cm。肉眼多表現(xiàn)為灰白色或黃白色孤立結(jié)節(jié)，邊界清晰，質(zhì)硬，切面呈灰白色或黃白色，個(gè)別伴瘤內(nèi)壞死或瘤內(nèi)出血。鏡下多表現(xiàn)為纖維結(jié)締組織增生伴有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞聚集，其內(nèi)可見壞死。見圖2。其中2例病人進(jìn)行了免疫組化，結(jié)果分別為：角蛋白(CK)[肝細(xì)胞(+)]，Vimentin(+)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(散在+)，CD34[血管(+)V0]，CD1a(-)，CD21(-)，S-100(-)，CD45(+)，Ki67[淋巴細(xì)胞8%(+)]與CK(-)，CD68(+)，Ki67(30%+)。

圖2 梭形細(xì)胞增生，伴大量炎性細(xì)胞浸潤(HE染色，×100)

七、治療結(jié)果

本組病人經(jīng)手術(shù)后均恢復(fù)良好，順利出院。對(duì)病人進(jìn)行隨訪，截至2020年9月，病人均無復(fù)發(fā)。

討 論

炎性假瘤又稱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，是一種以纖維結(jié)締組織增生伴大量炎性細(xì)胞浸潤的結(jié)節(jié)狀病變。該病可發(fā)生于身體的任何部位，最常發(fā)生于肺部，也可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)等部位[1]。IPL由Pack等于1953年首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[2]。IPL可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以中年人居多，男性多于女性，男女患病比為1∶1～3.5∶1[3]，其中亞洲人發(fā)病率較高[1]。

IPL通常無特異性的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、體重減輕等[4]。腫塊大者可于腹部觸及腫塊以及肝大，嚴(yán)重者壓迫消化道可有惡心嘔吐、食欲不振等表現(xiàn)，部分腫塊壓迫膽管可引起黃疸、門脈高壓等癥狀[5]。體檢通常無肝掌、蜘蛛痣等肝硬化表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率(血沉)加快、C反應(yīng)蛋白增高等表現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物大多正常。

目前，IPL的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與病毒感染或細(xì)菌感染、先天性疾病、膽結(jié)石和慢性膽道炎等有關(guān)[6]。細(xì)菌可通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，引起肝臟發(fā)生過度變態(tài)反應(yīng)，發(fā)展為閉塞性靜脈炎及肉芽腫性炎癥。

IPL的影像學(xué)表現(xiàn)沒有明顯特異性。超聲首次發(fā)現(xiàn)IPL的病例較多，IPL可在超聲上表現(xiàn)為高回聲、低回聲或混合回聲，邊界模糊。結(jié)節(jié)內(nèi)部通常是不均勻的。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)IPL在超聲造影下大多表現(xiàn)為同質(zhì)性和異質(zhì)性增強(qiáng)。結(jié)節(jié)大小對(duì)強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度影響不大。動(dòng)脈期強(qiáng)化的原因是炎性血管。值得注意的是，雖然大部分病例在注射對(duì)比劑后均有強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度不是很高[3]，動(dòng)脈期呈輕度高強(qiáng)化或中等強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈低強(qiáng)化。平掃CT病灶多成低密度，少數(shù)呈等密度，增強(qiáng)掃描時(shí)由于病灶內(nèi)缺少肝動(dòng)脈供血，故而在動(dòng)脈期病灶基本無強(qiáng)化；門靜脈期以及延遲掃描期，病灶表現(xiàn)為周圍環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。原因可能為該類病灶內(nèi)有較多纖維組織和血管增生，當(dāng)造影劑進(jìn)入血管外間隙中時(shí)，不能快速清除。故而CT診斷中在門脈期以及延遲期出現(xiàn)的環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化對(duì)于炎性假瘤的診斷有較為重要的意義[7]。MRI檢查T1WI表現(xiàn)不同，可為低信號(hào)、等信號(hào)或高信號(hào)，T2WI多表現(xiàn)為高信號(hào)，可能與病灶內(nèi)液化壞死相關(guān)。增強(qiáng)后大多表現(xiàn)為動(dòng)脈期無強(qiáng)化，門脈期表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化或強(qiáng)化增強(qiáng)，并且持續(xù)到延遲期。內(nèi)有凝固性壞死的病灶于增強(qiáng)掃描時(shí)呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，而壞死區(qū)表現(xiàn)出均勻的極低信號(hào)，壞死病灶中夾雜有細(xì)胞成分的則表現(xiàn)出不均勻的低信號(hào)。而應(yīng)用普美顯造影劑的MRI在本組病例中表現(xiàn)為增強(qiáng)后動(dòng)脈期無強(qiáng)化，肝膽期為低密度表現(xiàn)。

