郭軍 田臘群 寇媛 丁輝

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

慢性胃炎是多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，病理上以淋巴細胞浸潤為主要特點，部分患者在后期可出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮和化生。繼而出現(xiàn)上皮內瘤變，與胃癌發(fā)生密切相關[1]。慢性胃炎一般分為非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、特殊性胃炎三類。其中，萎縮性胃炎是目前死亡率占全球癌癥第3位的胃癌前期病變，近年來發(fā)病率隨著年齡增長而增加，每年的癌變率達0.5%～1%[2]，所以，對萎縮性胃炎加以積極治療，對保障人民群眾的健康水平有較高的醫(yī)療意義。

中醫(yī)藥治療本病，是基于整體觀念和辨證論治特色，在多個病理環(huán)節(jié)上進行多靶點的干預，能夠使藥物藥效直達病所，有一定的臨床診療優(yōu)勢。李學武主任醫(yī)師長期從事中醫(yī)藥治療脾胃病的臨床工作，每年門診量近萬人次，對萎縮性胃炎的治療積累了較豐富的臨床經(jīng)驗，我們依托陜西省中醫(yī)藥管理局課題資助，建立了李主任治療萎縮性胃炎共計八年的處方數(shù)據(jù)庫，并通過計算機技術加以分析研究，提煉了李主任的臨床用藥經(jīng)驗，期望對中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎提供經(jīng)驗借鑒。

1 研究方法與結果

本研究的原始數(shù)據(jù)來源于我院臨床使用的HIS數(shù)據(jù)庫，我們從中提取了2010-2017年期間診斷信息為萎縮性胃炎、處方醫(yī)師為李學武的中藥處方數(shù)據(jù)，采用微軟公司sql-server2000為數(shù)據(jù)庫平臺，錄入了李學武主任醫(yī)師治療萎縮性胃炎的處方共計4365張，并請專業(yè)的軟件開發(fā)商以美國Sybase公司的Power builder軟件為編程工具，運用數(shù)據(jù)庫強大的檢索統(tǒng)計功能(具體的程序代碼因屬于計算機技術，本文不予詳述)，篩選出在處方中出現(xiàn)頻率較多的藥對(本研究定義為兩味中藥的固定組合)、藥組(本研究定義為三味中藥的固定組合)，最后按出現(xiàn)頻次加以排序，得到藥對組合共計98對，經(jīng)過運用中醫(yī)中藥理論分析后認為，頻次靠后的藥對多屬于偶然應用，不具備統(tǒng)計學意義，所以只取前21組。需要特別說明的是，甘草是處方中應用次數(shù)最多的中藥，所以和它配對組成的藥對最多，但按中藥理論，它主要起調和藥效的作用，不具備針對性的治療意義，所以給予剔除；同樣的方法及理由，三味藥組成的藥組最終取前12組。最終結果見表1、表2。

表1 數(shù)據(jù)庫里藥對統(tǒng)計研究結果

表2 數(shù)據(jù)庫里藥組統(tǒng)計研究結果

從本表的統(tǒng)計結果分析，李學武主任醫(yī)師在治療萎縮性胃炎時，臨床處方選藥最常用的藥物是健脾類藥物，其下依次是理氣類、養(yǎng)陰類、化濕燥濕類、疏肝類、解毒類、活血類、動物及藥用菌類藥物。這些用藥經(jīng)驗將在討論部分里作詳細分析。

從本表分析來看，李學武主任治療萎縮性胃炎的用藥里，助脾胃消化功能的消食類藥物運用頻次非常高。其次，健脾類藥物經(jīng)常和化濕類藥物進行組合，理氣類藥物經(jīng)常與活血類藥物進行組合運用，活血藥物也經(jīng)常和養(yǎng)陰類藥物進行組合，解毒類藥物和蟲類藥物經(jīng)常進行組合。這些處方經(jīng)驗將在討論部分里作進一步探討。

2 討論

萎縮性胃炎是臨床最常見的消化道疾病之一，發(fā)病率較高，而且與胃癌的發(fā)生有一定相關性。因此，研究中醫(yī)藥對本病的治療有較高的臨床意義。

病因方面，現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病與年齡增長、幽門螺旋桿菌感染、不良的飲食和生活習慣、免疫異常、遺傳基因等因素有一定關系[1]，其主要的病理過程是胃黏膜受損后引起固有腺體的減少、胃黏膜腸上皮化生(癌前狀態(tài))，甚至上皮內瘤變(癌前病變)。在治療上主要有去除病因，根除幽門螺旋桿菌，對癥治療，早期干預癌前病變等措施。

中醫(yī)藥在治療萎縮性胃炎方面，強調整體觀念、辨證論治，有一定特色和優(yōu)勢。中醫(yī)認為本病屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇，其病因病機與長期飲食不節(jié)、情志失調、先天稟賦不足等引起的脾運失健相關，也與中焦樞機不利致脾虛與氣滯、濕熱、血瘀互結有關，其中脾胃虛弱貫穿于疾病的始終[3]。

