周家梅 徐曉君 鐘威 羅明先 李秀毛 李玉

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，貴州 遵義 563000)

譫妄是一種以精神狀態(tài)的急性變化為特征的綜合征，其特點(diǎn)是起病急、病程波動(dòng)、注意力不集中、意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙[1]。心臟外科手術(shù)復(fù)雜，多使用體外循環(huán)，術(shù)中易發(fā)生腦缺血再灌注損傷、缺氧和代謝性酸中毒，術(shù)后藥物治療、焦慮、疼痛和睡眠中斷等易誘發(fā)譫妄[2]。有研究[3]顯示，心臟手術(shù)譫妄發(fā)生率約為26%～52%，而術(shù)后譫妄可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間增加，重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit,ICU)住院時(shí)間及總住院時(shí)間延長(zhǎng)。近年來(lái)，對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后譫妄的干預(yù)取得了一定的成效[4]，而預(yù)防心臟瓣膜置換手術(shù)后患者譫妄的研究仍較少。有研究[5]表明，與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相比，心臟瓣膜置換術(shù)后1周后譫妄和認(rèn)知障礙發(fā)生率會(huì)更高。對(duì)譫妄的預(yù)防已成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)問題，且有研究[6]顯示，早期預(yù)防性干預(yù)措施能降低譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。Vasilevski等[7]于2010年提出ABCDE集束干預(yù)策略的質(zhì)量管理理念，這是一種基于循證實(shí)踐的分級(jí)策略，協(xié)同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行任何一項(xiàng)措施更為有效，是提高醫(yī)療質(zhì)量和改善患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法[8]。有關(guān)預(yù)防譫妄的大量證據(jù)[9-12]建議實(shí)施ABCDE集束化策略，以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，其主要干預(yù)對(duì)象為ICU機(jī)械通氣患者。但集束化護(hù)理措施降低心臟手術(shù)后譫妄發(fā)生率和改善患者預(yù)后的效果仍需進(jìn)一步證實(shí)。鑒此，本研究旨在探討ABCDE集束化護(hù)理措施對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄的影響效果，以期為降低心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及總住院天數(shù)，減少患者的總住院費(fèi)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究，選取2018年10月―2019年12月于我院心血管外科行心臟瓣膜置換手術(shù)的患者80例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2018年遵醫(yī)附院倫審第44號(hào))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲。(2)均行心臟瓣膜置換手術(shù)。(3)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有譫妄病史或腦部疾病史。(2)合并其他嚴(yán)重疾病會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后活動(dòng)性出血、急性心肌梗死、不穩(wěn)定的快速型心律失常、使用大劑量血管活性藥物血壓仍低、顱內(nèi)壓增高、有體位要求、抽搐及嚴(yán)重低氧血癥需快速增加吸氧濃度者；自愿退出研究、研究期間死亡或放棄治療者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用ABCDE集束化護(hù)理措施。兩組患者均未發(fā)生譫妄相關(guān)不安全事件，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括意識(shí)評(píng)估、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、病情觀察、管道護(hù)理、安全護(hù)理、預(yù)防感染及心理護(hù)理等。

1.2.2觀察組 采用ABCDE集束化護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，于術(shù)后第1日開始實(shí)施。經(jīng)科室質(zhì)量控制小組研究討論，改良形成適用于本病區(qū)的術(shù)后譫妄管理措施。具體措施如下。

1.2.2.1成立集束化干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由4名手術(shù)醫(yī)生、2名ICU醫(yī)生、1名康復(fù)治療師和7名責(zé)任護(hù)士組成，成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，并制定詳細(xì)的工作方案，合理分工，密切配合。

