張海嬌 孫衛(wèi)格 唐麗梅 何 瑛 田素齋

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000

非特異性腰背痛(Non-specific low back pain)是指發(fā)生在腰椎、腰骶部的一組以疼痛為主的綜合癥[1]，它是骨骼肌肉相關(guān)性疾病中最常見的臨床表現(xiàn)之一[2]。近年來非特異性腰背痛的發(fā)生得到越來越多的關(guān)注，國內(nèi)外研究[3-4]表明，多種行業(yè)人員患有非特異性腰背痛，如：裝配工人、護(hù)理人員等。非特異性腰背痛不僅降低了患者的工作效率和工作質(zhì)量，還對家庭生活中的角色功能造成了嚴(yán)重影響[5]。在此嚴(yán)峻情況下，國內(nèi)外針對腰背痛所做出的預(yù)防和護(hù)理措施也呈現(xiàn)多樣化，如心理干預(yù)[6]、物理干預(yù)[7]、綜合干預(yù)[8]等。隨著社會的發(fā)展，中國武術(shù)太極拳因其結(jié)合正念冥想，以緩慢整體運(yùn)動鍛煉，提高肌肉骨骼力量和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的優(yōu)點逐漸進(jìn)入人們視野，太極拳拳吸收了中國古代哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、武術(shù)之精髓，具有調(diào)攝氣血、舒經(jīng)活絡(luò)、理氣行瘀之功效[9]。但國內(nèi)外關(guān)于太極拳干預(yù)非特異性腰背痛的效果說法不一[10-11]。因此本研究采用循證護(hù)理學(xué)方法，通過對太極拳干預(yù)非特異腰背痛的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析，為臨床干預(yù)方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對照試驗，發(fā)表時間為建庫至2020年1月31日；②文獻(xiàn)符合非特異性腰背痛的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施：試驗組采用太極拳訓(xùn)練，對照組采用空白對照或日常訓(xùn)練。④結(jié)局指標(biāo)：報告了非特性腰背痛患者的疼痛改變。主要指標(biāo)為：視覺模擬評分法(VAS)、數(shù)字評分法(NRS)、腰椎功能障礙問卷(RMDQ)、Oswestry功能指數(shù)問卷(ODI)、SF-36生活質(zhì)量評分表。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①特殊樣本，不能代表一般人群；或非慢性非特異性腰背痛患者，如椎管狹窄、急性腰扭傷等疾病；②信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed 、Web of Science、OVID、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020年1月31日。中文檢索詞：“太極/太極拳”AND“腰痛”O(jiān)R“背痛”O(jiān)R“非特性腰背痛”；英文檢索詞：“Tai Chi/Taijiquan”and“l(fā)ow back pain”O(jiān)R “l(fā)ower back pain” OR “back pain” 。采用MeSH主題詞、自由詞以及布爾邏輯運(yùn)算符連接詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索語言限制為中文和英文，以計算機(jī)檢索為主，輔以手工檢索，在檢索所得的文獻(xiàn)中對其參考文獻(xiàn)及施引文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，避免遺漏文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，提取的文獻(xiàn)資料信息包括：第一作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、研究對象和數(shù)據(jù)。如有爭議，則通過第三方討論達(dá)成一致。2名研究者參考 Cochrane 官方提供的系統(tǒng)評價員指導(dǎo)手冊，針對RCT文獻(xiàn)Meta分析可能存在的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評估。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 本研究采用PEDro量表(物理干預(yù)證據(jù)數(shù)據(jù)庫，Physiotherapy Evidence Database，PEDro)進(jìn)行質(zhì)量評價， PEDro 量表[12]是由物理干預(yù)循證中心(CEBP)的臨床和物理干預(yù)師于1999年所建立，旨在幫助使用最佳證據(jù)于臨床應(yīng)用來強(qiáng)化物理干預(yù)服務(wù)的有效性。該量表由11個項目組成，包括資格標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)分配、分配隱瞞、基線等價、盲評閱員、盲參與者、盲講師、85%的保留率、組間統(tǒng)計比較的意向干預(yù)分析(ITT)，以及至少一組結(jié)果測量的點估計。每符合一項要求得1分。滿分11分:優(yōu)秀(9～11分)、良好(6～8分)、良好(4～5分)、差(<4分)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 RevMan 5.3 進(jìn)行Meta分析，結(jié)局指標(biāo)類型為計量資料，采用均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(CI)作為統(tǒng)計分析效應(yīng)值，各研究結(jié)果間異質(zhì)性采用χ2檢驗并結(jié)合I2判斷，對于研究結(jié)果的異質(zhì)性使用I2指數(shù)進(jìn)行量化(其中I2>30%表示中度異質(zhì)性；I2>50%表示實質(zhì)異質(zhì)性；I2>75%表示顯著異質(zhì)性)，如各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2<50%,P>0.10)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若存在異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)175篇，經(jīng)瀏覽題目、去重，共納入文獻(xiàn)128篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)讀摘要，剔除不符合要求的文獻(xiàn)116篇，進(jìn)一步查找并閱讀全文，剔除不合格文獻(xiàn)3篇后剩余文獻(xiàn)9篇，最終獲得有效文獻(xiàn)9篇。具體流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入研究對象1092名，所有研究都為隨機(jī)對照試驗，訓(xùn)練時間最短為2周，最長為12周，隨訪時間最長為6個月，主要以VAS、RMDQ為結(jié)果評價指標(biāo)。質(zhì)量評估結(jié)果顯示，2篇優(yōu)秀，7篇良好，結(jié)果見表1。

