曹春歌,黃 彬

(菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000)

病毒性肺炎是呼吸系統(tǒng)的常見多發(fā)病之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺損傷、急性呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致多器官功能損害而致死。然而，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對成人病毒性肺炎尚無特效治療方案，臨床多采用抗病毒、免疫增強(qiáng)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，但對部分患者治療作用有限，肺損傷現(xiàn)象沒有得到改善，且會增加肺間質(zhì)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)本著整體觀念、辨證論治的原則，在病毒感染性疾病中增效減毒的作用越發(fā)明顯。中醫(yī)認(rèn)為病毒性肺炎以風(fēng)熱犯肺居多，熱在衛(wèi)氣，疫毒傷肺，因此臨床應(yīng)以清熱宣肺、瀉火抑毒為治療原則[1]。本研究觀察了自擬清肺抑毒湯加減治療病毒性肺炎患者的療效及對肺功能和相關(guān)炎性因子的影響，探討中藥治療病毒感染性疾病的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診，其中臨床表現(xiàn)為體溫≥38.5 ℃、頭痛、咳嗽咳痰、疲倦，肺部聽診可聞及哮鳴音或濕啰音，肺部CT可見彌漫性毛玻璃樣浸潤影、多灶性實(shí)質(zhì)變，采用橋聯(lián)酶標(biāo)法檢測呼吸道四類八種常見病毒抗體呈陽性；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為風(fēng)熱犯肺型，癥見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、身痛、咽痛、咳嗽、氣喘、鼻塞、舌尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)；③年齡22～75歲；④病程3～21 d；⑤肺損傷評分(Murray)2.1～3.2分；⑥急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ評分(APACHEⅡ)15～26分；⑦本研究納入的病例均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙及機(jī)體慢性病者；②近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷及重大手術(shù)史者；③近期使用其他抗病毒、影響免疫功能的藥物者；④伴有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺部發(fā)育不良、肺部或全身細(xì)菌感染、惡性腫瘤者；⑤其他病因所致的肺炎者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.3一般資料 選取2018年8月—2019年7月菏澤市中醫(yī)醫(yī)院收治的病毒感染性肺炎患者130例，將上述病例按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組65例，其中男35例，女30例；年齡22～73(49.2±2.5)歲；病程3～20(7.5±2.3)d。對照組65例，其中男33例，女32例；年齡25～75(51.6±2.7)歲；病程5～21(9.3±2.1)d。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1基礎(chǔ)治療 2組患者入院后均給予解熱、平喘、吸氧、營養(yǎng)支持等綜合治療，并合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，若白細(xì)胞>1.2×109/L或中性粒細(xì)胞絕對值升高，則給予廣譜抗生素治療，同時(shí)，在治療期間維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，控制血壓、血糖水平，保持呼吸道通暢。

1.4.2對照組 以利巴韋林注射液(泗水希爾康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003099，規(guī)格：2 mL∶100 mg)50 mg/(kg·d)加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注，2次/d，療程為14 d。

1.4.3觀察組 予以自擬清肺抑毒湯加減治療，基礎(chǔ)方：黃芩10 g、白花蛇舌草30 g、陳皮6、桑白皮15 g、生地10 g、麥冬10 g、赤芍10 g、貝母10 g、桔梗10 g、苦杏仁10 g、黃連6 g、魚腥草15 g、蒲公英30 g、金銀花15 g、連翹10 g、板藍(lán)根30 g、生甘草3 g。隨癥加減：風(fēng)熱甚者加桑葉、蘆根，痰熱者加瓜蔞、天竺黃，失眠者加百合、郁金，納差者加神曲、炒麥芽，氣短乏力者加黨參、炒白術(shù)。水煎，1劑/d，分早晚溫服，療程為14 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 根據(jù)《內(nèi)科學(xué)·呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)》[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效。顯效：治療后發(fā)熱等癥狀及體征基本消失，肺部CT檢查顯示肺部彌漫性毛玻璃樣浸潤影、多灶性實(shí)質(zhì)變消退至正常，病毒抗體檢測呈陰性，中醫(yī)癥狀積分減少≥85%；有效：主要癥狀有所改善，肺部CT檢查病灶明顯縮小，病毒抗體檢測呈陰性，中醫(yī)癥狀積分減少<85%～40%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。將顯效和有效計(jì)為總有效。

1.5.2肺功能指標(biāo) 采用Sensor Medics公司提供的Vmax Series V6200 Autobox肺功能測量儀，檢測肺活量(FVC)、用力呼氣50%肺活量時(shí)最大呼氣流速(PEF50)、最大呼氣中段流量(MMEF)，并計(jì)算第1秒最大呼氣量占最大肺活量比值(FEV1/FVC)。

1.5.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) ①收集2組治療前后的支氣管肺泡灌洗液，采用抗壞血酸法檢測總磷脂(TPL)含量，采用薄層色譜分析測定二棕櫚酸磷脂酰膽堿(DPPC)含量，計(jì)算DPPC/TPL比值。②治療前后抽取外周血，常規(guī)制備后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A(SP-A)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究觀測的各數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；各計(jì)量資料比較采用表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療14 d后，觀察組總有效率為87.7%，對照組為66.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病毒感染性肺炎患者治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前2組患者FVC、PEF50、MMEF及FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組FVC、PEF50、MMEF及FEV1/FVC均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均顯著高于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組病毒感染性肺炎患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)PEF50/(L/s)治療前治療14 d后tPMMEF/(L/s)治療前治療14 d后tP觀察組651.12±0.082.35±0.1413.524<0.051.45±0.072.45±0.1812.667<0.05對照組651.09±0.091.87±0.128.436<0.051.49±0.062.12±0.179.824<0.05t0.8237.0110.7026.539P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.32組治療前后DPPC/ TPL及血清SP-A水平比較 治療前2組患者DPPC/TPL及血清SP-A水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組DPPC/ TPL、血清SP-A水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組病毒感染性肺炎患者治療前后DPPC/TPL及血清SP-A水平比較

