王永勝 鄭五州

(鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

急性胰腺炎是由多種原因激活胰酶后，胰腺腺體自發(fā)性消化的“化學(xué)性”炎性反應(yīng)，是臨床常見(jiàn)的急腹癥，若不及時(shí)予以合理的治療，可能誘發(fā)胰腺出血壞死，甚至感染，影響預(yù)后[1-2]。目前對(duì)于急性胰腺炎多采用保守治療，烏司他丁聯(lián)合生長(zhǎng)抑素因能穩(wěn)定溶酶體膜、清除自由基等作用成為治療該疾病的主要方案，但對(duì)機(jī)體炎癥水平改善效果較為緩慢[3]。在中醫(yī)理論中，胰腺炎屬“腹痛”“胰癉”等范疇，飲食不節(jié)、外邪侵體所致氣機(jī)運(yùn)行不暢、脾胃運(yùn)化失常，腑氣不通，故治療應(yīng)以通里攻下、清熱利濕為主[4]。承氣清胰湯是由白芍、柴胡、黃芩、黃連等諸味中藥配伍而成，可滌蕩胃腸積滯，或許用于腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者中有效，基于此，本研究將探討承氣清胰湯輔助治療腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者的效果及其對(duì)炎癥因子和免疫功能指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)患者及家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2017年9月至2019年9月期間115例腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(57例)和治療組(58例)。對(duì)照組女30例，男27例；年齡30～55歲，平均年齡(45.54±1.20)歲；發(fā)病至入院就診時(shí)間2～24h，平均(15.44±1.26)h；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)(12.36±1.36)分。治療組女28例，男30例；年齡31～56歲，平均年齡(46.61±1.28)歲；發(fā)病至入院就診時(shí)間3～26h，平均(16.25±1.21)h；APACHE-Ⅱ評(píng)分(12.41±1.39)分。上述資料兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎診治指南》[5]中關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診：①急性發(fā)作上腹部疼痛、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且部分放射至腰背部；②血清淀粉酶或脂肪酶水平超過(guò)正常范圍3倍。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》中腑實(shí)熱結(jié)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，以脘腹堅(jiān)滿，痞脹疼痛拒按、大便燥結(jié)為主癥；日晡潮熱身，熱煩躁為次癥；舌紅苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)關(guān)于急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為腑實(shí)熱結(jié)型；②均為急性起??；③發(fā)病至入院時(shí)間在48h以內(nèi)者；④既往無(wú)急性胰腺炎發(fā)生病史；⑤年齡30～60歲；⑥APACHE-Ⅱ評(píng)分9～15分；⑦CT檢查嚴(yán)重程度分級(jí)為B、C級(jí)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①慢性胰腺炎急性發(fā)作者；②其他因素導(dǎo)致腸麻痹者；③繼發(fā)性胰腺炎者；④合并胃腸道功能障礙；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.5剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究過(guò)程中出現(xiàn)病情急劇惡化者；②依從性差，不按要求服藥，無(wú)法判定療效者；③研究過(guò)程中患者自行退出。

本研究無(wú)剔除、脫落病例，最終115例患者數(shù)據(jù)計(jì)入研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.6方法 兩組患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療：禁食、胃腸減壓，予以維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組予以烏司他丁聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療：靜脈輸注5IU烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H19990132；2.5IU/支)+5%葡萄糖注射液250ml，生長(zhǎng)抑素(瑞士雪蘭諾有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：H20020125；3mg/支)3mg釋后以4mL/L持續(xù)靜脈泵入。每天一次，連續(xù)治療14天。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加承氣清胰湯治療。組方：白芍30 g，枳實(shí)20 g，厚樸20 g，赤芍15 g，延胡索、柴胡、芒硝、半夏、黃芩、黃連、生大黃(后下)、生甘草各10 g，干姜6 g。隨癥加減，熱盛者加30 g生石膏、金銀花，6 g竹葉；嘔吐甚者加代赭石30 g，旋覆花、竹茹各10 g；腹脹甚者加大腹皮15 g，木香6 g，以水濃煎300ml，分兩次口服，不能口服者經(jīng)胃管注入，連續(xù)治療14天。

1.7觀察指標(biāo) ①治療效果：治療14天后從癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血、尿淀粉酶)評(píng)價(jià)療效。②炎癥因子水平：治療前后抽取清晨靜脈血2ml采用自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：深圳邁瑞 BS-480型)以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、內(nèi)毒素。③免疫功能：治療前后抽取清晨靜脈血2ml采用放射免疫分析法CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.8療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其中癥狀、體征消失,血、尿淀粉酶恢復(fù)正常為顯效；癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),血、尿淀粉酶改善為有效；癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn),血、尿淀粉酶為改善為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1治療效果 治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組(p<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2炎癥因子水平 治療組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-6及內(nèi)毒素水平較對(duì)照組低(p<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 炎癥因子水平對(duì)比

2.3免疫功能 治療組治療后CD4+及CD4+/CD8+水平較對(duì)照組高，CD8+水平較對(duì)照組低(p<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 免疫功能對(duì)比

2.4不良反應(yīng)對(duì)比 治療期間，治療組出現(xiàn)2例腹痛腹瀉，1例惡心嘔吐，發(fā)生率為5.17%；對(duì)照組出現(xiàn)2例腹痛腹瀉，2例惡心嘔吐，發(fā)生率為7.02%(χ2=0.171，p>0.05)。