2.3 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.3.1 視覺疼痛評分表(VAS) 共納入8篇文章，932名非特異性腰背痛患者參與其中，納入研究結(jié)果異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果顯示：太極組的VAS 評分明顯低于對照組，合并效應(yīng)量檢驗Z=4.36，P<0.01[MD=-1.34，95%CI(-0.74，-1.94)，P<0.01 ],根據(jù)結(jié)果可認(rèn)為太極組與對照組比較，其VAS評分的MD 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其MD的 95%CI 落在無效線左側(cè)，表明太極組的VAS評分低于對照組，提示太極拳能夠減輕非特異性腰背痛患者疼痛癥狀。如圖2所示。

表1 納入文獻(xiàn)資料表

圖2 太極VAS評分森林圖

2.3.2 RMDQ 功能障礙量表 3個RCT (n=359) 報告了太極拳對非特異性腰背痛患者RMDQ功能障礙的改善情況，納入研究結(jié)果間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析， 結(jié)果顯示：太極拳組的 RMDQ 評分明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[ MD=-0.78， 95%CI (0.58， -2.13) ]，合并效應(yīng)量檢驗Z=1.12，P=0.26，根據(jù)結(jié)果可認(rèn)為與對照組比較，太極拳組 RMDQ 功能評分的 MD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其MD的 95%CI 橫跨中線，表明太極拳組的 RMDQ 功能評分低于對照組，但對于改善腰背痛患者 RMDQ 功能評分無顯著影響。如圖3所示。

圖3 太極RMDQ評分森林圖

3 討論

本研究共納入9篇文獻(xiàn)，3篇中文文獻(xiàn)，6篇英文文獻(xiàn)，其中2篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，7篇中等質(zhì)量文獻(xiàn)，總體偏倚水平較低，質(zhì)量較好。9篇文獻(xiàn)均報告了納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，且均符合非特異性腰背痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且報告了基線指標(biāo)，未見數(shù)據(jù)缺失，研究指標(biāo)具有可比性，符合研究的納入條件，其中6篇文章[13-15，18-19，21]運(yùn)用了分配隱藏，全部文獻(xiàn)均利用了隨機(jī)分配方式，其中4 篇[13-15，17]文章運(yùn)用了計算機(jī)軟件進(jìn)行隨機(jī)分配，2篇[15，17]運(yùn)用信封法進(jìn)行分配，剩余3篇[19-21]僅提及隨機(jī)字樣，未進(jìn)行詳細(xì)闡述。

