周建華 胡銳明 吳祖亮

(廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院，廣東 順德 528300)

兒童橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折類型之一，首選保守治療是目前臨床上認可的。但對于復雜、不能一次手法復位成功的病例，多次手法復位夾板固定造成肢體重度腫脹，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如缺血性肌攣縮、筋膜間室綜合征等，是臨床醫(yī)護人員所面臨的棘手問題。作者自 2012年7月——2018年6月 ,應用折頂或回旋為主的整復手法聯(lián)合黃油紗外敷夾板固定治療兒童橈骨遠端背靠背骨折30例 ,收到滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1臨床資料 回顧分析廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院2012年7月——2018年6月因外傷致橈骨遠端背靠背骨折采用折頂回旋整復黃油紗外敷夾板外固定患兒30例(治療組)，選取同期30例采用折頂回旋整復夾板外固定的患兒(對照組)相比較。如表1所示，治療組中男性27例，女性3例；年齡5～17歲，平均(10.67±0.58)歲；傷后至就診平均時間為(9.53±2.72)小時。對照組男性25例，女性5例；年齡6～17歲，平均(11.07±0.55)歲；傷后至就診平均時間為13.80±3.57小時。全部病例均為閉合性骨折。X線片檢查確認均為橈骨遠端背靠背骨折。

表1 兩組患者術前情況比較

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①年齡小于18歲；②腕關節(jié)腫脹疼痛、功能障礙，X線片檢查確診橈骨遠端背靠背骨折。排除標準：①開放性骨折；②病理性骨折；③隨訪資料不全者。

2 治療方法

2.1復位方法 局部浸潤麻醉或不用麻醉(右側為例)，患兒平臥治療床上，使肩關節(jié)保持外展60°-90°，同時肘關節(jié)屈曲約90°，前臂旋前位，掌心向下。整復時，兩助手分別握持患肢肘部及腕部，術者站立于患側，在無牽引或輕度牽引狀態(tài)下，術者兩手分別握持骨折遠、近端，拇指按壓骨折遠、近端背側使骨折端掌側成角，待術者感覺骨折遠、近端背側皮質相遇時，適當加大掌側成角后驟然向背側反折。與此同時，術者囑咐兩助手將前臂進行牽引使骨折復位。上述手法不能使骨折復位或骨折短縮嚴重的患者,改用回旋整復手法。患者體位及助手、術者位置不變，在無牽引或輕度牽引狀態(tài)下，術者左手握橈骨近折端向掌尺側端擠 ,同時右手握橈骨遠折端向橈背側擠按，圍繞近折端回旋，同時術者提醒兩助手順勢牽引，使骨折復位。最后予以適當常規(guī)整復、理筋等手法。合并尺骨遠端骨折者,橈骨骨折復位后 ,尺骨往往也隨之復位。

2.2夾板固定 對照組：助手維持復位，術者用繃帶在患者前臂疊瓦式松松纏繞1層 ,棉花壓墊分別放置于近折端掌側及遠折端背側，取4塊杉樹皮夾板固定。

治療組：助手維持復位，術者先用一層大小合適黃油紗布(粵藥制字Z20070516，廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院制劑室生產(chǎn))纏繞橈骨遠端一圈，再用繃帶在患者前臂疊瓦式松松纏繞1層進行夾板固定(圖1)。

圖1 蔡某，10歲，跌倒致左橈骨遠端背靠背骨折 a.助手維持復位，用一層大小合適黃油紗布纏繞橈骨遠端一圈 b.用繃帶在患者前臂以疊瓦式松松纏繞1層，避免夾板刺激皮膚 c.杉樹皮夾板固定

2.3注意事項及功能鍛煉 手法整復夾板固定術后每3～4天進行夾板調整(治療組在此基礎上進行黃油紗更換)，測量并記錄前臂骨折端處周徑。固定術后第1 d、4 d、7 d、14 d、21 d-30 d 行腕關節(jié)正側位片觀察，并對X光片檢查結果進行分析，根據(jù)檢查結果適當調整夾板及棉花壓墊位置。夾板固定期間注意觀察局部血液循環(huán)及腫脹情況，預防筋膜間隙綜合征及缺血性肌攣縮。

術后當天即要求患者每日患手行握拳及張開鍛煉，每日500次以上，禁止腕關節(jié)屈伸、旋轉活動。固定3周～4周后，行X線檢查見骨痂生長，并且骨折端達到臨床愈合標準即可拆除夾板，逐步行前臂旋轉、腕關節(jié)屈伸鍛煉。

2.4觀察指標 全部患兒定期回院隨訪，隨訪觀察項目: 消腫效果、腕關節(jié)功能評價及治療過程中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。

