程苗苗 郭曉嵐 衛(wèi)攀 朱青 問(wèn)芳芳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,陜西 西安 710038)

冠心病是導(dǎo)致我國(guó)心血管疾病患者死亡的首要原因[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)因其療程短、創(chuàng)傷小及療效顯著等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為治療冠心病的主要方法之一，并極大地降低了冠心病患者的死亡率[2]。有研究[3-4]顯示，冠心病患者在PCI術(shù)后極易出現(xiàn)精神心理問(wèn)題和睡眠問(wèn)題，其中焦慮、抑郁和睡眠障礙的發(fā)生率分別高達(dá)48.39%、38.31%和35.3%。如上述問(wèn)題得不到積極干預(yù)，患者再發(fā)心肌梗死、心血管死亡和卒中等主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加20%～30%[5]。I期心臟康復(fù)是指在住院期對(duì)心血管疾病患者提供的心臟康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，主要包括藥物處方、營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方(包括睡眠管理)和患者教育等5項(xiàng)核心內(nèi)容[6]。其中心理處方是解決患者精神心理問(wèn)題和睡眠問(wèn)題最重要的方法[7]，但目前臨床應(yīng)用較多的心血管疾病患者心理處方主要為支持性心理幫助[8]，但其針對(duì)性不強(qiáng)且效果較弱，無(wú)法滿足冠心病患者PCI術(shù)后劇烈變化的精神心理狀態(tài)和心理護(hù)理需求。曼陀羅繪畫(huà)療法是一種繪畫(huà)心理治療的主要形式，由心理分析學(xué)派創(chuàng)始人榮格發(fā)明，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于心理疾病的治療和臨床心理護(hù)理當(dāng)中[9-10]。有研究[11-12]表明，曼陀羅繪畫(huà)療法有助于緩解患者焦慮及抑郁情緒，改善其睡眠質(zhì)量，提升生活質(zhì)量。鑒此，本研究將曼陀羅繪畫(huà)療法應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者I期心臟康復(fù)中，以緩解患者焦慮及抑郁情緒，提高其睡眠及生活質(zhì)量，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月-2020年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診并行PCI術(shù)的冠心病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲。(2)符合各型冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。(3)首次接受PCI治療。(4)神志清楚，有一定的閱讀、理解和語(yǔ)言表達(dá)能力，能配合完成調(diào)查。(5)患者知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病家族史；左室射血分?jǐn)?shù)≤30%；合并有惡性腫瘤及其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。將2019年10-12月就診的60例患者作為對(duì)照組，2020年4-6月就診的60例患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 按照中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2014年制定的《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[14]所推薦的支持性心理幫助內(nèi)容，在住院期間為患者提供心理護(hù)理，包括(1)健康教育：即采用一對(duì)一和面對(duì)面的形式幫助患者在心理上重新認(rèn)識(shí)冠心病及PCI治療，建立正確的疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后認(rèn)知，修正其錯(cuò)誤的負(fù)性認(rèn)知，幫助患者樹(shù)立治療和康復(fù)的信心。(2)心理支持：即取得患者信任，充分了解患者心理需求，耐心傾聽(tīng)患者主訴的情緒、心理和睡眠問(wèn)題，結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)給予患者必要的安慰和適當(dāng)?shù)墓膭?lì)。(3)提高治療依從性：即采用患者易于理解的方式加強(qiáng)對(duì)患者治療和康復(fù)的指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者家屬的配合和支持，鼓勵(lì)患者及家屬間的情感交流和互動(dòng)。(4)運(yùn)動(dòng)療法：即鼓勵(lì)患者住院期間病情穩(wěn)定后適當(dāng)下床活動(dòng)，由康復(fù)治療師根據(jù)患者心肺和運(yùn)動(dòng)能力，制定適合的出院后運(yùn)動(dòng)方案。(5)隨訪：即告知患者出院后1個(gè)月內(nèi)，每周電話隨訪1次。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予曼陀羅繪畫(huà)療法，具體如下。

