謝文池 王正新 阮永蘭 解紅文

( 1.江蘇大學(xué)，江蘇 鎮(zhèn)江 212013; 2．江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

隨著現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒救治技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒和高危兒的出生后搶救成功率提高。但早產(chǎn)兒由于消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[1]。母乳喂養(yǎng)被廣泛認(rèn)為是早產(chǎn)兒的首選營養(yǎng)來源，且對產(chǎn)婦也有諸多好處。有研究[2]顯示，實(shí)施母乳口腔涂抹及腸內(nèi)母乳喂養(yǎng)，可提高腸道喂養(yǎng)耐受性，同時縮短住院時間，減少早產(chǎn)兒再入院率，降低醫(yī)療費(fèi)用。而早產(chǎn)兒出生后大多需要立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，產(chǎn)婦乳房得不到吸吮，會產(chǎn)生泌乳啟動延遲及泌乳量不足等情況[3]。有研究[4-5]顯示，在泌乳的各個階段采用手?jǐn)D奶、聯(lián)合吸奶器及乳房擠壓和按摩，能更有效地刺激乳汁分泌，提前泌乳始動時間，增加泌乳量，促進(jìn)早產(chǎn)兒健康。孕樂寶是由鎮(zhèn)江市婦幼保健院研發(fā)的以現(xiàn)有移動醫(yī)療為基礎(chǔ)，集線上醫(yī)院、專家咨詢、高危管理、出院隨訪、康復(fù)指導(dǎo)和社交圈等服務(wù)功能為一體的孕產(chǎn)婦醫(yī)療保健助手線上平臺，能使妊娠過程的診療、管理和溝通都更加便捷。鑒此，本研究將基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法應(yīng)用于早產(chǎn)初產(chǎn)婦中，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月-2020年6月在鎮(zhèn)江市婦幼保健院分娩的早產(chǎn)初產(chǎn)婦120例，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意(審批號：V2.0,2021.07.01)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)。(2)住院分娩。(3)精神正常，無溝通交流障礙。(4)胎齡28～34周。(5)自愿母乳喂養(yǎng)。(6)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有母乳喂養(yǎng)禁忌癥。120例初產(chǎn)婦根據(jù)不同病區(qū)分為對照組(產(chǎn)科一病區(qū))和觀察組(產(chǎn)科二病區(qū))，各60例。兩組初產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理方式，即在入院前通過產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校和孕樂寶平臺等途徑初步講解母乳喂養(yǎng)的好處，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的意識；分娩后責(zé)任護(hù)士即開始對產(chǎn)婦進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)。護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后6 h內(nèi)盡早開始手?jǐn)D奶，主要手法為：拇指和示指呈“C”型置于乳暈兩側(cè)，向胸壁方向輕輕下壓將乳汁排出，轉(zhuǎn)動拇示指，排空各個方向乳竇中的乳汁，每3 h擠奶1次，≥20 min/次，≥8次/d，吸奶持續(xù)時間為不能擠出奶液后繼續(xù)擠奶2 min；泌乳啟動之后，改用吸奶器吸奶，并每日記錄泌乳日志，內(nèi)容包括吸奶日期、吸奶開始時間、吸奶持續(xù)時間、每次吸奶量及每日吸奶頻次，將泌乳日志在孕樂寶平臺上傳，每次上傳有積分贈送，可用于其他模塊。護(hù)士在產(chǎn)婦住院期間，定時督促其進(jìn)行擠奶及泌乳日志的記錄。孕樂寶平臺為產(chǎn)婦提供個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)，在專家咨詢模塊，產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)護(hù)可與產(chǎn)婦實(shí)時互動，為產(chǎn)婦答疑解惑，并推送圖片、視頻和文章講解妊娠相關(guān)知識。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上于泌乳3個階段聯(lián)合手?jǐn)D奶、吸奶器和乳房按摩以維持乳汁分泌，具體方法如下。

1.2.2.1泌乳 I 期(產(chǎn)后72 h內(nèi)) 該階段產(chǎn)婦泌乳量少，乳房不充盈。根據(jù)Morton等[4]研究方法，指導(dǎo)產(chǎn)婦手?jǐn)D奶+電動吸奶器。白天盡可能頻繁地用手?jǐn)D出初乳，24 h內(nèi)手?jǐn)D奶應(yīng)≥8次；夜間使用吸奶器吸奶，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用最舒適的真空吸奶器，并調(diào)節(jié)吸奶器吸力，以產(chǎn)婦感覺舒適為宜，刺激泌乳模式和吸奶模式交替進(jìn)行，一側(cè)乳房10～15 min。護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦手?jǐn)D奶的手法和吸奶器的使用方法并督促其擠奶，孕樂寶平臺提供照片與視頻輔助教學(xué)，若產(chǎn)婦不太熟悉或遺忘部分護(hù)士指導(dǎo)的細(xì)節(jié)時，平臺可重復(fù)播放視頻教學(xué)，在護(hù)士不能及時到場的情況下進(jìn)行自我學(xué)習(xí)。

