李杏歡 徐穩(wěn)深

靜脈血栓栓塞癥屬于靜脈中血液的異常凝結(jié),導(dǎo)致患者的血管造成阻塞。靜脈血栓栓塞癥屬于靜脈回流障礙疾病的一類［1］。本病常急性發(fā)作,尤其是急性靜脈血栓栓塞癥常見［2］。靜脈血栓栓塞癥發(fā)病隱匿、致死致殘率高,危害極大,因此,早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可以有效降低住院患者的事故風(fēng)險。建立系統(tǒng)的預(yù)防和治療系統(tǒng)及快速判斷和治療高危靜脈血栓形成是實現(xiàn)這一目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)［3］。惡性腫瘤術(shù)后患者血漿D-二聚體的陽性率顯著低于未治療組的惡性腫瘤患者,這可能是由于血漿D-二聚體水平的降低或消失所致［4］。同時肺栓塞患者包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等多種病因,其中血栓栓塞最為常見。本研究以惡性腫瘤患者作為研究對象,探討D-二聚體水平監(jiān)測對惡性腫瘤靜脈血栓栓塞癥患者中的診斷價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2020 年2 月 本院惡性腫瘤患者330 例作為研究對象,男196 例,女134 例；年齡21～78 歲,平均年齡(58.43±22.14)歲。按照是否合并靜脈血栓栓塞分為靜脈血栓栓塞癥組(36 例)和非靜脈血栓栓塞癥組(294 例)。

1.2 方法 監(jiān)測所有患者的D-二聚體水平,采用2 ml真空采血管收集患者的靜脈血。將0.108 mmol/L(3.2%)檸檬酸鈉置于收集的靜脈血中進(jìn)行抗凝,按照1∶9 的比例設(shè)定抗凝劑和血液,充分混合后將樣品置于室溫18～25℃。在采集后2 h 內(nèi)選擇測定樣品的時間,在2500 r/min 下離心約15 min 后除去上層中的血小板血漿,血漿D-二聚體通過離子增強(qiáng)免疫比濁法用自動凝血分析儀測定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者腫瘤類型、D-二聚體水平,統(tǒng)計靜脈血栓栓塞的發(fā)生部位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤類型比較 靜脈血栓栓塞癥組肺癌、乳腺癌發(fā)生率高于非靜脈血栓栓塞癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腫瘤類型比較［n(%)］

2.2 兩組D-二聚體水平比較 靜脈血栓栓塞癥組D-二聚體水平明顯高于非靜脈血栓栓塞癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組D-二聚體水平比較 (,mg/L)

表2 兩組D-二聚體水平比較 (,mg/L)

注：與非靜脈血栓栓塞癥組比較,aP＜0.05

2.3 靜脈血栓栓塞的發(fā)生部位 下肢靜脈血栓栓塞24 例(66.67%),上肢靜脈血栓栓塞6 例(16.67%),頸內(nèi)靜脈血栓栓塞4 例(11.11%),肺動脈血栓栓塞2 例(5.56%)。見表3。

表3 36 例靜脈血栓栓塞的發(fā)生部位(n,%)

3 討論

D-二聚體是體內(nèi)血栓形成的標(biāo)志物,已被廣泛用于血栓性疾病的診斷和監(jiān)測。大多數(shù)人的體內(nèi)纖溶酶和抑制酶處于動態(tài)平衡狀態(tài),使血液循環(huán)正?；６?dāng)患者身體處于凝結(jié)狀態(tài)時其會形成交聯(lián)的纖維蛋白并激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)。纖維蛋白溶解系統(tǒng)包括4個主要部分。當(dāng)形成交聯(lián)纖維蛋白時纖溶酶原被激活,并在纖溶酶原激活劑的作用下轉(zhuǎn)化為纖溶酶原。纖溶酶將交聯(lián)的纖維蛋白分解成各種可溶性片段,形成D-二聚體。D-二聚體水平增加表明體內(nèi)纖維蛋白降解的過程很頻繁,可以用作高纖維蛋白高濃縮性和裂解性的指標(biāo)之一。健康人外周血中的凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)彼此不同,相互制約,因此兩個系統(tǒng)的激活度處于低狀態(tài)。同時,血漿中的D-二聚體也處于相對較低的水平。實驗證明,許多臨床癥狀評分較低的患者結(jié)合D-二聚體檢測可以安全排除30%～50%的可疑深靜脈血栓形成(DVT)患者,并避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。在臨床上,使用DVT 可能性評分(Wells 評分)：癌癥活動(1 分)；活動受限,癱瘓或近期下肢石膏固定術(shù)(1 分)；臥床超過3 d 或4 周且過度手術(shù)(1 分)；局部壓痛(1 分)；整個下肢腫脹(1 分)；患側(cè)小腿腫脹超過3 cm(1 分)；壓抑水腫(1 分)；繼發(fā)淺表靜脈暴露(1 分)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(1 分)；其他診斷為非DVT 的可能性很高(-2 分)。DVT 風(fēng)險：Wells 得分≥3 分為高風(fēng)險；Wells 得分1～2 為中風(fēng)險；Wells 分?jǐn)?shù)≤0 分為低風(fēng)險。

