周海旺 陳新勝 杜思思 龔建中 程章 宋宏文 杜振繁

(湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄂州 436000)

自2020年2月以來，少數(shù)COVID-19治愈病例因咽拭子檢測陽性再次入院的報道屢有出現(xiàn)，有分析指出，核酸復陽最大的可能性是病毒有持續(xù)、少量的存留。臨床觀察，多數(shù)愈后“復陽”患者仍殘留不同的癥狀表現(xiàn)。針對此類患者，我們采取了中藥配合艾灸的治療措施，取得了一定的效果?，F(xiàn)匯報如下。

1 一般資料與方法

1.1一般資料 截止2020年4月5日，共治療41例愈后“復陽”的隔離患者，均來自鄂州市葛店出院康復隔離點。住院期間屬重型者6例，危重型1例，普通型34例。家庭聚集性感染者23例，不明原因感染者18例。男26例，女15例，年齡從17歲～76歲，平均年齡 47.75±15.46歲。伴有高血壓、糖尿病及心肺等慢性疾病者7例。出院后1周復陽者28例，出院后2周復陽者13例。

1.2治療方法 參考關于《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復指導建議(試行)》的解讀[1]，根據癥狀體征將41例復陽患者分為肺脾氣虛型和氣陰兩虛兩個基本證型，其中肺脾氣虛型33例，氣陰兩虛型8例。

1.2.1中藥治療 肺脾氣虛證，臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。中藥顆粒劑：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，炒白術10 g，茯苓 15 g，藿香10 g，砂仁6 g，甘草6 g。顆粒劑。氣陰兩虛證，

臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。中藥顆粒劑：南北沙參各10 g，麥冬15 g，西洋參6 g，五味子6 g，生石膏15 g，淡竹葉10 g，桑葉10 g，蘆根15 g，丹參15 g，生甘草6 g。中藥加減：苔黃膩者加黃芩10 g，竹茹15 g。納差者加焦三仙各6 g。寐差者加夜交藤15 g，合歡皮15 g。咽癢者加玉蝴蝶10 g。畏冷者加淡附片10 g。服法：每日1劑，分2次服用，每次以開水200mL沖服，早晚各1次。

1.2.2艾灸治療 取穴：中脘，關元，足三里。方法：采用艾條溫和灸，每穴灸10～15 min，每日1次。在工作人員指導下患者自行施灸。以上治療共2周。

1.3觀察指標

1.3.1整體療效觀察 自擬療效判斷標準：無效：癥狀無減輕或加重；好轉：癥狀部分減輕；顯效：所有癥狀好轉60%以上；痊愈：所有癥狀消失。

1.3.2單項癥狀觀察指標 結合臨床觀察及相關文獻[2]，選取最常見的咽部不適、失眠、胸悶/胸痛、腹脹四個癥狀作為單項癥狀療效觀察指標，統(tǒng)計治療前后的單項癥狀痊愈率，及治療前后癥狀VAS評分，VAS評分以之前24小最嚴重程度為標準。

1.3.3舌苔舌象變化 在自然光線下，采用佳能數(shù)碼相機拍攝舌象。觀察治療前后的舌象變化，包括舌色、舌體、舌苔，分別由三名具有中高級職稱的中醫(yī)師進行確定。

1.3.4轉陰時間 每隔一周檢測兩次核酸(咽拭子)，兩次核酸之間間隔24小時。

1.4統(tǒng)計分析 計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用非參數(shù)符號秩和檢驗，用SPSS22統(tǒng)計軟件進行分析。

2 結果

2.1治療后整體療效情況 41例患者中，痊愈14例，顯效9例，好轉13例，無效5例，痊愈率為34.15%，總有效率為87.80%。

2.2治療前后單項癥狀痊愈率比較 見表1。

表1 治療前后單項癥狀痊愈率比較

通過治療，咽部不適、失眠、腹脹癥狀痊愈率分別為58.62%、60.0%、69.23%，前后對比經卡方檢驗，差異也均有統(tǒng)計學意義(X2=14.089 ,X2=7.81 ,X2= 6.01,p均<0.05)，胸悶/胸痛痊愈率為31.25%，X2=1.38，p>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。

