畢愛萍 吳冰

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024)

痰標(biāo)本檢查是臨床上針對具有呼吸道感染癥狀患者的重要檢查項目之一，能為臨床醫(yī)生作出正確的病原學(xué)診斷及合理及時地應(yīng)用抗生素提供科學(xué)依據(jù)[1]，而痰標(biāo)本采集等分析前操作是能夠直接影響檢查結(jié)果的重要質(zhì)控環(huán)節(jié)[2]，這與護(hù)理工作密不可分。在呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房(Respiratory Intensive Care Unit，RICU)中，腦血管疾病和呼吸衰竭患者合并發(fā)生吸入性肺炎的比例較高，對于具有明確肺部感染癥狀的細(xì)菌性吸入性肺炎患者，及時準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷和針對性的抗生素治療是控制感染及改善預(yù)后的關(guān)鍵[3]。這類患者一般具有長期臥床、吞咽困難、自主排痰能力或咳嗽反射弱、口腔干燥清潔差、舌后墜肌張力增高與頸部僵硬等特點，易出現(xiàn)痰液粘稠、患者耐受性差及痰標(biāo)本采集困難等問題。因此，提高其留取痰標(biāo)本質(zhì)量尤為重要。當(dāng)前RICU護(hù)理工作中，通常是采用經(jīng)口鼻吸痰留取標(biāo)本，但重癥患者往往配合度較低，采用集痰器在不受口腔污染的情況下通過聲門置入氣道留取標(biāo)本具有一定的難度，易出現(xiàn)標(biāo)本采集困難、標(biāo)本不合格和陽性率低等不良影響[4]。近年來，針對留取痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量的研究多局限在針對流程的優(yōu)化和口腔局部處理的干預(yù)等方面[5]，通過護(hù)理用具改進(jìn)痰標(biāo)本采集質(zhì)量的研究較少。口咽通氣管是一種非氣管導(dǎo)管性通氣管，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其在改善肺部感染吸痰效果和血氣水平及輔助救治急診患者的積極作用已被廣泛認(rèn)可，但鮮見針對口咽通氣管吸痰對于RICU護(hù)理工作中痰標(biāo)本質(zhì)量及病原學(xué)檢查流程影響的相關(guān)研究報道。因此，本文針對口咽通氣管在RICU細(xì)菌性吸入性肺炎患者痰樣本采集及痰培養(yǎng)中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較分析，取得了一定效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月-2019年5月在我院RICU治療的細(xì)菌性吸入性肺炎患者100例，本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核通過(審批號：2019[0025])。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為細(xì)菌性吸入性肺炎。(2)因腦卒中、重癥肺炎、支氣管擴張及慢性阻塞性肺氣腫等疾病合并呼吸衰竭入住RICU治療，無自主排痰能力。(3)均于細(xì)菌性吸入性肺炎發(fā)生后經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有新發(fā)肺部浸潤性病變或原有病變出現(xiàn)明顯進(jìn)展，同時具備至少2條如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，體溫≥38℃；新發(fā)咳嗽、咳痰癥狀或原有呼吸道感染加重，痰液呈膿性；肺部聽診可聞及濕啰音；實驗室檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L。(4)臨床資料完整，預(yù)計生存時間﹥72 h。(5)患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過氣管插管及氣管切開建立人工氣道的患者；合并免疫缺陷疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤者；口咽部畸形、創(chuàng)傷或有口咽部手術(shù)史；長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；妊娠期或哺乳期患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50例。對照組采用經(jīng)口鼻吸痰并留取痰標(biāo)本，觀察組采用經(jīng)口咽通氣管吸痰并留取痰標(biāo)本。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 對照組采用經(jīng)口鼻吸痰并留取痰標(biāo)本，觀察組采用經(jīng)口咽通氣管吸痰并留取痰標(biāo)本，兩組患者留取痰樣本后均立即密封送實驗室進(jìn)行病原學(xué)檢查。

1.2.1對照組 醫(yī)生下達(dá)痰培養(yǎng)醫(yī)囑，護(hù)士校對醫(yī)囑、核對化驗并打印條碼，告知患者家屬留取痰標(biāo)本的意義后，使用一次性痰液收集器經(jīng)口鼻吸痰留取痰標(biāo)本。

1.2.2觀察組 醫(yī)生下達(dá)痰培養(yǎng)醫(yī)囑，護(hù)士校對醫(yī)囑、核對化驗和打印條碼，并告知患者家屬留取痰標(biāo)本的意義；護(hù)士協(xié)助患者取枕仰臥位，選擇合適尺寸的口咽通氣管，將口咽通氣管的凸面向患者舌部方向插入口腔，從臼齒放入口腔，當(dāng)通過懸雍垂時旋轉(zhuǎn)180°使口咽通氣管的凸面向頭部，并繼續(xù)向前推進(jìn)直達(dá)咽部合適位置后進(jìn)行固定；采用一次性痰液收集器經(jīng)口咽通氣管內(nèi)置入氣道，護(hù)士用拇指按摩患者氣管環(huán)狀軟骨以促進(jìn)咳嗽借以開放聲門，有助于集痰器進(jìn)入氣道內(nèi)留取痰標(biāo)本。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者吸痰效果、留取痰標(biāo)本效果及病原菌構(gòu)成情況并進(jìn)行比較。