1.2.2.2干預(yù)方案 第一，每日喚醒(Awakening，A)：在沒有喚醒禁忌的情況下，每天早上7點(diǎn)停用鎮(zhèn)靜劑，由值班醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。如患者出現(xiàn)呼吸頻率>35次/min、外周血氧飽和度<88%持續(xù)5 min以上、急性心律失常、2個(gè)及以上呼吸窘迫癥狀，則停止喚醒試驗(yàn)，24 h后再重新評(píng)估實(shí)施。第二，自主呼吸試驗(yàn)(Breathing,B)：?jiǎn)拘言囼?yàn)成功后，07∶30-09∶00由管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同為患者實(shí)施自主呼吸試驗(yàn)，評(píng)估患者脫機(jī)拔管時(shí)機(jī)，觀察患者意識(shí)及呼吸情況。如患者出現(xiàn)呼吸頻率>30次/min或<12次/min、呼吸暫停>60 s、外周血氧飽和度<88%、低血壓、煩躁、急性心律失常、2個(gè)及以上呼吸窘迫癥狀，則停止自主呼吸試驗(yàn)。第三，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇或應(yīng)用(Choice of analgesia and sedation,C)：遵循《2013年美國(guó)ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南》[7]，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，優(yōu)先鎮(zhèn)痛，合理鎮(zhèn)靜，倡導(dǎo)淺鎮(zhèn)靜策略，使患者RASS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分為-2～1。第四，譫妄的預(yù)防與管理(Delirium prevention and management,D)：從患者術(shù)后第1天開始，每日常規(guī)譫妄評(píng)估2次，時(shí)間為09∶00-11∶00及15∶00-17∶00，評(píng)估工具采用RASS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分及患者意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU量表)，若RASS評(píng)分>-3分，使用CAM-ICU量表對(duì)譫妄的4個(gè)核心特征進(jìn)行測(cè)試，即(1)急性發(fā)作和波動(dòng)的病程。(2)注意力不集中。(3)思維混亂。(4)意識(shí)水平改變。若特征(1)和(2)出現(xiàn)，加之(3)或(4)出現(xiàn)時(shí)，就可判斷患者為譫妄狀態(tài)。若RASS評(píng)分≤-3分，暫不進(jìn)行譫妄評(píng)估，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)，4 h后再重新評(píng)估。譫妄的管理還包括改善環(huán)境，可采用眼罩和耳塞保護(hù)其正常的睡眠周期，改善缺氧等。第五，早期運(yùn)動(dòng)(Early mobility and exercise,E)：醫(yī)師和康復(fù)治療師對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估后，在保證安全的前提下，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化分級(jí)化早期活動(dòng)計(jì)劃。一級(jí)活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)昏迷、RASS評(píng)分≤-3分、無(wú)配合，活動(dòng)要求為每2 h翻身拍背1次，每日3次四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；二級(jí)活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：RASS評(píng)分>-3分，能配合完成指令，活動(dòng)要求為一級(jí)活動(dòng)+每日3次床上坐位，每次20 min抗阻力關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；三級(jí)活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清醒，上肢肌力3級(jí)以上，活動(dòng)要求為二級(jí)活動(dòng)+每日床邊坐位；四級(jí)活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清醒，下肢肌力3級(jí)以上，活動(dòng)要求為三級(jí)活動(dòng)+協(xié)助轉(zhuǎn)移至座椅，20 min/d，患者耐受情況下協(xié)助步行?；顒?dòng)進(jìn)展取決于患者的耐受力和穩(wěn)定性，循序漸進(jìn)，過(guò)程中如患者突發(fā)不穩(wěn)定的情況，暫停施行活動(dòng)，次日上午重新評(píng)估，活動(dòng)實(shí)施計(jì)劃直至患者出院。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、總住院天數(shù)及總住院費(fèi)用進(jìn)行觀察比較。

2 結(jié)果

2.1兩組患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間比較

2.2兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、總住院天數(shù)及總住院費(fèi)用比較 見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、總住院天數(shù)及總住院費(fèi)用比較 例

3 討論

3.1ABCDE集束化護(hù)理措施能有效降低患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間 表2結(jié)果顯示：觀察組譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明ABCDE集束化護(hù)理措施能有效降低患者譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間，與國(guó)外Bounds等[12]研究結(jié)果基本一致。原因分析：心臟瓣膜置換術(shù)后患者由于氣管插管、言語(yǔ)障礙、身體約束、無(wú)家屬陪護(hù)及儀器設(shè)備報(bào)警噪音等因素，易引起患者焦慮和恐懼感加重，從而導(dǎo)致其入睡困難、頻繁覺醒和晝夜睡眠節(jié)律異常，增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。ABCDE集束化護(hù)理措施采取了定時(shí)關(guān)燈、減少警報(bào)音量、降低談話噪音、提供耳塞及眼罩等影響睡眠的護(hù)理干預(yù)措施，維持了患者正常的睡眠周期。其機(jī)制目前尚不清楚，可能與集束化策略的實(shí)施減少了譫妄的高危因素，促進(jìn)了大腦功能的可逆性發(fā)展，避免了譫妄程度的加重，達(dá)到降低譫妄發(fā)生率及縮短譫妄持續(xù)時(shí)間的作用有關(guān)。建議今后可進(jìn)一步開展譫妄機(jī)制方面的基礎(chǔ)研究論證。

3.2ABCDE集束化護(hù)理措施能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及總住院天數(shù)，減少總住院費(fèi)用 表3結(jié)果顯示：觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、總住院天數(shù)及總住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明ABCDE集束化護(hù)理措施能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及總住院天數(shù)，還能降低患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本。原因分析：每日09∶00開始實(shí)施以患者為中心的結(jié)構(gòu)化查房，通過(guò)結(jié)構(gòu)化查房促進(jìn)信息交流和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)ABCDE各項(xiàng)元素實(shí)施的依從性，進(jìn)一步規(guī)范了心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄管理護(hù)理流程，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，降低了譫妄的發(fā)生，相應(yīng)縮短了患者ICU滯留時(shí)間及總住院天數(shù)，從而減少了總住院費(fèi)用。

綜上所述，ABCDE集束化護(hù)理措施在保障患者安全的前提下，降低了譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，從而改善了患者的臨床結(jié)局，可為集束干預(yù)策略在心臟手術(shù)后患者的應(yīng)用提供一定的實(shí)踐依據(jù)。