2.3治療前后未消失單項癥狀VAS評分比較 見表2。

表2 治療前后單項癥狀VAS評分比較

41名患者中，治療后仍有部分患者癥狀未完全消失，胸悶、咽部不適、失眠癥狀VAS評分較治療前均有明顯降低，結果有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。

2.4治療前后舌象變化 見表3。

表3 治療前后舌像變化[n(%)]

經統(tǒng)計，復陽患者治療前舌象以舌色淡或紅，胖大或(兼)齒痕，及苔膩為主，兼有部分正常薄白苔和少許裂紋舌、無(少)苔現(xiàn)象。治療后舌象則以舌淡(紅)(62.75%)，苔薄白(68.63%)為主。以齒痕舌、白膩苔減少、薄白苔增多為主要舌象改變(X2=8.24 ,X2=13.12 ,X2= 6.28,p均<0.05)。

2.5轉陰率 經治療，41例患者中，1周后轉陰者33例，占80.48%，2周轉陰者6例，占14.63%，總轉陰率為95.11%。2周后仍有2例核酸檢測為陽性。

3 討論

根據近期文獻，本病主要分為四期論治，初期寒濕郁肺，中期疫毒閉肺，重癥期內閉外脫，病情兇險，死亡率高[3]。本次武漢地區(qū)COVID起病以寒濕疫[4]為主，根據素體不同，又有化熱化寒之分，濕邪始終貫穿于疾病的全過程。根據癥狀體征，本組愈后“復陽”患者屬肺脾氣虛者多見，氣陰兩傷者相對偏少，同時多數(shù)患者兼夾濕邪未盡。濕在三陽，可郁而化熱，濕遏熱伏；濕入三陰，易傷陽氣，同時陽氣受損又可導致脾臟化濕的功能減退等有關。

諸多臨床報道顯示新冠肺炎病毒侵襲肺與消化道，康復期肺脾氣虛，故常有乏力身重、四肢倦怠、咳嗽咳痰、腹脹納差等癥狀，舌象表現(xiàn)為舌色淡白，舌胖或兼齒痕；若痰濁與邪毒停聚在肺部，日久化熱，出現(xiàn)舌苔黃膩，胸悶氣短等，或日久內熱灼傷津液，終至氣津兩傷，出現(xiàn)乏力，咽部不適、舌紅少苔等。

《溫病條辨》始終強調“護陰”，因為“太陰”代表一種正氣先虛，邪氣乘虛而入的過程，根源乃精氣不足[5]，《雜證謨·瘟疫·補虛法》曰：“傷寒、瘟疫俱外侮之證，惟內實者能拒之，即有所感而邪不勝正，雖病無害?！盵6]故中藥治療上，以關于《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復指導建議(試行)》的解讀[1]中基礎方為前提，以健脾祛濕、益氣養(yǎng)陰為治療大法，并適當加減。對于濕蘊化熱、余熱未盡見黃膩苔者，加黃芩、竹茹清熱化濕，濕濁滯于咽喉致咽部不爽者加玉蝴蝶利咽，夜寐差者加夜交藤、合歡皮解郁安神，納差者加焦三仙以助運化，陽氣受損者加淡附片以助陽。

寒濕疫，病性屬陰，最傷陽氣，艾灸能振奮陽氣，顧護人體一身之陽[4]。唐代孫思邈在《千金要方·灸例》中提出：“凡入吳蜀地游宦，體上常須三兩處灸之，勿令灸瘡瘥，則瘴疫溫瘧毒氣不能著人也?！笨紤]到病毒的清除與人體正氣密切相關，同時為便于操作，本治療方案從提升正氣角度選用了中脘、關元、足三里三個穴位，關元、中脘屬任脈，亦是小腸經、胃經募穴，足三里為胃經要穴，三穴合用，能溫補元氣，調理脾胃，補足“后天之本”，亦符合中醫(yī)培土生金的理論，有助于加速機體對病毒的清除。艾煙具有空氣消毒作用。艾葉點燃煙熏房間 0.5 h 可預防非典型肺炎的傳播[7]。本組病例中，氣陰兩傷型患者也采用了艾灸治療，并未見到有上火等不良反應的發(fā)生，可能與灸量溫和及中藥的協(xié)同作用有關。

