金細(xì)強 代炳梅 羅卉

臀位是臨床上常見的異常胎位,孕37 周后臀位的發(fā)生率占分娩總數(shù)的3%～4%［1］,其分娩方式有臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩、臀位經(jīng)陰道分娩、臀位剖宮產(chǎn)術(shù)3 種。臀位經(jīng)陰道分娩易出現(xiàn)胎膜早破、臍帶脫垂、后出頭困難、新生兒窒息、新生兒骨折等不良結(jié)局,故目前國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)生對于足月臀位的孕婦多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠,在剖宮產(chǎn)的原因中臀位約占據(jù)10%［2］。外倒轉(zhuǎn)術(shù)(external cephalicversion,ECV)是指在孕婦腹部進行一系列操作,使胎兒先露由臀部(或足部)轉(zhuǎn)為頭部。由于外倒轉(zhuǎn)術(shù)可能出現(xiàn)臍帶纏繞、胎盤早剝、胎膜早破和早產(chǎn)等不良結(jié)局,多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生已很少實施。隨著國家“全面二孩”政策的放開、第一胎孕婦要求陰道分娩愿望增強,超聲、胎兒電子監(jiān)護等監(jiān)測手段以及宮縮抑制劑的應(yīng)用,一定程度上提高了外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月～2020 年12 月于東莞市婦幼保健院定期產(chǎn)前檢查的孕周≥37 周單胎臀位實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的 132 例孕婦作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、臀位、足月(≥孕37 周)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有產(chǎn)前出血史、子宮畸形、嚴(yán)重合并癥及不良結(jié)局、陰道分娩禁忌者。選擇同期分娩的130 例足月單胎未實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)的臀位孕婦作為對照組。

1.2 方法 本院參考2016 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)指南制定本院單胎足月臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作規(guī)程。指南建議在孕36 周時對單胎臀位孕婦開始評估,孕37 周后實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù),如外倒轉(zhuǎn)術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)不良結(jié)局需急診剖宮產(chǎn)手術(shù),新生兒已足月,避免人為早產(chǎn)。對照組未實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù),觀察組實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)。具體操作如下。

外倒轉(zhuǎn)操作團隊中有3 名副主任醫(yī)師參加上海市第一婦嬰保健院辦的產(chǎn)科外倒轉(zhuǎn)模擬訓(xùn)練營,經(jīng)過考核獲得實施臀位外倒轉(zhuǎn)資格。孕婦均自愿行外倒轉(zhuǎn)術(shù),與患者及家屬充分交代操作的注意事項及風(fēng)險。要求孕婦術(shù)前空腹,充分排空膀胱,術(shù)前再次進行胎心監(jiān)測,B 超監(jiān)測確定胎兒發(fā)育狀態(tài)、胎臀胎足胎背位置、胎盤附著位置、羊水、臍帶有無繞頸等,術(shù)前30 min靜脈滴注宮縮抑制劑鹽酸利托君100 mg 加入生理鹽水500ml,5滴/min,準(zhǔn)備腹帶1條(200 mm×100 mm×10 mm),在產(chǎn)房手術(shù)室B 超引導(dǎo)下行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)。孕婦平躺,醫(yī)師檢查胎兒的胎位,托臀,推臀回轉(zhuǎn),B 超確診轉(zhuǎn)位頭位后,操作結(jié)束。全程繼續(xù)監(jiān)測胎心率及孕婦血壓變化,如操作完成后綁腹帶固定胎位,停用宮縮抑制劑術(shù)后行胎心監(jiān)護30 min。如操作時出現(xiàn)胎心率異常,立即停止操作,改變體位,吸氧,待胎心率恢復(fù)后再繼續(xù)操作,如經(jīng)處理胎心仍然持續(xù)未恢復(fù)時需行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠,同時做好新生兒搶救準(zhǔn)備。術(shù)后胎監(jiān)無異常返回產(chǎn)前區(qū),次日復(fù)查胎心監(jiān)護和B 超無異常辦理出院,繼續(xù)產(chǎn)科定期產(chǎn)檢,按產(chǎn)科指征辦理住院。如外倒轉(zhuǎn)操作3 次不成功,視為外倒轉(zhuǎn)失敗,如次日胎心監(jiān)護和B 超無異常辦理出院,安排擇期剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率、臀位外倒轉(zhuǎn)孕婦追蹤情況；比較兩組分娩方式、不良結(jié)局(胎盤早剝、胎兒窘迫、新生兒窒息、臍帶脫垂、新生兒骨折)發(fā)生情況；觀察兩組孕婦住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率 132 例單胎足月臀位孕婦實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù),其中成功94 例,失敗38 例,成功率為71.21%。