1.3.1吸痰效果 包括吸痰次數(shù)、單次吸痰量超過10 mL次數(shù)、吸痰時躁動發(fā)生次數(shù)、吸痰操作時間及黏膜損傷發(fā)生率。(1)吸痰次數(shù)：患者在RICU期間吸痰的總次數(shù)。(2)單次吸痰量超過10 mL次數(shù)。(3)躁動的評價采用Riker等[7]的鎮(zhèn)痛-躁動評分(Sedation-agitation scale，SAS)進(jìn)行評定，該量表滿分為7分，評分越高，躁動程度越高，以SAS評分≥5分判定為躁動。(4)吸痰操作時間指從吸痰器材準(zhǔn)備完畢開始吸痰操作至取得痰標(biāo)本并將吸痰器材移出患者口咽所用的時間，由研究人員統(tǒng)一用秒表讀取。(5)黏膜損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)為：在吸痰操作后，新出現(xiàn)了唇舌、牙齦和氣道黏膜破損明確充血、出血、黏膜表面壞死或潰瘍形成。

1.3.2留取痰標(biāo)本效果 包括留取痰標(biāo)本數(shù)、痰標(biāo)本合格率、病原菌檢出率及病原菌檢查結(jié)果回報時間。(1)留取痰標(biāo)本數(shù)：患者在RICU期間遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本的總數(shù)。(2)痰標(biāo)本合格率：指經(jīng)實驗室人員檢查可供開展病原學(xué)檢測的合格痰標(biāo)本數(shù)量占全部痰標(biāo)本總數(shù)的百分率。(3)病原菌檢出率：指病原學(xué)檢測陽性的痰標(biāo)本數(shù)量占合格痰標(biāo)本數(shù)的百分率。(4)病原菌檢查結(jié)果回報時間：指自護(hù)理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行留取痰標(biāo)本至該樣本病原學(xué)檢測結(jié)果回報的時間間隔。

1.3.3病原菌構(gòu)成情況 對兩組患者痰標(biāo)本中的病原菌分布情況進(jìn)行比較。采樣痰標(biāo)本經(jīng)過濾離心后接種于培養(yǎng)瓶在37℃下連續(xù)培養(yǎng)48 h，采用105 CFU/mL作為閾值，將生長濃度超過閾值的細(xì)菌判定為病原菌，低于閾值的細(xì)菌判定為定植菌或污染菌[8]。采用法國生物梅里埃公司VITEK2-COMPACT全自動微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，質(zhì)控菌種為金黃色葡萄球菌ATCC25923和大腸埃希菌ATCC25922，質(zhì)控菌種均購自中國疾病控制中心微生物實驗室。

2 結(jié)果

2.1兩組患者吸痰效果各指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者吸痰效果各指標(biāo)比較

2.2兩組患者留取痰標(biāo)本效果各指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者留取痰標(biāo)本效果各指標(biāo)比較

2.3兩組患者痰標(biāo)本病原菌構(gòu)成情況比較 對照組和觀察組患者痰標(biāo)本分別檢出159和261株病原菌，分別有4份和5份標(biāo)本檢出2株病原菌。其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是檢出的主要病原菌。見表4。

表4 兩組患者痰標(biāo)本病原菌構(gòu)成情況比較 株(%)

3 討論

3.1采用口咽通氣管深入氣道進(jìn)行吸痰對患者吸痰效果的影響 多項研究[9-13]證實，與經(jīng)口鼻吸痰法比較，口咽通氣管吸痰法能在肺部感染和支氣管擴張癥等治療中發(fā)揮減少呼吸道刺激及徹底清理呼吸道痰液等積極作用，對于血氧飽和度、痰鳴音變化、一次插管成功率和氣道黏膜損傷發(fā)生率等指標(biāo)均有改善作用，特別是對于具有昏迷、舌后墜及不能自主排痰等問題的重癥患者，能改善其血氧飽和度、黏膜損傷率、肺部感染率、吸痰量、躁動率和耐受率等指標(biāo)，同時減少了護(hù)理工作量，提高患者的舒適度。表2結(jié)果顯示：采用口咽通氣管深入氣道進(jìn)行吸痰能有效提高患者單次吸痰量，減少吸痰次數(shù)，縮短吸痰操作時間，進(jìn)而降低患者吸痰時躁動及黏膜損傷等不良事件的發(fā)生率(P<0.05)。提示經(jīng)口咽通氣管吸痰的效果較好，患者耐受性較高。原因分析：口咽通氣管為一種非氣管導(dǎo)管性通氣管,為弧形結(jié)構(gòu)，置入患者口腔后將舌根下壓，向前下的力量將舌體恢復(fù)至正常位置，從而恢復(fù)正常的氣道管徑，降低氣道阻力，緩解舌后墜，更便于操作者將吸痰管通過聲門置入氣道深部，達(dá)到深部吸痰的目的，從而增加吸痰量。吸入性肺部感染患者多為腦血管疾病患者，具有咽部緊張、反射敏感和頸部強直等特點，吸痰過程中如不能順利進(jìn)入氣道，而是在咽部反復(fù)吸引，增加患者的抵抗，負(fù)壓過久易損傷咽部黏膜?？谘释夤艿膽?yīng)用顯著提高了吸痰操作中患者的耐受度，每次平均吸痰量明顯提升，使得護(hù)理人員能在吸痰次數(shù)較少的情況下達(dá)到預(yù)期的吸痰效果，從而總體上減少了吸痰次數(shù)。