李學武主任醫(yī)師在治療萎縮性胃炎方面積累了許多寶貴經(jīng)驗，我們利用計算機數(shù)據(jù)庫技術進行了相關研究，以期為該病的中醫(yī)藥治療提供參考借鑒。

從本研究的結果分析，以下幾點值得我們思考研究。

2.1健脾扶正是治療萎縮性胃炎的核心治法 李學武主任醫(yī)師認為本病病程慢長，大多數(shù)患者證候表現(xiàn)為本虛標實，其本為脾胃虛弱，兼夾有食積、氣滯、痰濁、血瘀、寒濕等[4]，而且，隨著年齡增大，人體正氣虛衰，萎縮性胃炎的發(fā)病率也同步上升[5]，這都表明正虛是該病的核心病機之一。所以本研究發(fā)現(xiàn)，李主任在處方用藥時，健脾扶正的藥對、藥組占據(jù)了檢索統(tǒng)計的最前、最多的位置。這也就提示我們萎縮性胃炎的發(fā)病是以脾虛為最重要的基礎病機，無論有氣滯、血瘀、痰濁、毒邪等其它種種發(fā)病機制，治療時都應以健脾為首先考慮的策略，如果脾胃健運，其它病理機制就無法對人體的脾胃系統(tǒng)造成較嚴重的損害，就能阻止萎縮性胃炎的進一步發(fā)展。所以，李主任在處方選藥中健脾養(yǎng)胃類中藥都是出現(xiàn)頻次最多的藥物，提示我們“健脾扶正”是萎縮性胃炎治療中不可或缺的首要核心治療原則，也是“正氣存內，邪不可干”這一中醫(yī)學重要理論在臨床實踐里的具體運用。臨床醫(yī)師處方時可以根據(jù)患者的具體病情，借鑒本文表一和表二的數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計結果進行選擇應用。

2.2解毒驅邪抗幽門螺桿菌是治療萎縮性胃炎的重要環(huán)節(jié) 腸上皮化生是萎縮性胃炎發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，如果能逆轉，或至少把疾病穩(wěn)定在這一階段，對該病的治療意義重大?；牟±硎悄c腺樣腺體代替了胃固有腺體[1]，而這個病理過程中，幽門螺旋桿菌感染是很重要的致病因素之一，該細菌如果不能被清除或者有效抑制，胃黏膜常常出現(xiàn)階梯式炎癥性病理進展過程，即胃黏膜萎縮之后，繼而發(fā)生腸化，再后可能發(fā)生上皮內瘤變，最終可能演變?yōu)槲笎盒阅[瘤。從中醫(yī)學角度看，這個病理過程類似邪毒侵襲的病機，所以，解毒祛邪就是重要的中醫(yī)藥處方思路[6]。李主任處方中半枝蓮、白花蛇舌草這一藥對出現(xiàn)頻次很高，也正是這一思想的體現(xiàn)。另外李主任選用黃連、蒲公英治療萎縮性胃炎的頻次也比較高，有研究表明，黃連、蒲公英都有一定的抗幽門螺旋桿菌藥理作用，而幽門螺旋桿菌感染正是萎縮性胃炎發(fā)病的重要原因之一，用抗菌中藥抑制該細菌的活動，對阻止胃黏膜的損傷有一定治療意義。徐藝等通過體外抑菌實驗發(fā)現(xiàn)，黃連在136種中藥里對幽門螺旋桿菌的抑菌作用最強[7]；胡偉、王紅等也通過體外實驗研究證明，蒲公英對幽門螺旋桿菌有較好的抑制作用，甚至對那些對抗生素耐藥的菌株也有抑制作用，顯示了一定的臨床藥用價值[8]。而且蒲公英一藥，性味平和，我國不少地方的老百姓將其作野菜食用，說明其副作用很小，可以較長時間持續(xù)用藥，是伴有幽門螺旋桿菌感染的萎縮性胃炎中醫(yī)藥治療中比較好的選擇之一。本經(jīng)驗可供臨床醫(yī)生處方時參考。

2.3抑制上皮內瘤變對治療萎縮性胃炎有重要意義 萎縮性胃炎最后可能發(fā)展為上皮內瘤變，這是比較危險的病理階段，屬于癌前病變，需要高度重視、積極干預。李主任的用藥經(jīng)驗之一體現(xiàn)在半枝蓮、白花蛇舌草、土元這一藥組上，前兩種中藥已經(jīng)論述過，土元是值得重點關注的中藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抗突變及抗腫瘤作用，可抑制癌細胞[9]，土元的醇提取液對胃低分化腺癌有明顯的殺傷作用,其抑瘤率達到98.06%[10]。而且，相比其它諸如“守宮”“全蝎”等抗腫瘤中藥，土元副作用較小，且價格較低，應用廣泛，例如在臨床上廣泛用于治療冠心病的“通心絡膠囊”里就有土元。李主任的這一藥組可以為臨床醫(yī)生治療伴有上皮內瘤變的萎縮性胃炎提供借鑒。

