郭長鋒 袁東坡 馬欣欣 倪茹 施維

兒童視光門診臨床工作中經(jīng)常會(huì)碰到一些患者，在常規(guī)的驗(yàn)光檢查中發(fā)現(xiàn)最佳矯正視力（BCVA）低于正常，沒有弱視的危險(xiǎn)因素，又未發(fā)現(xiàn)明顯的器質(zhì)性病變，之前曾有許多術(shù)語用來描述這種臨床現(xiàn)象，包括癔病、歇斯底里性視覺喪失、心因性視覺喪失、視覺轉(zhuǎn)換障礙、Streff綜合征、青少年雙側(cè)功能性弱視等[1-3]，由于這些術(shù)語不準(zhǔn)確且相互重疊，因此近來使用功能性視覺障礙（Functional visual loss，F(xiàn)VL）這一總括性術(shù)語。FVL患者常常因?yàn)槿狈陀^檢查依據(jù)而被誤診，識(shí)別出這類患者對(duì)于避免不必要的各種檢查和促進(jìn)視覺功能恢復(fù)極其重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2014年10月至2019年10月在徐州復(fù)興眼科醫(yī)院就診的FVL患兒24例（48眼），其中男4例（8眼），女20例（40眼）；年齡7～13（9.8±2.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①BCVA低于同齡兒童正常視力；②臨床上通過諸如施加心理暗示的情況下檢查發(fā)現(xiàn)比患者主觀陳述的視力更好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼壓、眼前節(jié)及眼底出現(xiàn)任何異常；②有弱視危險(xiǎn)因素（如斜視、屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪）；③視覺電生理檢查和頭顱磁共振檢查異常；④有眼球震顫者。

1.2 檢查方法

1.2.1 一般眼部檢查 裂隙燈顯微鏡和直接檢眼鏡檢查眼瞼、角膜、前房、瞳孔、晶狀體、玻璃體及眼底，排除形覺剝奪、角膜疾患、青光眼、白內(nèi)障和虹膜睫狀體炎等眼部器質(zhì)性病變。

1.2.2 眼部功能檢查 屈光度檢查均先在小瞳下檢查遠(yuǎn)近視力和檢影驗(yàn)光；再使用1%環(huán)噴托酯滴眼液1次/5 min，共2次，等待30 min后進(jìn)行綜合驗(yàn)光。矯正視力和裸眼視力均以綜合驗(yàn)光儀上的對(duì)數(shù)視力表的視標(biāo)為準(zhǔn)，視力采用最小分辨角的對(duì)數(shù)視力（LogMAR）表示。色覺檢查采用色盲檢查圖[4]。遠(yuǎn)立體視采用同視機(jī)一般立體視畫面檢查（L-2510，日本INAMI公司），近立體視采用Titmus立體視本。視野檢查采用Octopus900 全視野計(jì)（瑞士HAAGSTREIT公司）中的G Standard/White/White/TOP檢查策略。

1.2.3 調(diào)節(jié)功能檢查 調(diào)節(jié)靈活度檢查采用+2.00 D/-2.00 D的反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行單雙眼情況的檢查，由于很多患者無法通過調(diào)節(jié)靈活度測試，記錄僅以定性方式記錄為正鏡通過困難、負(fù)鏡通過困難、正負(fù)鏡片通過均困難。

1.3 社會(huì)心理因素分析以及治療

社會(huì)心理因素的分析通常在安靜祥和的環(huán)境中，與患兒及家長深入溝通，取得患兒信任，尋找與患兒發(fā)病時(shí)間契合的社會(huì)心理情緒事件。治療上以屈光矯正、心理安撫和暗示治療為主，對(duì)于因?yàn)橄氪麋R而引起FVL的患兒給予配鏡矯正。心理安撫通常在孩子不在場的情況下與父母交談，解釋視覺功能檢查結(jié)果比最初患兒主訴的要好得多，沒有發(fā)現(xiàn)孩子的眼睛或視覺通路有任何問題，告訴他們可能是由于情緒或壓力造成的視覺問題。強(qiáng)調(diào)應(yīng)樂觀地鼓勵(lì)孩子，避免指責(zé)孩子，降低學(xué)業(yè)上的壓力，增加睡眠和戶外活動(dòng)時(shí)間，并叮囑隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用Kolmogorov Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示?；颊咦笥已垡暳颓舛葦?shù)的比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況和臨床癥狀

