曾憲露 趙金鳳 王施丹 陳妙虹 嚴(yán)宗輝 張巧琦 姚雪 何紅輝 郭金蓮鄭磊 曾鍵 汪建濤 張國明

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（Retinopathy of prematurity，ROP）早期發(fā)現(xiàn)和治療對于挽救ROP患兒的視力至關(guān)重要[1]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)一直是治療ROP的主要治療方式[2-5]。患兒術(shù)后的視力優(yōu)于其他手術(shù)方式治療者[6-10]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，ROP患兒即使得到及時的干預(yù)，但仍有較高的眼部結(jié)構(gòu)異常和眼部疾病的發(fā)生率，例如屈光不正、斜視、白內(nèi)障、青光眼及視網(wǎng)膜脫離等[11-15]。國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)報道了ROP患兒不同的手術(shù)治療后的屈光狀態(tài)，證實了ROP患兒術(shù)后的屈光狀態(tài)的異常[16-20]，但角膜變化對屈光不正的影響、ROP患兒全角膜屈光力和角膜形態(tài)發(fā)育等綜合檢測數(shù)據(jù)尚缺乏。本研究旨在利用Sirius眼前節(jié)分析儀檢測兒童角膜前后表面不同直徑范圍的全角膜屈光力，探討ROP激光光凝術(shù)后兒童不同直徑范圍全角膜屈光力、角膜形態(tài)改變和視功能的改變，及早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒尚未出現(xiàn)的眼部疾病，并能夠及早干預(yù)，提高視覺質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

ROP組納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為閾值或閾值前1型ROP；②已行單次激光光凝治療控制病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患其他內(nèi)眼疾??；②已行其他手術(shù)治療；③不配合角膜地形圖檢查的兒童。足月產(chǎn)兒童納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月生產(chǎn)；②出生后眼底發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患其他內(nèi)眼疾?。虎诓慌浜辖悄さ匦螆D檢查的兒童。2015年9月至2018年4月于深圳市眼科醫(yī)院因ROP已行激光光凝治療，并完成角膜地形圖檢查的兒童25 例（50 眼）為ROP組，年齡3～12（5.6±2.5）歲，其中男16例，女9例。同一時間段無ROP，年齡匹配并能配合完成角膜地形圖檢查的兒童23例（46眼）為對照組，年齡3～12（5.6±2.6）歲，其中男16例，女孩7例。本研究所有兒童的監(jiān)護(hù)人均簽署了知情同意書。本研究遵循赫爾辛基宣言。2組兒童的年齡、性別比例、眼別比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 兒童角膜地形圖檢查方法 本研究利用Sirius眼前節(jié)分析儀（意大利CSO公司）對入組兒童進(jìn)行檢測。檢查在暗環(huán)境下進(jìn)行，所有檢查均由同一位有經(jīng)驗的技師完成。兒童取坐位，自然放松、睜大雙眼注視指示燈。圖像采集后，通過軟件對Placido 盤投影和Scheimpflug圖像的質(zhì)量進(jìn)行評估。對于Scheimpflug圖像的評估指標(biāo)為覆蓋率和可信度；對于Placido角膜投影的2項評估指標(biāo)為中心定位和覆蓋率。刪除質(zhì)量不佳的圖像。雙眼各做3次檢查，進(jìn)行重復(fù)性評估，挑選檢查質(zhì)量最優(yōu)的圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[21]。

1.2.2 快散驗光方法 入組兒童全部予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳[22，23]，每5 min 1次，共4次，采用Topcon KR 800驗光儀檢測屈光度，0.5 h后帶狀光檢影鏡行視網(wǎng)膜檢影驗光，驗光均由同一位熟練的驗光師操作，記錄2組患者的驗光資料，最佳矯正視力（BCVA）使用標(biāo)準(zhǔn)Snellen視力表檢查，記錄小數(shù)視力，最后轉(zhuǎn)化成以最小分辨角的對數(shù)（LogMAR）視力進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①角膜前后表面3、5、7 mm內(nèi)的角膜曲率的最大值（K1）、最小值（K2），平均角膜曲率（Avg）數(shù)據(jù)；②角膜前后表面6、8 mm內(nèi)的陡峭半徑（rs）、平坦半徑（rf）、非球面參數(shù)（e）數(shù)據(jù)。③BCVA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