2.4調理氣機、活血通絡有助于恢復脾胃的升降運化功能 萎縮性胃炎總的病理是胃黏膜萎縮，必然帶來胃消化功能的失調，表現(xiàn)為噯氣、早飽、胃脘脹滿、胃腹疼痛等癥狀，這和中醫(yī)學的氣滯血瘀、升降失常有類似的病機。所以李主任處方中理氣、活血、調理氣機的藥物也占一定比例，如，陳皮、木香、砂仁藥組，枳殼、與厚樸，佛手與香櫞，蒲黃與五靈脂等藥對，都可以調暢脾胃氣機、行氣活血，起到恢復脾胃正常功能的作用，這些方法也是萎縮性胃炎治療過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)之一。具體的選藥經(jīng)驗可以為臨床醫(yī)師處方提供參考。

2.5健脾扶正加用化痰祛濕藥可以提高治療效果 本研究發(fā)現(xiàn)李主任臨床用藥時，健脾類藥物也經(jīng)常和化濕類藥物組合運用。這個用藥思想和脾胃的生理特點有關系，脾的生理功能之一是運化水濕，脾胃虛弱則易生濕生痰，痰濕反過來更會阻礙脾胃正常的運化功能，形成不良的病理循環(huán)，所以，健脾藥物和化濕祛痰類藥物聯(lián)合運用可以打斷這一病理過程，具體的藥物如：黨參和茯苓等的配伍，黨參、陳皮、半夏等藥物的組合運用等。

2.6化食消積是治療萎縮性胃炎的必要方法 消飲食因素在本病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸過程中起重要作用。因為脾胃虛弱是萎縮性胃炎的主要病機，脾胃虛弱則運化水谷無力，很容易出現(xiàn)食積，食積不化不僅阻礙脾胃的氣機升降，還可能成為氣滯、血瘀、痰濁等病理的發(fā)生基礎，所以，李主任處方里焦山楂、炒麥芽、焦神曲這個藥組出現(xiàn)的頻次非常高，幾乎50%多的處方里都有出現(xiàn)，這個經(jīng)驗值得臨床醫(yī)生借鑒。另外，谷芽，生麥芽等藥對也可以臨床應用。

2.7動物類中藥是萎縮性胃炎后期的重要治療藥物 適當運用動物類藥物可以提高萎縮性胃炎后期的療效。從李主任用藥的研究結果分析，土元、刺猬皮、海螵蛸等動物類藥物也占用一定比例，這對后期的治療有一定的意義。一旦疾病到了比較深的程度，往往非血肉有情之品不能逆轉病機，中醫(yī)學有久病入絡的學術思想，萎縮性胃炎后期也是有絡病的病機存在的，對于入絡的疾病，植物類藥物一般難以深入其病理深處解決問題，唯有生物能量層級更高，藥物偏性更大的動物類藥物可以起效。但動物類藥物偏性大，副作用可能也比較大，個別病人也容易有過敏現(xiàn)象，而且一般價格也比較高，所以，該類藥物主要起輔佐治療的意義，發(fā)病初期不是必須的用藥選擇。

2.8細藥可以輔助提高萎縮性胃炎的療效 細藥一般指比較名貴的中藥。如人參、冬蟲夏草、靈芝等。靈芝被譽為中藥九大仙草之一，《本草綱目》中記載靈芝可以“補中，增智慧，不忘，久服輕身不老，延年神仙”。這其中當然有贊美夸大的成分，但靈芝是名貴中藥則是不爭的事實。近年來由于種植技術的提高，價格已經(jīng)近乎平民化，應用日益廣泛，李學武主任醫(yī)師在治療病情較重的萎縮性胃炎時，也會酌情少量應用，療效較好。近年的文獻也表明靈芝中含有的靈芝多糖具有多種生理效應，可提高血清SOD(超氧化物歧化酶)等多方面的藥理作用，SOD可以有效地保護胃黏膜細胞，清除局部組織的氧自由基。王守安等通過對萎縮性胃炎大鼠的實驗研究，發(fā)現(xiàn)含有靈芝的實驗合劑灌胃后，藥物能保護大鼠胃黏膜細胞，使病變逐漸改善。其機制可能是靈芝等藥物中的有效成分通過參與清除胃黏膜氧自由基, 減輕脂質過氧化反應, 從而提高抗氧化能力而發(fā)揮保護胃黏膜的作用[11]。

綜上所述，本研究通過建立李學武主任醫(yī)師治療萎縮性胃炎中藥處方的數(shù)據(jù)庫，運用大數(shù)據(jù)分析檢索統(tǒng)計技術，得出了李主任治療該病的許多有益的“理法方藥”經(jīng)驗，可以為臨床醫(yī)師治療該病提供有益的處方思路與具體用藥借鑒，將為人民群眾的健康事業(yè)做出一定貢獻。