太極拳是舒緩身心的一種有效途徑，是對練習(xí)者的一種精神修復(fù)與壓力補(bǔ)償，可有效改善非特異性腰背痛患者疼痛感受。太極拳講求虛靈頂勁，氣沉丹田，對于固精培元，精氣轉(zhuǎn)換，補(bǔ)充氣血虧損有著很好的作用。在太極鍛煉過程中，運(yùn)動以外的神經(jīng)中樞區(qū)域處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，平時由于緊張造成的消耗獲得補(bǔ)償，精神上的疲勞得以修復(fù)。同時，研究結(jié)果顯示，太極拳干預(yù)非特異性腰背痛患者在VAS評分方面較對照組改善更加明顯，且整體分析顯示太極拳運(yùn)動可減輕腰背痛患者的主觀疼痛感受，這與KONG等[22]的研究結(jié)果一致。這可能與太極結(jié)合正念呼吸相關(guān)，正念是以一種特定的方式來覺察，即有意識地覺察、活在當(dāng)下及不做判斷。而太極拳注重于關(guān)注內(nèi)心，以心靜帶動運(yùn)動，因此進(jìn)行太極鍛煉可以有效改變患者主觀想法，營造積極的內(nèi)心體驗，從而達(dá)到減輕疼痛感受的效果。

人的衰老首先是從腰腿開始的，而太極拳主宰于腰，發(fā)于腳，節(jié)節(jié)貫串和腰腎左右抽換，具有顯著的強(qiáng)壯腎氣、舒筋活絡(luò)、暢通氣血的功效。腎功能強(qiáng)能夠有效地促進(jìn)骨骼生長和修復(fù)作用，不易得骨質(zhì)疏松、腰腿疼等疾病。目前太極拳運(yùn)動療法在國內(nèi)外已有較多研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是一種積極主動的干預(yù)方法，太極拳可通過加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，使得疼痛癥狀得以緩解，可有效提升腰部多裂肌肌力和肌耐力，并有效減輕非特異性腰背痛患者臨床癥狀，使患者全身的運(yùn)動功能獲得整體性提高,特別是遠(yuǎn)期效果較一般理療方法更好[23-24]。同時，太極拳運(yùn)動能夠使鍛煉者肌肉力量顯著增加，改善非特異性腰背痛患者平衡能力、協(xié)調(diào)能力等，有助于提高脊柱穩(wěn)定性[25]；還可顯著增加骨密度值，促進(jìn)練習(xí)者上下肢運(yùn)動功能、平衡功能的改善，從而有效改善腰背痛癥狀[26-27]。本研究結(jié)果顯示，太極拳干預(yù)非特異性腰背痛患者在RMDQ評分比對照組改善明顯，并表明太極拳對于干預(yù)非特異性腰背痛具有積極意義。而本次Meta分析結(jié)果提示與其他方法相比，太極拳運(yùn)動對功能改善沒有明顯效果。這可能與太極拳干預(yù)腰背痛患者的時間有關(guān)，太極拳運(yùn)動的遠(yuǎn)程效果更好，建議可通過對研究對象進(jìn)一步隨訪，獲得此方面數(shù)據(jù)。

4 小結(jié)

太極拳運(yùn)動可在一定程度上減輕非特異性腰背痛患者疼痛的主觀不良感受，幫助其營造積極的內(nèi)心體驗，因太極拳運(yùn)動本身具有的慢性特點，在短期內(nèi)對于具體的功能障礙沒有明顯改善，但可增強(qiáng)患者平衡、協(xié)調(diào)等能力。因本研究評價指標(biāo)間存在異質(zhì)性，尚需更多大樣本、長期隨訪、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步進(jìn)行驗證和完善。