共納入兒童患者24 例，初診時(shí)主訴視力模糊20 例（83%），閱讀困難3 例（13%），視野暗點(diǎn)1 例（4%）。患者均為雙眼發(fā)病，發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)9例（37%），2～6個(gè)月10例（42%），大于6個(gè)月5例（21%）。

圖1.兒童功能性視覺障礙視野異常的表現(xiàn)示例A：周邊不規(guī)則缺損；B：中心和周邊視野均累及；C：視野向心性縮小Figure 1.The manifestations of visual field defects in children with functional visual loss.A:Irregular contractions of the peripheral fields.B:Entire visual field involved in visual field defects.C:Concentric visual field constriction.

患者初診時(shí)右眼BCVA為0.39±0.22，左眼為0.40±0.23，左右眼之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.065，P=0.949）；睫狀肌麻痹后等效球鏡度（SE）右眼（+0.07±1.01）D，左眼（+0.04±1.11）D，雙眼之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.119，P=0.906）。色覺檢查異常者21例（87%），正常者3例（12%）。近立體視檢查優(yōu)于40″的有17例（71%），優(yōu)于60″的有3例（12%），優(yōu)于100″的有2例（8%），優(yōu)于200″的有2例（8%）。視野異?；颊?1 例（87%），其中表現(xiàn)為周邊不規(guī)則缺損8例（33%）；向心性縮小8例（33%）；中心和周邊視野均累及5 例（21%）；僅3 例（13%）未見明顯視野異常。視野異常典型表現(xiàn)見圖1。單眼與雙眼的調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果一致，記錄雙眼的結(jié)果，反映調(diào)節(jié)放松和（或）正融像功能方面的正鏡片檢查困難的有10例（42%），反映動(dòng)用調(diào)節(jié)和（或）負(fù)融像功能的負(fù)鏡片檢查困難的有3例（12%），正負(fù)鏡片通過均困難的有11例（46%）。詳見表1。

2.2 社會(huì)心理誘發(fā)因素分析

在引起兒童FVL的社會(huì)心理因素方面，其中學(xué)業(yè)壓力大所占比例最高有8例（33%）；其次是在人際（同學(xué)）關(guān)系矛盾方面5例（21%）（其中3例存在受同學(xué)欺負(fù)，校園霸凌現(xiàn)象，2 例為教室座位問題）；家庭婚姻因素有4 例（17%），均為父母離異問題；存在想戴鏡心理的有3例（13%）；其他原因4例（16%）（1 例因做鼻炎激光治療時(shí)需要遮蓋眼睛后出現(xiàn)視覺障礙問題，其他3例未找到相關(guān)心理因素）。

2.3 治療和預(yù)后情況

治療上給予屈光矯正、心理安撫和暗示治療。治療后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常14例（58%）；恢復(fù)慢（3～12個(gè)月），有波動(dòng)的為8 例（33%）；隨訪1 年后仍無明顯改善的為2 例（9%）。其中因?yàn)榇嬖谙氪餮坨R心理的3例（100%）均于治療后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；因?yàn)槿穗H（同學(xué)）關(guān)系矛盾的4例（80%）于治療后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，1例（20%）恢復(fù)期為3～12個(gè)月；因?yàn)閷W(xué)業(yè)壓力大的有4例（50%）于治療后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，其余4例恢復(fù)期為3～12個(gè)月；因?yàn)榧彝セ橐鲆蛩氐?例恢復(fù)時(shí)間均超過3個(gè)月，其中2例（50%）超過1年仍未恢復(fù)；因其他原因的4例恢復(fù)期為3～12個(gè)月。

