賀應(yīng)軍，章士剛，方 蓉，樊姣虹

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院)，廣西 柳州 545000)

胃癌是發(fā)生在胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤[1]。目前美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)發(fā)布的腫瘤數(shù)據(jù)顯示，大部分老年胃癌患者可出現(xiàn)不同程度的機(jī)體營養(yǎng)缺乏，其中超過50%的老年胃癌患者存在輕度營養(yǎng)缺乏，超過40%的老年胃癌患者存在重度營養(yǎng)缺乏。由于患者高齡，加之術(shù)后難以得到足夠的能量及營養(yǎng)物質(zhì)攝入，機(jī)體免疫力下降，常出現(xiàn)胃腸道功能及術(shù)口恢復(fù)緩慢，術(shù)后感染、褥瘡，住院費用及住院時間增加等負(fù)面后果[2-3]。在其術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持對機(jī)體功能恢復(fù)意義重大[4-5]。目前國內(nèi)外均對胃癌術(shù)后營養(yǎng)缺乏進(jìn)行了深入研究，但仍未取得較系統(tǒng)全面的成果，加之地域、經(jīng)濟(jì)、人文及醫(yī)療水平的差異，國外經(jīng)驗未必可在國內(nèi)適用?，F(xiàn)階段，隨著加速康復(fù)外科理念的推廣應(yīng)用，針對術(shù)后胃腸道功能減退的老年胃癌患者，腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸成為首選的營養(yǎng)支持方式[6-7]。相關(guān)研究進(jìn)行了結(jié)直腸癌、肝癌等惡性腫瘤的腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建[8-9]，但針對老年胃癌術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)方案鮮見報道。目前柳州市中醫(yī)醫(yī)院在實施加速外科康復(fù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新的研究趨勢，基于JBI循證醫(yī)學(xué)模式構(gòu)建老年胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案，取得了較好的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60周歲；無重要器官合并嚴(yán)重疾?。徊±韺W(xué)確診為胃癌并于柳州市中醫(yī)醫(yī)院實施手術(shù)治療；可準(zhǔn)確進(jìn)行閱讀及語言表達(dá)；同意在術(shù)后留置鼻腸管并自愿簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并重要器官嚴(yán)重并發(fā)癥者，如嚴(yán)重心律不齊等；精神疾病患者；合并其他器官惡性腫瘤患者；術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)同時實施者；病理確診后轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡患者。

1.3一般資料 采取方便抽樣法，選取2018年4月—2019年1月柳州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科收治的91例老年胃癌患者作為研究對象，本研究獲得柳州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2017101402)。根據(jù)患者的住院時間段，將2018年4—9月入住的46例老年胃癌患者納入為常規(guī)護(hù)理組，2018年10月—2019年1月入住的45例老年胃癌患者納入為循證護(hù)理組。在研究過程中，2組患者無轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及死亡情況，研究樣本未出現(xiàn)脫落。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組老年胃癌術(shù)后患者一般資料比較

1.4護(hù)理干預(yù)方法

1.4.1常規(guī)護(hù)理組 按老年胃癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)常規(guī)護(hù)理方案實施護(hù)理，具體如下：按照醫(yī)囑通過鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，期間加強(qiáng)護(hù)理巡視，避免管道堵塞，密切監(jiān)測其生命體征情況，若出現(xiàn)不適或生命體征變化及時向醫(yī)師匯報并處理，同時積極與患者及其家屬進(jìn)行健康宣教。

1.4.2循證護(hù)理組 患者在住院期間按照腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案及管理流程實施(見圖1)，如護(hù)理干預(yù)方案遇到阻礙，按照制定的解決方案及時解決，若出現(xiàn)新情況，由多學(xué)科協(xié)作小組成員協(xié)商后及時解決，確保該護(hù)理干預(yù)方案的順利進(jìn)行。本研究采用的營養(yǎng)水平評估工具為PF-SGA評分表[18](患者自評-主觀全面評定量表)。胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理記錄單參考NIH推薦的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理表單[19]，包括護(hù)理過程記錄、生命體征記錄、24 h出入量、腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量、管道情況及異常情況記錄等，護(hù)理記錄單包括紙質(zhì)及電子兩類，紙質(zhì)記錄單放置于床邊供隨時記錄。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行胃腸功能練習(xí)方案，具體為：①口腔咀嚼運動。術(shù)后24 h進(jìn)行口腔咀嚼運動，咀嚼物質(zhì)為口香糖，每次10～15 min，每日2次，咀嚼運動可有效分泌唾液及恢復(fù)胃腸道功能[20]。②抬臀運動。術(shù)后24 h實施，每組15～20次，每日3組，視患者身體情況逐漸增加到每日6～8次。③縮唇呼吸運動。在患者術(shù)后24 h實施，每次10～15 min，每日3次，視患者身體情況逐漸增加到每日6～8次。④下肢鍛煉。術(shù)后24 h幫助患者進(jìn)行床間輕微下肢伸展鍛煉，每天3～5次，每次5～10 min；術(shù)后48 h可進(jìn)行床邊坐起鍛煉及下床準(zhǔn)備動作練習(xí)，每天2～3次；視患者身體情況逐漸過渡到扶物行走、病房走廊行走等下肢鍛煉。