病例對照研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗呈正態(tài)分布，Levene檢驗方差齊。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組數(shù)據(jù)比較進(jìn)行兩樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組兒童角膜前后表面角膜屈光力比較

ROP激光光凝術(shù)后兒童角膜前后表面不同范圍角膜屈光力均受到影響，均比正常兒童大，屈光力差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。說明ROP激光光凝術(shù)后角膜屈光力變大。見表1。

2.2 2組兒童的角膜前后表面（6、8 mm范圍）角膜形態(tài)數(shù)據(jù)（rf、rs、e）比較

ROP激光光凝術(shù)后兒童角膜前后表面不同范圍的角膜形態(tài)受到影響，角膜曲率半徑均比正常兒童小，角膜曲率相應(yīng)比正常兒童大，2 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。同樣說明ROP激光光凝術(shù)后角膜屈光力變大。見表2。

表1.兩組兒童角膜前后表面不同范圍角膜屈光力比較Table 1.Comparison of corneal refractive power in different ranges of the anterior and posterior surface of children in the two groups

表2.2組兒童的角膜前后表面不同范圍角膜形態(tài)數(shù)據(jù)比較Table 2.Comparison of corneal morphologic data in different ranges of the anterior and posterior surface of children in the two groups

2.3 2組兒童快散驗光矯正視力結(jié)果比較

ROP組兒童BCVA（LogMAR）為0.24±0.25，差于對照組兒童（0.07±0.10），2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.198，P＜0.05）。

3 討論

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于ROP的治療，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥及局限性也相繼被報道，如近視、屈光不正等。有研究表明激光光凝治療ROP后，屈光不正的發(fā)生率高于ROP未行激光治療兒童[24-27]。目前，國內(nèi)外對ROP激光光凝術(shù)后不同區(qū)域分析整體角膜屈光狀態(tài)研究還相對缺乏。本研究應(yīng)用Sirius眼前節(jié)分析儀收集角膜不同表面和不同范圍的角膜屈光度及形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，對角膜發(fā)育研究不再僅依靠小瞳驗光和角膜曲率計測量結(jié)果，而是劃分不同表面和不同范圍分別進(jìn)行對比，更加全面、細(xì)致、完整地觀察角膜整體發(fā)育情況。

Sirius眼前節(jié)分析儀為目前較新的角膜表面形態(tài)檢測方法，可全面了解患者的角膜情況。本研究使用Sirius采集2 組兒童眼前節(jié)和驗光數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)ROP激光光凝術(shù)后兒童：①角膜整體曲率均比正常兒童大。②角膜整體形態(tài)發(fā)育也與正常兒童有較大差異。③BCVA比正常兒童差。可見，激光光凝治療ROP影響了患兒屈光系統(tǒng)的發(fā)育。角膜前后表面、不同范圍的屈光力及形態(tài)發(fā)育發(fā)生了改變，使得患兒眼部在發(fā)育過程中更容易發(fā)展為屈光不正，本研究BCVA結(jié)果和先前的研究者結(jié)論相一致[16-20]。本研究利用Sirius，不僅發(fā)現(xiàn)了以上的規(guī)律，通過對比ROP激光光凝術(shù)后兒童與正常兒童不同范圍角膜平均曲率的差值發(fā)現(xiàn)，越靠近角膜周邊部，差值越小，但后表面8 mm的平均曲率差值比后表面6 mm的平均曲率差值大。同時，對比相同范圍角膜前后表面的差異，角膜前表面差異大于后表面，但周邊部前后表面差異不大。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)對屈光系統(tǒng)的影響，可推測為以下幾個因素：①激光光凝術(shù)主要通過熱凝形式作用在視網(wǎng)膜病變組織上，影響了眼球發(fā)育所需來自視網(wǎng)膜信號和（或）鞏膜對這些信號的接收和應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致角膜曲率發(fā)育“異?！盵28]。②角膜占總屈光力的76%，有研究發(fā)現(xiàn)，激光光凝術(shù)后患兒眼前節(jié)組織發(fā)育異常，如：中央?yún)^(qū)角膜厚度較薄，前房較淺、晶狀體較厚等一系列改變[6]。③早產(chǎn)兒本身的體內(nèi)物質(zhì)代謝的不同，導(dǎo)致眼球發(fā)育的異常。推測屈光狀態(tài)的變化可能由于這些眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異?；蚧純涸绠a(chǎn)狀態(tài)導(dǎo)致的。本研究發(fā)現(xiàn)，不同范圍平均曲率的差異即越往周邊部，激光光凝術(shù)后兒童與正常兒童差異越小。由此可見，激光光凝治療對兒童角膜中央?yún)^(qū)曲率的影響較周邊區(qū)大。同時，相同范圍角膜前后表面平均曲率差值，中央?yún)^(qū)前表面大于后表面，周邊區(qū)前后表面平均曲率差異不大，可見激光光凝術(shù)對角膜前表面平均曲率的影響大于后表面。該現(xiàn)象可能與激光光點入眼位置、激光治療的能量、范圍及時間有關(guān)。但本研究的數(shù)據(jù)量相對較少，尚需更大樣本進(jìn)一步證實手術(shù)對兒童角膜曲率的影響。