3 治療結果

所有病例經(jīng)手法整復夾板固定均能獲得成功，術后行X線檢查示骨折端解剖復位或近解剖復位。全部患兒都得到了隨訪，末次隨訪均達到骨性愈合的標準。治療組隨訪時間為2.1～7.1個月，平均3.8個月；對照組隨訪時間：1.9～6.2個月，平均4.3個月。所有病例局部皮膚無出現(xiàn)皮疹癥狀，無出現(xiàn)張力性水泡、缺血性肌攣縮、筋膜間室綜合征、醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷等嚴重并發(fā)癥。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]，以消腫程度及天數(shù)為指標判斷消腫效果。顯效：腫脹肢體周徑前后差值≥0.9 cm，消腫時間≤3 d。有效：腫脹肢體周徑前后差值0.4 cm～0.8 cm，消腫時間≥6 d。無效：腫脹肢體周徑前后差值≤0.2 cm，消腫時間≥6 d。評價結果見表2：治療組：顯效12例，有效16例，無效2例；對照組：顯效6例，有效19例，無效5例。

表2 橈骨遠端背靠背骨折黃油紗外敷腫脹消除療效評價*(n)

參照Moed等[2]功能評價標準：優(yōu)，骨折愈合并且前臂旋轉功能大于正常的90%；良，骨折愈合并且前臂旋轉功能大于正常的80%；中，骨折愈合并且前臂旋轉功能大于正常的60%；差，骨折不愈合或前臂的旋轉功能小于正常的60%。隨訪結果見表3：治療組優(yōu)25例，良4例，中1例；對照組優(yōu)18例，良9例，中3例。

表3 橈骨遠端背靠背骨折黃油紗外敷功能評價*(n)

4 討論

4.1黃油紗 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“跌打損傷，瘀血凝滯，腫硬筋轉?！睒锕沁h端骨折屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中的“骨折”范疇，骨折損傷氣血, 血不循經(jīng)，溢于脈外，積于皮下,氣血運行失常,瘀積不散為腫為痛。多次手法復位后前臂軟組織損傷進一步加重，夾板固定，外力作用于前臂，阻礙局部循環(huán)，局部腫脹程度愈加嚴重，甚至引起嚴重并發(fā)癥，如缺血性肌攣縮、筋膜間室綜合征等。手法復位夾板固定術后早期治療的關鍵在于快速改善局部血循環(huán)，消除腫脹。根據(jù)“血不活則瘀不去,瘀不去則骨不能接”的特點，治宜活血化瘀,消腫止痛。黃油紗為廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院院內制劑，主要由黃芩、黃柏、大黃、骨碎補、續(xù)斷、地榆、自然銅、紫草、梔子等藥物組成。方中地榆、紫草、黃芩、大黃善于止血，梔子調暢氣機，大黃又能行血以助消腫，諸藥合用，共奏活血化瘀，消腫止痛，清熱解毒之效。現(xiàn)代臨床藥理研究表明黃油紗組成藥物中含有大量抗炎消腫藥物[3-10]，抑制炎癥反應，達到消腫止痛功效。地榆、大黃既能止血，又能行血，改善微循環(huán)[11-12]。紫草有止血功效[13]，又能抗炎消腫止痛[14]。本研究中橈骨遠端背靠背骨折經(jīng)黃油紗外敷后腫脹消除有效率達93.3%，與劉艷仙研究效果相當[15]，明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異。

兒童皮膚嬌嫩，對外界刺激敏感，容易出現(xiàn)瘙癢、皮疹等過敏癥狀。黃油紗使用方便，作用溫和，對皮膚刺激少，患兒及家屬樂于接受。本研究中全部病例無因皮膚瘙癢情況在治療過程中終止黃油紗外敷治療，所有病例無出現(xiàn)皮疹癥狀。

4.2整復手法 兒童橈骨遠端背靠背骨折主要由扭轉應力及成角應力造成。根據(jù)X線片表現(xiàn)可將骨折分為兩型[16]。Ⅰ型骨折: 橫斷型骨折 ,骨折端可向掌側成角 ,遠折端向背側移位甚至重疊短縮,下尺橈關節(jié)無分離。Ⅱ型骨折:斜形螺旋骨折 ,骨折端旋轉移位，下尺橈關節(jié)無分離。創(chuàng)傷解剖發(fā)現(xiàn)兒童“背靠背”橈骨遠端骨折其橈側及背側的骨膜常常保持連續(xù)，沒有完全斷裂[17]，牽抖或牽引按壓常規(guī)整復手法使橈骨背側及橈側的骨膜更緊張，導致骨折復位失敗。折頂回旋整復手法符合“逆損傷復位”[18]原則，容易獲得復位成功[19-20]。對于Ⅱ型骨折或骨折重疊嚴重(重疊長度大于1cm)的骨折，首先應用回旋為主整復手法。I型骨折(重疊長度小于1cm)，首先使用折頂手法，加大掌側成角角度，驟然牽引以及提按等手法進行復位。

綜上所述 , 折頂回旋手法整復聯(lián)合黃油紗外敷夾板固定治療兒童橈骨遠端背靠背骨折具有良好消腫效果，且功能恢復優(yōu)良，治療費用低，局部皮膚過敏反應等并發(fā)癥少，易于被患者及家屬接受，值得臨床推廣。