2.42組治療前后炎性因子水平比較 治療前2組患者血清CRP和IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組血清CRP和IL-6水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于同期對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組病毒感染性肺炎患者治療前后炎性因子水平比較

3 討 論

病毒性肺炎多由上呼吸病毒感染所致，隨著病毒入侵呼吸道，可損傷支氣管上皮細(xì)胞，破壞呼吸系統(tǒng)防御功能，病毒向下蔓延至肺部，可誘發(fā)病毒性肺炎。肺部病毒感染可引起多種炎癥因子釋放，誘使肺毛細(xì)血管發(fā)生炎癥性損傷，導(dǎo)致肺組織內(nèi)局部血管擴(kuò)張、通透性增加，從而會誘發(fā)彌漫性肺浸潤、急性高通透性肺水腫、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，甚至肺間質(zhì)纖維化、多器官衰竭[6-8]。因此，在病毒性肺炎積極抗病毒治療的同時(shí)，控制炎癥介質(zhì)過度表達(dá)、改善機(jī)體炎性損傷也是十分必要的[9]?，F(xiàn)代臨床對于病毒性肺炎多給予抗病毒及相關(guān)對癥治療，但缺乏特效治療藥物，對肺功能和炎性指標(biāo)的控制效果不甚理想。

病毒性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“溫病”“咳嗽”等范疇，認(rèn)為該病多因外感風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪，致肺氣宣降失常，肺衛(wèi)受病，疫毒邪氣郁久化熱，損傷肺絡(luò)，日久則損傷肺的宣降功能，纏綿不愈。臨床治療該病多以清熱解毒、宣降肺氣、化痰祛瘀為原則[10-13]。本研究觀察組患者采用自擬清肺抑毒湯加減治療，組方以金銀花為君藥，具有清熱解毒、疏風(fēng)涼血之功；黃芩、白花蛇舌草、連翹、蒲公英、板藍(lán)根、黃連、魚腥草共為臣藥，可助君藥清熱瀉火，消癰解毒；陳皮、桔梗、苦杏仁、貝母苦泄宣肺，利氣寬胸，化痰止咳；桑白皮瀉肺平喘，利水消腫；赤芍活血化瘀，可助肺主治節(jié)之功；麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心；生地清熱涼血，解毒生津，上述諸藥共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍相濟(jì)為用，既可清熱解毒、化痰祛瘀，又可宣降肺氣，使咳嗽咳痰癥狀得到有效緩解。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，金銀花、黃芩、連翹等清熱解毒之藥具有廣譜抗病毒、抗菌消炎的作用，有助于抑制病原微生物繁衍，減輕病毒浸潤及病毒感染所致的機(jī)體炎性反應(yīng)，從而有助于減輕肺組織細(xì)胞損傷，且抑制補(bǔ)體激活，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞炎性因子的吞噬作用，減輕炎癥介質(zhì)所致的肺部病理改變[14-16]；陳皮、桔梗等宣肺利氣之藥可增強(qiáng)支氣管黏膜分泌功能以稀釋痰液[17]；赤芍可改善肺部循環(huán)，有助于改善肺功能[18]。

肺功能檢測可反映肺部綜合狀態(tài)，對病毒性肺炎及相關(guān)炎性損傷所致的肺功能受損有重要的監(jiān)測價(jià)值。DPPC是肺表面活性物質(zhì)的主要脂質(zhì)成分，TPL是構(gòu)成生物細(xì)胞膜的基本組分，當(dāng)病毒性肺炎發(fā)病時(shí)TPL不一定顯著減少，但肺功能會受到炎癥反應(yīng)的影響，且在急性肺損傷中，肺部表面活性物質(zhì)(SP)的表面活性下降(主要是DPPC)，當(dāng)DPPC/TPL比例下降，可能會引起SP活性減弱[19]。病毒進(jìn)入肺部后不斷復(fù)制，并由此激活人體免疫系統(tǒng)，使免疫系統(tǒng)釋放對抗性的細(xì)胞因子，如IL-6、腫瘤壞死因子α等，當(dāng)大量細(xì)胞因子在短時(shí)間內(nèi)釋放到血液中，可形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。一般來說正常的免疫是保護(hù)，過度的免疫則是損傷，在殺滅病毒、細(xì)菌等病原體的同時(shí)會對正常細(xì)胞造成傷害，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織等器官受損，甚至造成功能衰竭[20]。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在患者感染或發(fā)生炎癥反應(yīng)后，可于短時(shí)間內(nèi)急速上升；IL-6是由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生的多功能因子，其含量變化與疾病活動期及治療效果關(guān)系密切[21]。SP-A是肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的一種脂蛋白，可維持肺泡張力、肺毛細(xì)血管張力、肺順應(yīng)性，病毒性肺炎患者的血漿和肺泡灌洗液中SP-A水平均會明顯增高，提示肺內(nèi)蛋白大量滲入體液，且SP-A水平增高與肺內(nèi)炎癥進(jìn)展程度呈正比[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率及治療后FVC、PEF50、MMF、FEV1/FVC均高于對照組，治療后的DPPC/TPL及血清SP-A、CRP、IL-6水平均低于對照組。提示相較于常規(guī)廣譜抗病毒西藥治療，輔以清肺抑毒湯加減治療病毒性肺炎能進(jìn)一步取得更為滿意的治療效果，且可降低炎性因子水平，有助于減輕肺損傷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。