1.2.2.2泌乳II期(產(chǎn)后3～5 d) 該階段是產(chǎn)婦自覺乳房突然充盈和脹滿感的時期，也稱為泌乳啟動期。護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦采用HOP(hands-on-pump)聯(lián)合泵吸、乳房擠壓按摩和手?jǐn)D奶[5]，即電動吸奶器吸奶 10 min后，配合乳房根部手?jǐn)D壓按摩采集母乳，擠壓時拇指與其余4指相對握持乳房，擠壓同時按摩乳房硬結(jié)部位，一側(cè)乳房擠奶應(yīng)共≤15 min，完畢后手托雙側(cè)乳房輕輕抖動 1～2 min，然后手?jǐn)D收集余下奶液。產(chǎn)婦可在孕樂寶上反復(fù)觀看乳房按摩的手法。

1.2.2.3泌乳Ⅲ期(產(chǎn)后5 d及以后) 該階段是正常泌乳的階段，早產(chǎn)初產(chǎn)婦大多已出院。產(chǎn)婦已基本掌握HOP方法，此階段更重要的是堅(jiān)持泌乳。相較于常規(guī)的電話隨訪，孕樂寶平臺可隨時與產(chǎn)婦溝通交流，護(hù)士也可通過平臺督促其泌乳，平臺有定時提醒設(shè)置，每次打卡后有積分贈送，可用于專家咨詢模塊；對產(chǎn)婦出院健康狀況進(jìn)行持續(xù)追蹤，并根據(jù)產(chǎn)婦反饋的情況了解其產(chǎn)后恢復(fù)水平及生活狀況，給予指導(dǎo)與鼓勵，鞏固母乳喂養(yǎng)知識與技巧[6]；在專家咨詢模塊，產(chǎn)婦可打破時間空間的束縛，隨時線上提問，還可上傳圖片，使醫(yī)護(hù)更直觀了解問題所在，給予指導(dǎo)，尤其在疫情期間，產(chǎn)婦及新生兒不太愿意去人群聚集的醫(yī)院門診，孕樂寶平臺能解決一些非必要來醫(yī)院的常規(guī)問題。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1泌乳始動時間分布情況 即胎兒娩出后，產(chǎn)婦自覺乳脹且擠壓乳房有乳汁排出的時間。由責(zé)任護(hù)士分別于產(chǎn)后24～28 h、48～72 h和>72 h在交班本進(jìn)行記錄，并每班交接。

1.3.2母乳采集量 對產(chǎn)婦產(chǎn)后1～5 d的每日母乳量進(jìn)行收集測量并記錄。最初手法擠奶時使用一次性5 mL注射器對母乳量進(jìn)行測量(可精確到 0.2 mL)；吸奶器吸奶時，使用統(tǒng)一帶有刻度的吸奶器收集瓶進(jìn)行收集和測量。新生兒科配備母乳收集本，產(chǎn)婦及家屬每日可于幾個時間點(diǎn)送母乳，由新生兒科護(hù)士做好登記，內(nèi)容包括擠奶時間、送奶時間、送奶量、早產(chǎn)兒床號和姓名。出院產(chǎn)婦的母乳采集量由1名護(hù)理研究生根據(jù)產(chǎn)婦在孕樂寶平臺每日記錄上傳的泌乳日志進(jìn)行收集，新生兒母乳收集本也進(jìn)行相關(guān)登記，未收集到時會在平臺上提醒，若無應(yīng)答則進(jìn)行電話詢問。

1.3.3純母乳喂養(yǎng)率 對產(chǎn)婦產(chǎn)后第3天純母乳喂養(yǎng)的人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，期間每班責(zé)任護(hù)士需在護(hù)理記錄單中記錄產(chǎn)婦每次喂養(yǎng)方式及奶量。純母乳喂養(yǎng)是指只以母乳喂哺，不給嬰兒食用其他任何液體或固體食物。

1.3.4母乳喂養(yǎng)自我效能感 采用戴曉娜[7]于2002年引入我國的中文版母乳喂養(yǎng)自我效能量表(母乳喂養(yǎng)自信心量表)對產(chǎn)婦入組時及產(chǎn)后第5天的母乳喂養(yǎng)自我效能感進(jìn)行測評。該量表包括2個維度(技能和內(nèi)心活動維度)，30 個條目，內(nèi)心活動維度條目為3、6～8、10、15～19、21～24和28。技能維度條目為 1～2、4～5、9、11～14、20、25～27和29～30。各條目采用5級評分法，1～5分別代表“一點(diǎn)也不自信～總是很自信”，總分30～150分，得分越高表示個體的母乳喂養(yǎng)自我效能越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93，技能和內(nèi)心活動維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為 0.92 和 0.88。