1.2.2.1成立研究小組 小組成員包括心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名、專(zhuān)科護(hù)士3名和心理治療師1名。其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)方案的審核和研究計(jì)劃的統(tǒng)籌安排；心理治療師負(fù)責(zé)方案的實(shí)施和繪畫(huà)作品的評(píng)估及評(píng)價(jià)；專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)與患者的溝通、交流及量表測(cè)評(píng)和數(shù)據(jù)整理。小組成員均在空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事醫(yī)學(xué)心理系接受曼陀羅繪畫(huà)療法理論及實(shí)踐培訓(xùn)，并能熟練掌握應(yīng)用。

1.2.2.2干預(yù)方案 (1)繪畫(huà)模板：研究小組按照“具有中心、外圈為圓圈、中心對(duì)稱(chēng)或軸對(duì)稱(chēng)”的標(biāo)準(zhǔn)曼陀羅的條件，從《曼陀羅心靈彩繪》和《五分鐘曼陀羅彩繪減壓》等著作中的400多幅曼陀羅模板間挑選出8幅標(biāo)準(zhǔn)化曼陀羅作品作為本研究的繪畫(huà)模板，每次干預(yù)均為一幅新的曼陀羅繪畫(huà)模板。(2)繪畫(huà)工具：12色彩色鉛筆，筆身標(biāo)記有顏色名稱(chēng)(白、黑、棕、藍(lán)、紫、深綠、淺綠、橙、黃、玫瑰、粉紅和大紅)。(3)干預(yù)時(shí)間及頻次：采用團(tuán)體訓(xùn)練的方式，每6例患者分為1個(gè)小組，于患者病情穩(wěn)定后(術(shù)后3～5 d)開(kāi)始干預(yù)，共干預(yù)8次(住院期間干預(yù)2次，出院后定期返院干預(yù)6次)，干預(yù)頻率為2次/周，40 min/次。(4)干預(yù)地點(diǎn)及準(zhǔn)備：團(tuán)體訓(xùn)練地點(diǎn)選擇心內(nèi)科學(xué)習(xí)室，每次干預(yù)前保證學(xué)習(xí)室環(huán)境安靜、干凈和整潔，燈光柔和，空氣暢通；干預(yù)前提前準(zhǔn)備好節(jié)奏舒緩柔和的輕音樂(lè)和音響播放設(shè)備。(5)依從性：曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)均為免費(fèi)，出院后干預(yù)階段均按照患者交通里程報(bào)銷(xiāo)患者往返醫(yī)院費(fèi)用，并部分減免其復(fù)查費(fèi)用。