圖1 老年胃癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏預(yù)防及管理流程

1.5觀察項目

1.5.1營養(yǎng)水平 入組當(dāng)天及術(shù)后7 d運用PG-SGA量表對2組患者進(jìn)行營養(yǎng)水平評估。包括醫(yī)護(hù)人員評估及患者自評2個部分，醫(yī)護(hù)人員評估包括病情、體力、應(yīng)激能力和體格檢查部分，患者自評包括體重與飲食情況、自覺癥狀和機(jī)體狀態(tài)等。最終評分為每項分?jǐn)?shù)總和，0～3分表示營養(yǎng)水平良好，4～8分表示可疑或中度營養(yǎng)缺乏，>8分為重度營養(yǎng)缺乏。

1.5.2腸內(nèi)營養(yǎng)攝入水平 在患者術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)起至72 h，采用自行設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)評估表對2組患者進(jìn)行評估，包括腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量、腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏情況(至第3天腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量低于目標(biāo)需求量的60%則為腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏)、是否出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等。

1.5.3實驗室檢測指標(biāo) 在入組當(dāng)天及術(shù)后7 d抽取患者血液，檢測2組患者總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。

1.5.4術(shù)后胃腸道功能 統(tǒng)計2組患者術(shù)后首次排氣時間、首次進(jìn)食時間及住院時間。

1.5.5術(shù)后并發(fā)癥 記錄2組老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組老年胃癌患者術(shù)后7 d PG-SGA評分比較 循證護(hù)理組老年胃癌患者術(shù)后7 d的PG-SGA評分為13.00(12.00，14.00)分，常規(guī)護(hù)理組為13.00(12.00，16.00)分，2組 PG-SGA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.985，P=0.023)。

2.22組老年胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)攝入指標(biāo)比較 2組患者進(jìn)行術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)攝入的前2 d攝入量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；在第3天循證護(hù)理組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量明顯多于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，同時腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏發(fā)生率以及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組老年胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)攝入指標(biāo)比較

2.32組老年胃癌患者入組時及術(shù)后7d營養(yǎng)指標(biāo)比較 2組老年胃癌患者在入組時營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；在術(shù)后7 d，2組各營養(yǎng)指標(biāo)均降低(P均<0.05)，除總蛋白外，循證護(hù)理組白蛋白、前白蛋白均明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年胃癌患者入組時及術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.42組老年胃癌患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況及住院時間比較 循證護(hù)理組患者術(shù)后首次排氣時間、首次進(jìn)食時間及住院時間均明顯短于常規(guī)護(hù)理組(P均<0.05)。見表4。

2.52組老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 循證護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.9%)顯著低于常規(guī)護(hù)理組(23.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

多數(shù)老年胃癌患者在術(shù)后存在不同程度的營養(yǎng)缺乏情況，合理的營養(yǎng)支持對機(jī)體功能的恢復(fù)具有重大意義[21]。在本研究中，循證護(hù)理組實施基于JBI循證醫(yī)學(xué)模式的老年胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏預(yù)防護(hù)理干預(yù)，實施前邀請專家對護(hù)理人員安排針對性培訓(xùn)，其循證實踐意識及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識較護(hù)理干預(yù)方案實施前顯著提高，對老年胃癌患者術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的概念及實施流程有了更深入的認(rèn)識，確保了護(hù)理干預(yù)方案的順利實施。研究結(jié)果表明，循證護(hù)理組老年胃癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)在前2 d的攝入量無顯著差異，考慮其原因為術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)需按照低劑量逐漸增加到高劑量的攝入原則，同時觀察是否出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象；但在第3天的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量已超過目標(biāo)需求量的50%，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組；出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏的病例數(shù)較常規(guī)護(hù)理組少，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者，符合陳鑫容等[22]的研究結(jié)論。本研究因人力及時間關(guān)系，循證護(hù)理組僅觀察記錄了術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的前3 d攝入情況，可在進(jìn)一步的研究中適當(dāng)增加監(jiān)測時間，若腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量在第3天已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)需求量的60%，則可繼續(xù)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量同時予觀察記錄，若在第3天未達(dá)到目標(biāo)需求量的60%，要進(jìn)行原因分析，同時給予相應(yīng)的解決方案。