2.2 臀位外倒轉(zhuǎn)孕婦追蹤情況 追蹤94 例成功外倒轉(zhuǎn)孕婦,其中1 例于術(shù)后第2 天復(fù)查B 超提示自行轉(zhuǎn)為臀位,再次行外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功轉(zhuǎn)為頭位；1 例于術(shù)后1 周復(fù)查B 超提示自行轉(zhuǎn)為臀位,放棄再次外倒轉(zhuǎn)術(shù)因臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)。外倒轉(zhuǎn)成功孕婦中順利陰道分娩81 例,外倒轉(zhuǎn)術(shù)后當(dāng)天因胎盤早剝行剖宮產(chǎn)術(shù)1 例,因術(shù)后出現(xiàn)胎心減慢經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇無好轉(zhuǎn)考慮胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)1 例,陰道試產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)11 例,中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因為胎兒窘迫2 例、產(chǎn)程停滯4 例、絨毛膜羊膜炎3 例和引產(chǎn)失敗2 例。外倒轉(zhuǎn)成功孕婦陰道分娩率為86.17%(81/94)。外倒轉(zhuǎn)失敗孕婦2 例因臨產(chǎn)行臀助產(chǎn)陰道分娩,36 例行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)孕婦陰道分娩共83 例。

2.3 兩組分娩方式比較 對照組中4 例因臨產(chǎn)行臀助產(chǎn)陰道分娩,126 例行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組陰道分娩率62.88%高于對照組的3.08%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組分娩方式比較［n(%)］

2.4 兩組不良結(jié)局發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生胎盤早剝1 例,胎兒窘迫(1 例外倒轉(zhuǎn)術(shù)后當(dāng)天,2 例為陰道試產(chǎn)中出現(xiàn)胎兒窘迫)3 例,新生兒輕度窒息1 例,不良結(jié)局發(fā)生率為3.79%；對照組發(fā)生臍帶脫垂1 例,胎兒窘迫2 例,新生兒輕度窒息2 例,新生兒骨折1 例,不良結(jié)局發(fā)生率為4.62%；兩組不良結(jié)局發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。兩組均未發(fā)生產(chǎn)后出血。

表2 兩組不良結(jié)局發(fā)生情況比較(n,%)

2.5 兩組產(chǎn)婦住院費用 因臀位行擇期剖宮產(chǎn)住院費用約8200 元；因臀位行外倒轉(zhuǎn)術(shù)住院費用約1800 元,如成功外倒轉(zhuǎn)為頭位孕婦自然臨產(chǎn)再次住院陰道分娩住院費用約4900 元,兩次總住院費用約較擇期剖宮產(chǎn)少1500 元；如未成功外倒轉(zhuǎn)仍為臀位需再次住院擇期剖宮產(chǎn)者則約增加1000 元。

3 討論

3.1 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率 國外,有研究報道臀位外倒轉(zhuǎn)成功率為47%［4］,也有報道初產(chǎn)婦成功率為40%,經(jīng)產(chǎn)婦為60%［5］。本研究外倒轉(zhuǎn)成功率為71.21%,均略高于國外報道,分析其原因,本研究的操作醫(yī)師自2018 年參加外倒轉(zhuǎn)操作學(xué)習(xí)班,規(guī)范了有關(guān)操作流程,且每次操作均由兩名醫(yī)師共同參與臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù),外倒轉(zhuǎn)術(shù)前充分進行評估,嚴(yán)格把握外倒轉(zhuǎn)術(shù)適應(yīng)證,排除禁忌證。有2 例自然復(fù)轉(zhuǎn)為臀位,其中1 例于術(shù)后第2 天復(fù)查B 超提示自行轉(zhuǎn)為臀位,再次行外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功轉(zhuǎn)為頭位；1 例于術(shù)后1 周復(fù)查B 超提示自行轉(zhuǎn)為臀位,放棄再次外倒轉(zhuǎn)術(shù)因臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2 實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)時機 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)應(yīng)在有監(jiān)護設(shè)備和緊急分娩條件的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)住院實施,操作前充分評估,操作時和操作后嚴(yán)密監(jiān)測。目前推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)最佳時機延至37 周后［6］：一方面37 周后胎兒自發(fā)性倒轉(zhuǎn)的可能性很小,另一方面足月后外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗或出現(xiàn)不良結(jié)局可急診剖宮產(chǎn)終止妊娠,避免早產(chǎn)的風(fēng)險,降低新生兒不良結(jié)局。目前,對于外倒轉(zhuǎn)術(shù)行孕周的上限并無明確的限制,但隨著孕周進一步增加、胎兒體重增加、羊水量減少,增加了行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的難度,成功率受到影響,如出現(xiàn)胎膜早破或腹痛臨產(chǎn)就會失去臀位外倒轉(zhuǎn)的機會,因此一般推薦外倒轉(zhuǎn)術(shù)的上限為40 周［7,8］。