非洲裔美國人的靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率是亞洲人的5 倍,而歐洲人和西班牙裔人的靜脈血栓栓塞癥處于中等水平。這種差異可能與遺傳多態(tài)性和環(huán)境因素有關(guān)［5］。吸煙、飲酒、減少運動和肥胖等生活方式也與靜脈血栓栓塞癥有關(guān)。靜脈血栓栓塞癥的危險因素包括住院期間活動減少,與其他疾病狀態(tài)(例如感染、總體狀況不佳和長期身體不動)結(jié)合［6］。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的指南建議,靜脈血栓栓塞癥患者應(yīng)在確診后至少在急性期接受5～7 d 治療,并選擇靜脈使用普通肝素,如低分子量肝素甚至磺達(dá)肝素。低分子量肝素或華法林可用于治療慢性期。靜脈血栓栓塞癥患者的治療時間至少3～6 個月,肺栓塞患者的治療時間至少6～12 個月［7］。靜脈血栓栓塞和肺動脈栓塞的近端患者可以單獨使用低分子量肝素治療6 個月。由于缺乏低分子肝素治療超過6 個月的臨床研究,應(yīng)根據(jù)臨床實踐判斷是繼續(xù)低分子肝素治療還是6 個月后改用華法林治療［8］。靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)與性別之間也有一定關(guān)系。在一項新發(fā)表的男女靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率研究中,對330 例靜脈血栓栓塞癥患者進(jìn)行了隨訪,女性患者的靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率為9.1%,而男性患者的為19.7%［9］。結(jié)果表明,男性患者靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)的可能性高于女性患者。當(dāng)生理或病理因素導(dǎo)致體內(nèi)平衡破壞時,穩(wěn)定的凝血系統(tǒng)將迅速激活并導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)功能增強(qiáng)。此時,血漿D-二聚體濃度將相應(yīng)變化并不同程度增加。目前,D-二聚體對靜脈血栓栓塞癥排除診斷的公認(rèn)臨界值為500 μg/L。然而,在老年患者中血漿D-二聚體水平通常會升高,會導(dǎo)致在排除老年患者靜脈血栓栓塞癥診斷中錯誤使用臨界值,出院后約有1/3 的靜脈血栓栓塞癥在腫瘤患者中發(fā)生［10］。主要危險因素包括：①患者年齡在>65 歲；②靜脈血栓栓塞癥的主要部位是胃腸道、前列腺、肺、卵巢、子宮等；③晚期腫瘤；④合并充血性心力衰竭；⑤體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2；⑥伴有腹腔積液；⑦血小板>400×109/L,白蛋白<3 g/dl。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)建議對高危術(shù)后患者進(jìn)行至少4 周的預(yù)防性抗凝治療。一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究表明,接受晚期低分子肝素預(yù)防性晚期癌癥化療的患者血栓形成的發(fā)生率顯著低于安慰劑組。本研究結(jié)果顯示,靜脈血栓栓塞癥組肺癌、乳腺癌發(fā)生率高于非靜脈血栓栓塞癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此說明D-二聚體水平監(jiān)測在腫瘤類型的檢測中有積極作用,可有效提高肺癌和乳腺癌的檢出率。本研究中,靜脈血栓栓塞癥組D-二聚體水平明顯高于非靜脈血栓栓塞癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。下肢靜脈血栓栓塞24 例(66.67%),上肢靜脈血栓栓塞6 例(16.67%),頸內(nèi)靜脈血栓栓塞4 例(11.11%),肺動脈血栓栓塞2 例(5.56%)。

綜上所述,D-二聚體水平監(jiān)測結(jié)合臨床概率評估和影像學(xué)檢查,有助于排除可疑的靜脈血栓栓塞癥。