通過2周的中藥及艾灸治療，41例患者中癥狀完全消失者占14例，為34.15%，總有效率達到87.80%。常見的殘余癥狀中，以咽部不適為最常見，占29例，其次為失眠、胸悶/痛、腹脹，經治療后，咽部不適、失眠、腹脹痊愈率均有顯著變化，除腹脹外，其他單項癥狀VAS評分也均有下降。說明中藥、艾灸的干預能顯著治愈或減輕愈后“復陽”患者的殘余癥狀。

“溫病重舌”。舌苔乃中氣上熏，胃津上朝，凝聚于舌，為脾胃功能的外候[8]，舌象在溫病的診療、判斷預后中占有重要的意義。舌象的變化是反映中焦斡旋及正邪盛衰的重要指標。本組患者中通過中藥和艾灸的干預，治療后胖大或(兼)齒痕舌、膩(白、黃)苔較治療前明顯變少，正常薄白苔明顯增多，前后對比均具有顯著意義。齒痕舌及膩苔的改善也表明了通過治療，機體正氣逐漸恢復、余邪漸盡。

本組患者治療中均未采用西藥抗病毒治療，數(shù)據表明，采用中藥和艾灸等純中醫(yī)治療，愈后“復陽”患者的轉陰效果肯定，1周轉陰率達80.48%，2周內轉陰率達到95.12%。

關于康復期患者，中醫(yī)辨證除臟腑辨證肺脾氣虛、氣陰兩虛外，也有少數(shù)患者舌黃膩或白膩難退，屬于濕熱內蘊，寒濕困脾等證型，常表現(xiàn)為癥狀的粘滯不爽及病程的纏綿不愈。中醫(yī)證候學 Meta 分析顯示，COVID-19 最常見的癥狀依次為發(fā)熱、納差、乏力等，舌淡紅苔膩、脈沉滑較為多見，符合濕邪致病的臨床表現(xiàn)[9]。在遣方用藥上，如條件允許個性化中藥處方更適合患者病情差異。張炳厚先生常以三仁湯治內傷濕熱，方中白蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁，生薏苡仁、白通草、飛滑石淡滲利濕[10]。王彥暉常以二陳平胃湯加生姜、細辛等祛中、上焦之寒濕，祛濕兼以溫陽，直取其本，以絕生痰之源[11]。但考慮到患者濕邪內蘊日久，極易化熱，在運用溫藥方面恐引動他邪，用藥時需謹慎。

此外，中醫(yī)藥康復除內服及外治法外，傳統(tǒng)功法如八段錦、太極拳、五禽戲等可以通過調節(jié)肺的氣機，改善心肺功能[12]。鄭立夫等發(fā)現(xiàn)練習導引通過調身、調息、調神疏通經絡，達到氣機調整臟腑功能，使后天之本得以補養(yǎng)，從而增強治病防病的作用[13]。蔣凡等針對新冠肺炎患者內心情志變化，提出中醫(yī)情志療法，所謂“精神內守，病安從來”[14]。通過傳統(tǒng)功法配合中醫(yī)的呼吸、調神法能夠恢復肺的司呼吸和氣機升降之樞，以及脾的運化、腐熟水谷、輸布水谷精微和升清降濁的生理功能[15]。另有研究表明“治未病”思想在新冠肺炎中的運用具有一定的指導意義[16-18]。中國營養(yǎng)學會新型冠狀病毒肺炎營養(yǎng)膳食指導工作組指出合理的膳食能夠保持與改善機體生理功能和免疫力[19]。

COVID是一種全新的疾病，愈后“復陽”的機理尚無確切定論，其治療依據亦缺少權威臨床報道。我們根據中醫(yī)理論，通過對此類患者的癥狀、體征及舌象分析，辨證應用中藥、艾灸治療。發(fā)現(xiàn)純中醫(yī)藥治療整體療效顯著，不僅能明顯改善各單項癥狀的嚴重程度，使舌象趨于正?；?，同時2周轉陰率可達到95.12%。表明對于愈后“復陽”患者，無論是消除殘余癥狀，還是促使核酸轉陰，中醫(yī)藥亦大有可為，值得臨床借鑒。中醫(yī)藥防治疫病歷史悠遠，積累了大量經驗，但是抗擊爆發(fā)性傳染病的寶藏挖掘得還遠遠不夠，其優(yōu)勢尚未完全發(fā)揮出來[20]，中醫(yī)人仍需努力，大力挖掘中醫(yī)藥瑰寶中的有益部分助益現(xiàn)代公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。