在各項營養(yǎng)水平檢測指標(biāo)中，本研究選取血清白蛋白、前白蛋白作為評價指標(biāo)，其可客觀地反映老年胃癌患者的營養(yǎng)水平[23]。結(jié)果術(shù)后7 d，2組患者總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均較術(shù)前下降，考慮其原因為手術(shù)創(chuàng)傷造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成體內(nèi)蛋白合成障礙；但循證護(hù)理組白蛋白、前白蛋白水平均明顯高于常規(guī)護(hù)理組，考慮可能是老年胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案的實施確保了老年胃癌患者攝入充足的腸內(nèi)營養(yǎng)，充分發(fā)揮了腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢，加快了患者的胃腸功能恢復(fù)，最終改善了機(jī)體的營養(yǎng)水平。此外，循證護(hù)理組老年胃癌患者的首次排氣時間、首次進(jìn)食時間、住院時間顯著短于常規(guī)護(hù)理組，分析為患者得到了行之有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，明顯改善了機(jī)體營養(yǎng)水平，促進(jìn)患者手術(shù)切口及胃腸功能的恢復(fù)，最終縮短了住院時間。

在本護(hù)理干預(yù)方案的實施及解決問題的過程中，筆者對該護(hù)理干預(yù)方案實施提出相關(guān)建議：①循證護(hù)理干預(yù)方案的實施需組建包括醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作小組，并對小組成員進(jìn)行合理分工，各司其職，確保順利實施循證護(hù)理干預(yù)方案。②循證護(hù)理干預(yù)方案是在實踐中不斷變化的，是根據(jù)實踐的結(jié)果論證后采取最優(yōu)解決方案的過程，故質(zhì)量控制在本方案的實施過程中具有重要地位。如在循證護(hù)理干預(yù)方案實施過程中仍存在質(zhì)量缺陷，則應(yīng)對方案實施過程經(jīng)論證后得以調(diào)整或修改，并進(jìn)行下一輪的質(zhì)量實踐，從而使方案實施的質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。③在循證護(hù)理干預(yù)方案實施前，多學(xué)科協(xié)作小組需進(jìn)行反復(fù)論證實踐，制定出相應(yīng)異常情況的解決方案，在循證護(hù)理干預(yù)方案實施時，亦可能出現(xiàn)新的異常情況，多學(xué)科協(xié)作小組必須密切觀察各項臨床指標(biāo)及患者自身感受，及時提出相應(yīng)的解決方案。如在本研究中，按照方案實施是老年胃癌患者術(shù)后2 d即實施腸內(nèi)營養(yǎng)，但因醫(yī)師在上午查房后開具醫(yī)囑，且術(shù)后返回病房時間不一致，難以確保所有患者都在術(shù)后2 d后準(zhǔn)時實施腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)護(hù)理人員提出問題后，多學(xué)科小組成員討論后給予解決方案，即由護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄胃癌術(shù)后患者回病房時間，由上級醫(yī)師確定確定進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時間，在該時間告知醫(yī)師或值班醫(yī)師予以下腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑，確保患者按照循證護(hù)理干預(yù)方案及時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。④在實施循證護(hù)理干預(yù)方案之前，安排專人與患者及其家屬進(jìn)行溝通，消除其疑慮，充分調(diào)動其臨床研究的積極性，必要時可設(shè)計預(yù)試驗步驟，基于被試者所反饋的信息對不合理部分做適當(dāng)調(diào)整及修改，確保該循證護(hù)理干預(yù)方案實施取得預(yù)期效果。

本研究中，筆者對基于JBI循證醫(yī)學(xué)模式的老年胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行研究及評價，并通過臨床護(hù)理質(zhì)量實踐的方式實施該方案，取得了良好的臨床效果。循證護(hù)理干預(yù)方案可優(yōu)化老年胃癌術(shù)后患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理流程，有效降低術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏的發(fā)生率，改善術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)水平，同時加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間，但需注重多學(xué)科協(xié)作小組的組建及合理分工。本研究的局限性在于其并非臨床隨機(jī)對照試驗，此外本研究并未對老年胃癌患者進(jìn)行出院后的隨訪觀察，可在下一步的研究中進(jìn)行，同時關(guān)注循證護(hù)理干預(yù)方案的持續(xù)影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。