3.2采用口咽通氣管深入氣道進(jìn)行吸痰對患者留取痰標(biāo)本效果的影響 相關(guān)調(diào)查研究[14]顯示，相對于普遍科室，重癥科室留取痰標(biāo)本的合格率較高，檢出病原菌分布廣泛且耐藥性較強，但痰標(biāo)本的采集和檢測等操作仍需要進(jìn)一步規(guī)范化。痰標(biāo)本的采集、送檢和檢驗3個步驟是影響病原學(xué)檢查結(jié)果的核心環(huán)節(jié)，其中采集和送檢工作均由護(hù)理人員執(zhí)行，相關(guān)護(hù)理工作質(zhì)量也決定著病原學(xué)檢查的整體工作質(zhì)量[15]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在實際護(hù)理工作中，存在著痰培養(yǎng)采集流程不規(guī)范及護(hù)士忽視患者個性化狀況而導(dǎo)致痰標(biāo)本采集不正確和患者不配合等問題[16]，而標(biāo)本留取時間等多方面因素也會影響痰標(biāo)本的污染程度、采集質(zhì)量和檢測準(zhǔn)確率[17]，因此，針對留取痰樣本的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，能在提高痰標(biāo)本送檢合格率和檢測陽性率方面發(fā)揮積極作用[18]。研究者也在多項研究中通過改進(jìn)痰標(biāo)本采集處理方法，達(dá)到了提高痰樣本合格率和病原菌檢出率的目的[19-21]。表3結(jié)果顯示：采用口咽通氣管留取痰標(biāo)本可提升痰標(biāo)本的合格率和病原菌檢出率，縮短病原學(xué)檢查結(jié)果回報時間(P<0.05)。提示采用口咽通氣管留取痰標(biāo)本有利于提高痰標(biāo)本的采集質(zhì)量，為進(jìn)一步的實驗室檢查提供便利，從而整體提升痰培養(yǎng)病原學(xué)檢查工作的質(zhì)量。原因分析：痰液留取主要通過口腔，但是由于人體口咽部存在一種寄居菌群，特別是長期臥床和不能自主排痰患者的口腔環(huán)境寄生菌更多且致病性更強。本研究借助口咽通氣管開放氣道的功能，嘗試通過口咽通管將吸痰設(shè)備通過咽喉，配合護(hù)士用大拇指指腹按壓并環(huán)形按摩患者氣管環(huán)狀軟骨處，以刺激其主動咳嗽，使小氣道的分泌物咳到大氣道，刺激咽喉開放聲門，確保痰液收集器通過聲門采集下氣道的痰液，從而避免留取上呼吸道標(biāo)本，在口咽通氣管的保護(hù)下，避免吸取污染的口腔咽部的痰液，提高留取痰液的合格率，增加陽性標(biāo)本的檢出，確保及時有效地進(jìn)行痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集從而指導(dǎo)用藥。

3.3患者痰標(biāo)本病原菌構(gòu)成情況分析 表4顯示：兩組留取的痰標(biāo)本中，檢出病原菌分布及構(gòu)成比的差異較小，寄居于口咽部和上呼吸道的革蘭陰性菌腸桿菌是主要病原菌，這與相關(guān)病原學(xué)研究結(jié)果[22-23]基本一致，說明2種方法留取痰標(biāo)本的病原學(xué)檢測結(jié)果一致性較好，結(jié)果相對穩(wěn)定，提示了經(jīng)口咽通氣管留取痰標(biāo)本具有較高的可靠性。但本研究未對兩組留取痰表本的病原菌耐藥性、定植菌和污染菌的分布進(jìn)行分析，無法進(jìn)一步評價標(biāo)本的質(zhì)量。同時，也未對除留取方法之外的其它與痰標(biāo)本質(zhì)量相關(guān)因素進(jìn)行分層分析，這是本研究的不足之處，將在未來的研究中予以補充和討論。

綜上所述，與經(jīng)口鼻吸痰和留取痰樣本的方法相比較，針對細(xì)菌性吸入性肺炎患者采用口咽通氣管深入氣道進(jìn)行吸痰和留取痰標(biāo)本，能減少患者吸痰次數(shù)、增加單次吸痰量、縮短吸痰操作時間、減少躁動和黏膜損傷的發(fā)生，提升痰樣本的合格率和病原菌檢出率，縮短病原學(xué)檢查結(jié)果回報時間，有利于及時作出病原學(xué)診斷，有效指導(dǎo)抗感染治療，提升吸痰效果，從而提高治療效果，改善患者預(yù)后。