2 結(jié)果

2.1兩組初產(chǎn)婦泌乳始動時間分布情況 見表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦泌乳始動時間分布情況 例(%)

2.2兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后1～5 d母乳采集量比較 見表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后1～5 d母乳采集量比較 mL

2.3兩組初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率及產(chǎn)前和產(chǎn)后5 d母乳喂養(yǎng)自我效能感得分比較 見表4。

表4 兩組初產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率及產(chǎn)前和產(chǎn)后5 d母乳喂養(yǎng)自我效能感得分比較

3 討論

3.1基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法有利于早產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳始動時間提前 本研究結(jié)果表明：觀察組泌乳始動時間優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法有利于早產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳始動時間提前。分析原因：在泌乳啟動前頻繁多次擠奶是保證乳汁分泌的關(guān)鍵，而產(chǎn)后產(chǎn)婦由于疲勞等原因?qū)е氯狈D奶動力，而夜間手?jǐn)D奶又會影響產(chǎn)婦休息，使產(chǎn)婦疲于應(yīng)付，但若長時間單一使用吸奶器又會使乳頭乳暈部分水腫，基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法先由護(hù)士講解最初階段手?jǐn)D奶的必要性，指導(dǎo)產(chǎn)婦白天手?jǐn)D奶，夜間使用吸奶器吸奶，以此既能保證產(chǎn)婦有充足的休息，也能持續(xù)對乳房產(chǎn)生吸吮刺激，從而使泌乳始動時間提前[8]。

3.2基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法能提高早產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳量及純母乳喂養(yǎng)率 本研究結(jié)果表明：觀察組初產(chǎn)婦產(chǎn)后1～5 d母乳采集量均多于對照組，且純母乳喂養(yǎng)率高于對照組(P<0.05)，說明基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法能提高早產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳量及純母乳喂養(yǎng)率。分析原因：(1)對早產(chǎn)初產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)時，由于母嬰分離，僅能依靠特定手法及裝置模仿嬰兒吸吮，刺激乳房泌乳。手?jǐn)D奶聯(lián)合吸奶器手法既可保證吸奶頻率，又因頻繁刺激保證了乳汁分泌。且泌乳啟動后，乳汁向成熟乳過渡，性質(zhì)變稀清，用吸奶器即可輕易吸出，此階段乳汁排空程度直接影響乳汁分泌量。(2)采用HOP手法，一定的乳房按摩增加了乳腺管內(nèi)壓力，疏通了乳腺管，再用吸奶器可輕易吸出乳汁，最后手?jǐn)D奶擠出余下奶液，更徹底排空了乳房，增加了乳汁分泌量；鼓勵早產(chǎn)初產(chǎn)婦運(yùn)送母乳至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，從而提高純母乳喂養(yǎng)率，使早產(chǎn)兒及早獲得母乳，增強(qiáng)抵抗力，降低感染率，也為出院后順利母乳喂養(yǎng)起到良好的過渡效果[9]。

3.3基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法能有效增強(qiáng)早產(chǎn)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心 本研究結(jié)果表明：觀察組產(chǎn)后5 d母乳喂養(yǎng)自我效能感得分顯著高于對照組，且兩組早產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后5d母乳喂養(yǎng)自我效能感得分也高于產(chǎn)前(均P<0.05)，說明基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法能有效增強(qiáng)早產(chǎn)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心。分析原因：女性在懷孕期間體內(nèi)的激素水平發(fā)生巨大變化，在經(jīng)歷妊娠分娩之后心理和生理上均具有較大的變化，加上泌乳量不足，極易發(fā)生產(chǎn)后抑郁[10]，且早期泌乳不足會對其后乳汁分泌起到持續(xù)性消極作用[11]。與正常足月分娩產(chǎn)婦相比，早產(chǎn)產(chǎn)婦乳腺發(fā)育不成熟且催乳素生物活性低，乳汁合成及分泌能力差[12]，泌乳量明顯低于一般產(chǎn)婦，更因擔(dān)心早產(chǎn)兒的健康而產(chǎn)生焦慮及抑郁等負(fù)面情緒[13]，而分階段聯(lián)合吸奶法提前了泌乳始動時間，提高了泌乳量，促使產(chǎn)婦產(chǎn)生自我認(rèn)同感及母乳喂養(yǎng)的信心，對堅(jiān)持吸奶有正向促進(jìn)作用。

綜上所述，基于孕樂寶平臺的分階段聯(lián)合吸奶法能有效提前早產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳始動時間，提高泌乳量及純母乳喂養(yǎng)率，同時增強(qiáng)其母乳喂養(yǎng)信心。但本研究尚有不足，如研究對象僅局限于一所醫(yī)院的產(chǎn)科，建議后續(xù)擴(kuò)大樣本量；研究重點(diǎn)在于產(chǎn)婦產(chǎn)后1周的泌乳量研究，下一步可對1周后母乳收集情況進(jìn)行追蹤研究。