表1.24例功能性視覺障礙患兒的視力、屈光度數(shù)、視野、色覺、立體視覺以及雙眼調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果Table 1.The visual acuity,refraction,visual field,color vision,stereopsis and binocular accommodative facility in 24 cases with functional visual loss

3 討論

據(jù)研究報(bào)道兒童FVL占普通眼科門診患者的1%～5%[3]，兒童精神病學(xué)家報(bào)道兒童FVL患病率為5.5%[5]。最常見于青春期前和青春期的孩子（8～14歲），絕大多數(shù)為女性[6，7]，與本研究患者的特征相似。

FVL的診斷具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗⒉粏螁问桥懦缘脑\斷，其診斷需臨床上能夠證明患者視覺功能比患者所描述的要好得多[8]。我們采用以下簡單方法幫助診斷：如①分別記錄患者距離視力表（5 m）和（2.5 m）處的視力，F(xiàn)LV患者經(jīng)常在兩段距離報(bào)告相同的視力，此測試具有高靈敏度和特異性[9]。②兒童相較成人更易受暗示，采用檢查過程中施加心理暗示的方式能夠發(fā)現(xiàn)比患者所陳述的視力更好，也幫助證明患者視覺障礙為功能性[10]。③根據(jù)Sitko等[11]提供的立體視覺與雙眼視力關(guān)系對(duì)應(yīng)表，通過近立體視覺檢查情況也可以一定程度上客觀反映患者真實(shí)視力情況。④視覺誘發(fā)電位（Visual evoked potential，VEP）檢查是一種了解從視網(wǎng)膜到初級(jí)視覺皮層神經(jīng)通路功能完整性的檢測方法，其正常結(jié)果也能客觀反映視覺通路的相對(duì)完整性。兒童FVL患者也要注意排除潛在的器質(zhì)性問題，因?yàn)橛性S多疾病可以偽裝成非器質(zhì)性視力喪失，包括隱匿性黃斑營養(yǎng)不良、皮質(zhì)視覺障礙、遺傳性視神經(jīng)病變和自身免疫性視網(wǎng)膜病變[12]。

從本研究發(fā)現(xiàn)兒童FVL患者的視力一般呈雙眼對(duì)稱下降，但往往不嚴(yán)重，與Somers等[7]報(bào)道的視力變化較一致。盡管兒童FVL患者視野檢查大都有異常，但很少有視野問題方面的主訴，而是以視力下降為最常見主訴。本研究中患者的視野異常有周邊不規(guī)則缺損、整個(gè)視野不規(guī)則缺損、向心性視野縮小，在隨訪過程中也發(fā)現(xiàn)這些缺損經(jīng)常變化不定、無重復(fù)性，與Frisén[13]報(bào)道的一致，其視野改變的這些特點(diǎn)不同于因視神經(jīng)或眼底器質(zhì)性疾病引起的特異性的視野改變。本研究中87%患者有色覺異常，這在其他研究中鮮見報(bào)道，主要體現(xiàn)在識(shí)別數(shù)字和圖形的時(shí)間明顯比正常人慢很多，個(gè)別患者即便是色盲本的示教圖也是如此，推測不僅色覺有異常，可能患者在復(fù)雜背景環(huán)境中提取輪廓的這種視覺認(rèn)知加工能力也受到影響，Schoenfeld等[14]就對(duì)FVL患者采用功能神經(jīng)影像學(xué)方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該類患者存在負(fù)責(zé)社會(huì)認(rèn)知和情緒處理的額頂葉和邊緣系統(tǒng)的過度激活，這種過度激活抑制性調(diào)制了負(fù)責(zé)視覺認(rèn)知活動(dòng)的皮層反應(yīng)。本研究中患者調(diào)節(jié)靈活度檢查通過困難，問題多反映在測量調(diào)節(jié)放松的正鏡片環(huán)節(jié)，有學(xué)者認(rèn)為該類患者是單純由于眼調(diào)節(jié)功能異常造成的[15，16]，但是擴(kuò)瞳后視力無法提高以及色覺和視野的特征改變均不能很好地歸因于單純的調(diào)節(jié)功能異常。心理和精神問題本身也是引起調(diào)節(jié)和集合功能異常的常見原因如調(diào)節(jié)過度、近反射痙攣[17，18]，最近Lv等[19]研究就發(fā)現(xiàn)眼的調(diào)節(jié)功能受到大腦高級(jí)腦區(qū)扣帶前回皮層的調(diào)節(jié)，而扣帶前回在整合神經(jīng)回路以調(diào)節(jié)情緒和認(rèn)知方面起著重要作用[20]。綜上所述，兒童FVL除了表現(xiàn)為視力下降外，還影響了屬于心理物理學(xué)檢查的視野、認(rèn)知范疇的色覺以及調(diào)節(jié)靈活度，考慮可能是內(nèi)心情緒沖突影響了視覺認(rèn)知加工和眼睛調(diào)節(jié)功能。