3.3 可行性及安全性 本研究實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)中4 例出現(xiàn)一過性胎心減慢,最低至98 次/min,立即停止操作,予給氧、改變體位處理2 min 內(nèi)胎心音均恢復(fù)正常；有1 例胎盤早剝行急診剖宮產(chǎn)術(shù),新生兒輕度窒息,占0.76%；1 例因胎兒窘迫行急診剖宮產(chǎn)術(shù),新生兒評分1 min 10 分。國外也有研究支持外倒轉(zhuǎn),手術(shù)并不發(fā)生新生兒的1、5 min Apgar 評分<7 分,并不影響新生兒臍動脈低pH 值,并不增加圍生兒死亡率［9］。

產(chǎn)科醫(yī)師、B 超醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士,必要時新生兒科醫(yī)師多學(xué)科聯(lián)合下對單胎足月臀位孕婦實施外倒轉(zhuǎn)術(shù),術(shù)前使用宮縮抑制劑,術(shù)中床邊B 超監(jiān)測和指引,術(shù)中、術(shù)后加強胎心電子監(jiān)護和孕婦心率血壓監(jiān)測,同時配備急診剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備,是一種可行、有效和安全的方法,大大的降低了因臀位行剖宮產(chǎn)率,且不增加新生兒窒息率。

3.4 加強臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)宣教,安全推行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,本院2020 年全年分娩量12155 人,其中剖宮產(chǎn)人數(shù)4679 人,因單胎臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)422 人,同期臀位剖宮產(chǎn)占比9.02%,而2020 年全年僅75 人行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù),占17.77%；自2019 年10 月18 日課題組組建“東莞婦幼外倒轉(zhuǎn)溝通群”,孕36 周單胎臀位孕婦有意愿行外倒轉(zhuǎn)術(shù)者微信掃碼入群,孕婦可以在該微信群咨詢、預(yù)約醫(yī)師評估和產(chǎn)檢復(fù)診時間,孕37 周后及時安排住院實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù),追蹤住院分娩母嬰情況,至2021 年4 月6 日該群有群員142 人,但是有40 余名孕婦因擔(dān)心不能成功外倒轉(zhuǎn)、擔(dān)心出現(xiàn)不良結(jié)局,拒絕行外倒轉(zhuǎn)術(shù)而直接選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。

在未來的工作中,醫(yī)護工作者將加大臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的宣傳力度,督導(dǎo)孕婦孕期定期產(chǎn)檢、合理營養(yǎng)、適度運動,與單胎臀位孕婦及家屬耐心溝通［10-12］,孕36 周后科學(xué)評估,主動將臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)推薦給適宜孕婦,加強科室臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)技能操作培訓(xùn)和考核,加強多學(xué)科緊密合作,更進一步安全地推行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù),降低因臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)幾率,提供陰道自然分娩機會,促進自然分娩。

綜上所述,多學(xué)科聯(lián)合下對單胎足月臀位孕婦實施臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù),術(shù)前使用宮縮抑制劑,術(shù)中床邊B 超監(jiān)測和指引,術(shù)后加強胎心電子監(jiān)護,能成功將臀位轉(zhuǎn)為頭位,有效降低剖宮產(chǎn)率,是一種可行、有效和安全的方法。