IPL的診斷主要依據(jù)病理學(xué)檢查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病多為單發(fā)病灶，主要位于肝右葉，本研究結(jié)果與之相符。亦可表現(xiàn)為多發(fā)病灶，可累及肝門部。IPL在病理形態(tài)學(xué)方面表現(xiàn)比較復(fù)雜， 其主要表現(xiàn)為大小不等灰白色結(jié)節(jié)， 無明顯包膜， 質(zhì)地中等， 肉眼所見， 外觀腫塊邊界清楚， 質(zhì)韌實(shí)， 剖面平滑呈灰黃色， 有中央灶性壞死。 鏡下多為局限性纖維結(jié)締組織增生伴大量慢性炎性細(xì)胞浸潤。組織學(xué)表現(xiàn)為纖維組織和炎性細(xì)胞，包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。病變周圍可有炎癥反應(yīng)及纖維組織增生。Balabaud等[8]總結(jié)了IPL的5個(gè)組織學(xué)亞型：富含漿細(xì)胞的伴有淋巴細(xì)胞聚集或彌漫亞群，混合性炎癥細(xì)胞亞群，肉芽腫性亞群，嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫性亞群和化膿性亞群。Someren[9]按照細(xì)胞和纖維成分的組成將 IPL 分為 3 種類型：(1)以纖維素增生為主的玻璃樣硬化型；(2)以組織細(xì)胞為主的黃色肉芽腫型；(3)以漿細(xì)胞為主的漿細(xì)胞肉芽腫型。不同的病理學(xué)類型有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。

關(guān)于IPL的治療，因?yàn)樵摬≥^難明確診斷，目前尚無最佳診治方案。對(duì)于術(shù)前經(jīng)超聲或CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢取得病理明確診斷的病例，可選擇保守治療，使用抗生素、非甾體抗炎藥、類固醇等藥物治療可使 IPL 病灶消退，也有病人未經(jīng)任何治療，自然緩解或消退[10]。但應(yīng)注意腫瘤若為惡性、有沿針道轉(zhuǎn)移的可能。目前國內(nèi)外報(bào)道大多保守治療，有較明顯效果，但國外有文獻(xiàn)報(bào)道可演變?yōu)楦稳饬龌蚧羝娼鹆馨土鲆约岸嗄旰蟾蝺?nèi)和胸部出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移的情況[11-12]。對(duì)于患有復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎的病人，有學(xué)者不推薦肝穿刺活檢，因?yàn)樵摬∪税l(fā)生膽管癌的概率為4%～10%，也有可能同時(shí)患有膽管癌和IPL[13]。對(duì)于保守治療無效，如腫瘤進(jìn)一步增大、發(fā)熱等癥狀不緩解、出現(xiàn)壓迫癥狀等，或者不能排除惡性腫瘤的病例，目前主張以手術(shù)治療為主，具體的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的具體位置以及術(shù)中病理冷凍結(jié)果等決定。對(duì)于腫瘤較小，位置較深的病例，可選擇射頻消融[14]。

綜上所述，IPL為一種進(jìn)展緩慢的良性病變，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合影像學(xué)及肝穿刺活檢，部分IPL可以診斷明確，在診斷明確的情況下可選擇使用抗生素、非甾體抗炎藥、類固醇等藥物保守治療，避免不必要的損傷，但目前由于該病臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，大多采取手術(shù)切除治療，且術(shù)后預(yù)后良好。