Lim等[21]對(duì)140例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分兒童伴有心理社會(huì)事件，我們在回顧分析中也大都能確定引起內(nèi)心情緒沖突的心理社會(huì)事件，這往往與當(dāng)下的社會(huì)文化背景有關(guān)，如在中東地區(qū)戰(zhàn)爭引起的創(chuàng)傷和恐懼常是視覺功能障礙的原因[22]。Taich等[23]報(bào)道顯示，兒童FVL患者中因?qū)W業(yè)壓力（學(xué)校、家庭）和想戴眼鏡的占53%，本研究中這兩類社會(huì)心理因素也約占50%。人際（同學(xué)）關(guān)系矛盾比如在學(xué)校受到欺凌、友誼的瓦解，因父母離異造成的家庭因素，也是我們報(bào)道中大部分患兒的社會(huì)心理因素，Taich等[23]的報(bào)道還顯示在兒童FVL中伴有較高的精神疾?。ㄗ⒁饬θ毕菡系K、抑郁癥等）患病率，而在我們報(bào)道中很少觀察到這種情況，最近很多研究者也認(rèn)為兒童FVL伴發(fā)明確的精神障礙疾病并不常見[10，24，25]。

治療上有研究發(fā)現(xiàn)屈光矯正加上心理暗示能有效提高兒童FVL患者的視力[26]，我們治療上采用了類似的方法并加以心理安撫，也達(dá)到不錯(cuò)的效果。預(yù)后方面，本組患者中58%的患者1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，91%的患者1 年內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后表現(xiàn)良好，與之前研究報(bào)道[7，27]一致。從本研究中我們還發(fā)現(xiàn)預(yù)后往往與誘發(fā)疾病的社會(huì)心理因素有關(guān)，存在想戴眼鏡心理的和因?yàn)槿穗H（同學(xué)）關(guān)系矛盾的兩類患者恢復(fù)最容易，與父母離異因素相關(guān)的患者恢復(fù)相對(duì)困難。

但本研究存在不足和局限，首先成人FVL一般歸為精神病學(xué)中的轉(zhuǎn)換障礙，兒童FVL盡管各種表現(xiàn)和成人很相似，但很少被扣上精神問題，這是不是說明兒童FVL僅僅是一種心理發(fā)育不成熟的表現(xiàn)；其次在探求社會(huì)心理誘因方面，主要來自研究者自己和患兒、家長的溝通過程，有很大的主觀性；最后，檢查手段過于局限，希望下一步能結(jié)合心理學(xué)相關(guān)檢查和功能神經(jīng)影像學(xué)來深入探究病因。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明郭長鋒：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。袁東坡：收集數(shù)據(jù)；參與資料分析與解釋；對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱。馬欣欣：參與資料分析與解釋；對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱。倪茹：收集數(shù)據(jù)；參與資料分析與解釋；統(tǒng)計(jì)分析。施維：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論