結(jié)合本研究結(jié)果和臨床工作經(jīng)驗，ROP激光光凝術(shù)后的兒童，應(yīng)定期進(jìn)行眼部的詳細(xì)檢查，從而早期了解兒童眼球發(fā)育的情況，預(yù)見可能出現(xiàn)的，如屈光不正等異常。必要時對這類兒童眼部的發(fā)展變化過程給予及時的臨床干預(yù)，提高患兒視覺質(zhì)量。

本研究的局限性如下：①僅限于本院行激光光凝術(shù)后的ROP兒童進(jìn)行對照研究，納入樣本量不大，兒童配合度不佳，數(shù)據(jù)采集也有部分缺失，個別數(shù)據(jù)可能存在些許偏差。②本次研究中矯正視力僅采用驗光數(shù)據(jù)中BCVA進(jìn)行分析，還欠全面。③Sirius測量眼前節(jié)的結(jié)果中，除角膜數(shù)據(jù)外，其他組織數(shù)據(jù)還未進(jìn)一步分析。④未嚴(yán)格控制激光治療的能量及激光點數(shù)。針對上述不足，本研究尚需進(jìn)一步更大樣本量的深入研究。

綜上所述，ROP激光光凝術(shù)后兒童的角膜前后表面不同范圍內(nèi)角膜屈光力和角膜形態(tài)較正常兒童相比均有明顯差異。激光光凝術(shù)后兒童的角膜前表面曲率大于后表面，中央部曲率大于周邊部，更易發(fā)生屈光不正等視功能改變。Sirius在我們研究全角膜發(fā)育方面展現(xiàn)了顯著的優(yōu)勢。其進(jìn)一步推廣應(yīng)用將有利于醫(yī)學(xué)工作者及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒童眼部微細(xì)結(jié)構(gòu)的發(fā)展變化規(guī)律，有助于預(yù)測尚未發(fā)生的眼部疾病。ROP術(shù)后兒童應(yīng)定期監(jiān)測眼部發(fā)育情況，必要時及時進(jìn)行有效干預(yù)，提高視覺質(zhì)量。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明曾憲露：課題設(shè)計，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。趙金鳳：協(xié)助收集數(shù)據(jù)，對課題設(shè)計進(jìn)行指導(dǎo)。王施丹：協(xié)助收集數(shù)據(jù)。陳妙虹、何紅輝、郭金蓮、姚雪：課題進(jìn)展所需的儀器設(shè)備給予支持。嚴(yán)宗輝、張巧琦：課題進(jìn)展所需行政、技術(shù)和材料給予支持。鄭磊：指導(dǎo)課題設(shè)計，對課題研究結(jié)果協(xié)助分析、討論。曾鍵：協(xié)助醞釀和設(shè)計課題，對于課題進(jìn)展中遇到的問題給予指導(dǎo)。汪建濤：課題進(jìn)展所需行政、技術(shù)和材料給予支持，同時，課題進(jìn)展所需的儀器設(shè)備給予支持。張國明：指導(dǎo)醞釀和設(shè)計課題，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)課題的進(jìn)展，協(xié)助論文的完成