1.2.2.3干預(yù)方法 (1)音樂(lè)導(dǎo)入：每次干預(yù)開(kāi)始前先播放提前準(zhǔn)備好的輕音樂(lè)以營(yíng)造舒緩環(huán)境，由專(zhuān)科護(hù)士引導(dǎo)患者入場(chǎng)，心理治療師采用積極的引導(dǎo)語(yǔ)使患者放松，并快速適應(yīng)環(huán)境。(2)繪前描述情感：向患者發(fā)放曼陀羅模板，鼓勵(lì)引導(dǎo)患者在繪畫(huà)開(kāi)始前評(píng)價(jià)自己此刻的情緒，并在畫(huà)板上進(jìn)行記錄。(3)開(kāi)始彩繪：時(shí)間及內(nèi)容不設(shè)限制，也不進(jìn)行任何干預(yù)指導(dǎo)，讓患者根據(jù)自己的想法和感受進(jìn)行繪畫(huà)。(4)介紹作品：讓患者依次介紹自己的曼陀羅繪畫(huà)作品，內(nèi)容包括患者自身對(duì)作品的命名、繪畫(huà)中呈現(xiàn)的意象和所使用的色彩等。(5)繪后描述情感：讓患者描述自己在繪制曼陀羅繪畫(huà)中的情感過(guò)程，包含繪畫(huà)前后自身情緒的變化及對(duì)繪制作品中某種意象的特別情感等。(6)自由聯(lián)想：要求患者對(duì)自己的曼陀羅繪畫(huà)作品進(jìn)行自由聯(lián)想，不加限制，可以是過(guò)往的回憶或曾經(jīng)做過(guò)的夢(mèng)，也可以是對(duì)未來(lái)的憧憬等。(7)聯(lián)系現(xiàn)實(shí)：要求患者將繪畫(huà)中的意象、自己的情感變化及自由聯(lián)想等與現(xiàn)實(shí)生活進(jìn)行聯(lián)系，并與小組成員進(jìn)行討論，從而促進(jìn)患者潛意識(shí)與意識(shí)之間的功能整合，使其獲得新的生活感悟。(8)點(diǎn)評(píng)引導(dǎo)：由心理治療師對(duì)患者的曼陀羅作品進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，并對(duì)患者在發(fā)言和交流中暴露出的心理問(wèn)題進(jìn)行積極引導(dǎo)。8次干預(yù)結(jié)束后將患者的作品進(jìn)行歸檔整理并留存。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者焦慮、抑郁水平、睡眠及生活質(zhì)量。

1.3.1焦慮自評(píng)量表 該量表由Zung[15]編制，陶明等[16]進(jìn)行漢化修訂，主要用于冠心病患者焦慮情緒的測(cè)評(píng)[17]。量表共包含20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有或很少時(shí)間～絕大部分或全部時(shí)間”分別賦分1～4分，其中條目5、9、13、17和19為反向計(jì)分，總分=最終得分×系數(shù)1.25，得分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.821。

1.3.2抑郁自評(píng)量表 該量表由Zung[18]編制，王春芳等[19]將其進(jìn)行漢化，主要用于冠心病患者抑郁情緒的測(cè)評(píng)[17]。量表共包含20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有或很少時(shí)間～絕大部分或全部時(shí)間”分別賦分1～4分，其中條目2、5、6、11、12、14、16、17、18和20為反向計(jì)分。總分=最終得分×系數(shù)1.25，得分越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.829。

1.3.3匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 量表由Buysse等[20]編制，劉賢臣等[21]進(jìn)行漢化，廣泛應(yīng)用于冠心病患者的睡眠質(zhì)量測(cè)評(píng)中。該量表共包含7個(gè)維度，分別為主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、人睡時(shí)間、催眠藥物的應(yīng)用及日間功能，總分為各維度之和，范圍為0～21分，得分越高說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.823。

1.3.4中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC) 量表由劉江生等[22]編制，主要用于評(píng)價(jià)我國(guó)心血管病患者的生活質(zhì)量。該量表共包含6個(gè)維度，24個(gè)條目，即體力(2個(gè)條目)、病情(6個(gè)條目)、一般生活(5個(gè)條目)、醫(yī)療狀況(2個(gè)條目)、工作狀況(2個(gè)條目)及社會(huì)心理狀況(7個(gè)條目)，總分為各維度之和，范圍為0～154分，得分越高表明生活質(zhì)量越高。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.841。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)后焦慮及抑郁得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后焦慮及抑郁得分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后PSQI及CQQC得分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI及生活質(zhì)量得分比較 分

3 討論

3.1曼陀羅繪畫(huà)療法能降低患者PCI術(shù)后焦慮水平 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后焦慮得分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明曼陀羅繪畫(huà)療法能有效降低冠心病患者PCI術(shù)后焦慮水平。原因分析：曼陀羅繪畫(huà)療法通過(guò)繪畫(huà)的方式給冠心病患者提供一種表達(dá)和排解焦慮情緒的渠道，其中自由聯(lián)想和聯(lián)系現(xiàn)實(shí)環(huán)節(jié)又讓患者通過(guò)繪畫(huà)放飛思維，自由聯(lián)想美好事物，再將美好想象與現(xiàn)實(shí)生活相聯(lián)系，賦予現(xiàn)實(shí)生活美好寓意，從而對(duì)焦慮情緒進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，最終達(dá)到患者在追求藝術(shù)美的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)生活美，提升其對(duì)生活的熱愛(ài)，改善其焦慮情緒的目的[23]。

