孔靜霞

[摘 要]隨著人民生活水平的提高，健康保險的需要日益旺盛，給我國商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來了巨大的發(fā)展空間，但由于標(biāo)的人群的特殊性，健康險的發(fā)展一直面臨著諸多挑戰(zhàn)。隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的不斷深入，移動醫(yī)療進入快速發(fā)展的階段，這將為商業(yè)健康保險的發(fā)展迎來新的契機。文章即從移動醫(yī)療的發(fā)展、商業(yè)健康保險存在的問題及兩者共生態(tài)發(fā)展模式的探討三方面進行分析和討論。

[關(guān)鍵詞]移動醫(yī)療;商業(yè)健康保險;互聯(lián)網(wǎng)

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.21.023

隨著人民生活水平的提高，健康保險的需要日益旺盛，給我國商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來了巨大的發(fā)展空間，但其發(fā)展過程中也面臨著諸多挑戰(zhàn)。而互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，帶動了大數(shù)據(jù)和移動醫(yī)療的迅速崛起，這或許可以幫助健康險走出目前的困境。文章即以移動醫(yī)療的發(fā)展為切入點，聯(lián)系互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)的發(fā)展，來探索我國商業(yè)健康保險的發(fā)展新模式。

1 移動醫(yī)療的發(fā)展及優(yōu)勢

國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織（HIMSS）將移動醫(yī)療定義為：通過使用移動通信技術(shù)（如手機、Pad 和衛(wèi)星通信）來提供醫(yī)療服務(wù)和信息;在移動互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，移動醫(yī)療被認(rèn)為是通過在移動終端（如手機等）配置醫(yī)療健康類應(yīng)用程序來提供醫(yī)療服務(wù)。[1]它是基于移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展而發(fā)展起來的，能夠借助移動互聯(lián)網(wǎng)的力量對醫(yī)療管理方式、醫(yī)患溝通模式、醫(yī)生從業(yè)生態(tài)等多個方面進行重塑再造。

1.1 能為醫(yī)生提供臨床信息參考

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展普及，醫(yī)療服務(wù)信息化已成為全球醫(yī)療健康領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢。我國也有越來越多的醫(yī)院開始參與到信息化建設(shè)和轉(zhuǎn)型中，通過打造綜合性、一體化的醫(yī)療服務(wù)信息化平臺，提升自身的服務(wù)效率和質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療資源的更優(yōu)化配置和高效利用。

1.2 能為企業(yè)提供遠程醫(yī)療服務(wù)，為用戶提供導(dǎo)醫(yī)服務(wù)

移動醫(yī)療模式突破了物理距離，讓人們可以隨時隨地獲得醫(yī)療服務(wù)，是對有限的醫(yī)療資源的更優(yōu)化配置和利用，對緩解我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的供需緊張和分配失衡問題大有裨益。廣義上看，遠程醫(yī)療服務(wù)包括偏重診斷的遠程醫(yī)療系統(tǒng)和偏重大健康管理的醫(yī)療服務(wù)平臺。當(dāng)前國內(nèi)很多醫(yī)院積極打造的遠程會診系統(tǒng)屬于前者，其有利于解決人們看病難的問題;大健康管理平臺則主要致力于引導(dǎo)和培育人們健康的生活方式，實現(xiàn)疾病預(yù)防。

移動醫(yī)療在為企業(yè)提供良好服務(wù)的同時，也為用戶提供了良好的導(dǎo)醫(yī)體驗，如丁香園、好大夫在線等醫(yī)療服務(wù)平臺，都已開通了醫(yī)師推薦和預(yù)約服務(wù)。各醫(yī)院自己的微信公眾號也為患者提供了從預(yù)約、掛號、付費、查看檢查單等一系列服務(wù)，極大地方便了患者的就醫(yī)過程。

1.3 能為醫(yī)院提供移動醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)