3 討論

急性胰腺炎是以突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)的急腹癥，由胰酶自身消化，炎性反應(yīng)遞質(zhì)“瀑布式”級(jí)聯(lián)反應(yīng)，胰腺血液循環(huán)障礙等諸多因素所致[8]。西醫(yī)主要以抑制胰腺分泌，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，烏司他丁和生長(zhǎng)抑素可抑制胰蛋白酶，穩(wěn)定溶酶體膜成為治療該疾病的主要藥物，但對(duì)抑制炎性遞質(zhì)釋放的作用較為緩慢，疾病進(jìn)一步發(fā)展易導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌移位，破壞機(jī)體免疫功能[9-10]。近年來(lái)，中醫(yī)治療該疾病有不同的見(jiàn)解。中醫(yī)認(rèn)為腑實(shí)熱結(jié)證之急性胰腺炎，多由飲食、情志等導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，臟腑氣機(jī)逆亂，熱蘊(yùn)結(jié)中焦，升降失司，氣機(jī)不通，濕熱阻滯中焦，血熱搏結(jié)等。因此，根據(jù)“六腑以通為用”的理論，應(yīng)以通里攻下、清熱利濕為治則。

承氣清胰湯中白芍為君，可養(yǎng)血止痛、酸甘解痙；柴胡、黃芩、黃連可調(diào)暢氣機(jī)，清熱燥濕；赤芍緩急并可去惡血；延胡索理氣活血為血中之氣藥；枳實(shí)、厚樸可蕩滌腸胃；干姜?jiǎng)t通腹泄腸；生大黃、芒硝導(dǎo)滯下行、推陳出新；生甘草調(diào)和諸藥，全方配伍達(dá)疏肝理氣、活血化瘀、通里攻下之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)中[11]，白芍有效成分白芍總苷可抑制炎性因子釋放，同時(shí)可雙向調(diào)節(jié)免疫功能，此外還兼具解痙的作用；柴胡、黃芩、黃連可見(jiàn)降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放；枳實(shí)、厚樸能松弛血管平滑肌，抑制血小板聚集；全方可達(dá)清除腸道生物屏障，抑制炎性因子釋放，抑制腸道細(xì)菌異位的作用。

本研究中，治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明承氣清胰湯輔助治療腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者效果顯著。承氣清胰湯中白芍酸甘解痙；黃芩清熱瀉火，柴胡主散少陽(yáng)之邪，二者一清一散，升陽(yáng)達(dá)表、疏肝利膽；枳實(shí)、厚樸蕩滌腸胃；芒硝、生大黃導(dǎo)滯下行；諸味藥通里攻下，促使腸內(nèi)細(xì)菌和毒素排出體外，同時(shí)配合烏司他丁、生長(zhǎng)抑素穩(wěn)定溶酶體膜，抑制胰蛋白酶產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，以提高治療效果。另外，本研究中，兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明承氣清胰湯輔助治療腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者藥物不良反應(yīng)較少，與羅新軍等[12]研究相符，支持本研究。

急性胰腺炎其發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，但普遍認(rèn)為其由各種原因激活體內(nèi)胰腺酶水平，引起組織消化所致，隨著胰酶的激活，胰腺組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，大量炎性因子聚集導(dǎo)致胰腺微循環(huán)發(fā)生障礙，進(jìn)而加重疾病[13]。TNF-α、hs-CRP、IL-6及內(nèi)毒素是參與急性胰腺炎疾病進(jìn)展的相關(guān)因子。本研究中，治療組治療后TNF-α、hs-CRP、IL-6及內(nèi)毒素水平較對(duì)照組低，說(shuō)明承氣清胰湯輔助治療腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者可改善其炎癥水平。承氣清胰湯中柴胡、黃芩升舉陽(yáng)氣，調(diào)暢氣機(jī)，其中柴胡有效成分柴胡皂苷可通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性遞質(zhì)游走[14]；黃芩則參與花生四烯代謝過(guò)程，抑制炎性因子生成，同時(shí)減輕胰腺細(xì)胞自噬[15]；大黃攻積蕩陳抑制制胰腺分泌，保護(hù)腸道黏膜機(jī)械性屏障[16]，進(jìn)而減少內(nèi)毒素移位。

在急性胰腺炎患者中，免疫細(xì)胞隨著疾病發(fā)展會(huì)遷移至炎癥部位，借助趨化因子釋放促炎因子，加重炎性反應(yīng)；同時(shí)急性胰腺炎患者多存在腸粘膜屏障功能損害，進(jìn)而出現(xiàn)腸內(nèi)細(xì)菌易位，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能進(jìn)一步減低，從而形成惡性循環(huán)[17]，為此，改善機(jī)體免疫功能具有重要意義。本研究中，治療組治療后CD4+及CD4+/CD8+水平較對(duì)照組高，CD8+水平較對(duì)照組低，說(shuō)明承氣清胰湯輔助治療腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者可改善其免疫功能。承氣清胰湯中君藥白芍養(yǎng)血柔肝，具有雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用[18]；枳實(shí)、厚樸破氣消積，消積除滿可調(diào)節(jié)平滑肌收縮，保護(hù)腸道黏膜屏障[19]；柴胡放松痙攣的膽道括約肌張力，減少細(xì)菌移位，進(jìn)而維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以改善機(jī)體免疫功能[20]。

綜上所述，承氣清胰湯輔助治療腑實(shí)熱結(jié)型急性胰腺炎患者可通過(guò)改善炎性水平，改善機(jī)體免疫功能，提高治療效果且不良反應(yīng)較少。