3.2曼陀羅繪畫(huà)療法能降低患者PCI術(shù)后抑郁水平 本研究結(jié)果顯示：觀察組患者干預(yù)后抑郁得分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明曼陀羅繪畫(huà)療法能顯著降低冠心病患者PCI術(shù)后抑郁水平。原因分析：(1)曼陀羅繪畫(huà)療法具有保護(hù)性功能，也是曼陀羅心理治療的基礎(chǔ)。即在標(biāo)準(zhǔn)化的曼陀羅作品中，各種意向的輪廓均為封閉式的線條，從心理上為患者營(yíng)造了一種保護(hù)性的空間，增強(qiáng)了患者的心理安全感[24]。(2)曼陀羅繪畫(huà)療法具有創(chuàng)造性功能。使患者在充滿安全感的封閉空間里能放下戒備，自由發(fā)揮想象，用各種色彩去表達(dá)內(nèi)心的抑郁、苦悶及低落，釋放內(nèi)心的混亂，體驗(yàn)到紓解后的平靜與愉悅[25]。(3)曼陀羅繪畫(huà)療法具有整合性功能。通過(guò)該功能可將患者抑郁等負(fù)性情緒進(jìn)行處理、轉(zhuǎn)化和整合，重建抑郁患者內(nèi)心秩序，緩解其抑郁癥狀[11]。(4)曼陀羅繪畫(huà)療法具有凝聚性功能。曼陀羅繪畫(huà)呈現(xiàn)出向中心集中的特點(diǎn)，能夠集中患者注意力，有助于喚醒患者的自性原則，使其通過(guò)自我的覺(jué)察而獲得自我療愈的能量，從而達(dá)到穩(wěn)定患者情緒和緩解抑郁癥狀的效果。

3.3曼陀羅繪畫(huà)療法能提升患者PCI術(shù)后睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：觀察組患者干預(yù)后PSQI得分顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明曼陀羅繪畫(huà)療法能顯著提升冠心病患者PCI術(shù)后睡眠質(zhì)量。原因分析：曼陀羅繪畫(huà)療法對(duì)于患者的情緒具有調(diào)控作用[26-27]，通過(guò)降低冠心病患者PCI術(shù)后焦慮和抑郁水平，促進(jìn)其正念認(rèn)知，減少其不良情緒困擾，從而提升其睡眠質(zhì)量。

3.4曼陀羅繪畫(huà)療法能提升患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：觀察組患者干預(yù)后CQQC得分顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明曼陀羅繪畫(huà)療法能有效提升冠心病患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量。原因分析：一方面，可能是曼陀羅繪畫(huà)療法提高了冠心病PCI術(shù)后患者的自性動(dòng)力[28]，從而激發(fā)起自性保護(hù)力，集中其生活注意力，進(jìn)而提升其生活滿意度；另一方面，曼陀羅繪畫(huà)療法提高了冠心病PCI術(shù)后患者的主觀幸福感，而主觀幸福感又對(duì)生活質(zhì)量具有正向預(yù)測(cè)作用[29]，進(jìn)而對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量起到調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，在I期心臟康復(fù)中實(shí)施曼陀羅繪畫(huà)療法能有效降低冠心病患者PCI術(shù)后焦慮和抑郁水平，提升其睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。本研究不足之處在于單中心研究，樣本量偏小，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪調(diào)查。建議今后增加研究中心的多樣性，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步評(píng)估曼陀羅繪畫(huà)療法的遠(yuǎn)期作用。