在美國還有一種醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng)運營、共享醫(yī)療資源和病患信息，進行線上預(yù)約、就診、開藥的醫(yī)療服務(wù)模式。病人可以直接在網(wǎng)上預(yù)約、索取處方藥、獲得診斷結(jié)果的電子版以及查看醫(yī)生對自己健康狀況的判定;醫(yī)生則可以在線上獲取病患的電子病歷，更加詳細地了解病患的健康狀況。國內(nèi)也有多家醫(yī)院建立了較為成熟的移動醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，如通過“移動醫(yī)生應(yīng)用”，醫(yī)生能夠?qū)崟r獲取患者的病情信息，從而可以根據(jù)病患的病情發(fā)展和康復(fù)情況同步制定更有效的治療方案。這種線上醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也使醫(yī)生不必非得待在醫(yī)院，而是可以隨時隨地通過移動醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)平臺查看病患的診斷報告，然后下醫(yī)囑。

2 我國商業(yè)健康險面臨的問題

2.1 信息化水平低下

首先，數(shù)據(jù)收集不健全。我國健康保險行業(yè)的發(fā)展時間還比較短，僅有三十幾年的時間，與人體健康狀況發(fā)展變化的整個過程相比時間很短暫，該過程中對于各種疾病的地域分布及其發(fā)病率、各地區(qū)的醫(yī)療費用投入等各方面的數(shù)據(jù)收集整理得不完善。此外，由于環(huán)境的巨大變化、醫(yī)療條件和科技水平近年來迅速發(fā)展，之前收集的數(shù)據(jù)對于今天的參考價值也十分有限。

其次，數(shù)據(jù)資源浪費嚴(yán)重?，F(xiàn)在國內(nèi)有關(guān)健康的數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺還未真正投入應(yīng)用，至于各省份的健康數(shù)據(jù)平臺，部分還未建設(shè)完畢。同時，這些數(shù)據(jù)還沒有做到和保險業(yè)共享，在保險行業(yè)也沒有與各個公司共用的數(shù)據(jù)共享平臺實現(xiàn)對接，種種現(xiàn)狀導(dǎo)致本就沒有健全的數(shù)據(jù)資源，分布也十分散亂，最終無法進行深度的數(shù)據(jù)挖掘。與此同時，保險公司的現(xiàn)代化信息建設(shè)尚不夠健全，它們的數(shù)據(jù)收錄僅是保單的內(nèi)容信息，對于同樣重要的入保人員的健康信息、被保人的病史、醫(yī)療信息、診療流程等只是單純以書面形式記錄下來，并沒有得到有效利用。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險控制難度大

醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者需要具備專業(yè)的理論知識及實踐經(jīng)驗，在具體診療過程中，不同患者的病癥表現(xiàn)及處理方式也存在較大區(qū)別。因此，醫(yī)生必須具備專業(yè)能力，根據(jù)病人的具體情況給出有針對性的解決方案。雖然政府在診療費價格上掌握話語權(quán)，但醫(yī)療從業(yè)者可自行掌控具體的診療手段、診療時間以及病人要參與多少診療項目，而且醫(yī)院掌控著病人的檢查記錄。在這種情況下，大部分病人及保險公司對相關(guān)信息都知之甚少，無法進行監(jiān)督，也就不能避免醫(yī)療成本的增加。這給保險公司風(fēng)險管控帶來了極大的困難。

2.3 易引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險

由于風(fēng)險評估能力有限，面對賠付支出持續(xù)提高的問題，保險公司只能向投保人收取更多的費用，而這種做法很可能引發(fā)逆向選擇。很多人會心懷僥幸心理，生病之前會覺得沒有必要買保險，到身體出現(xiàn)問題時才意識到健康險能夠給自己節(jié)省很多費用。另外，還有部分被保險人會向保險公司隱瞞自己的真實健康狀況，在身體出現(xiàn)問題后才購買健康保險，從而導(dǎo)致保險公司的賠付支出日益提高。

此外，國內(nèi)商業(yè)健康險實施第三方付費機制，容易引發(fā)道德風(fēng)險，出現(xiàn)惡意索賠的現(xiàn)象。第三方付費機制就是被保險人在醫(yī)院診療結(jié)束后，將支付單據(jù)拿到保險公司要求賠付，保險公司則只能根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)開具的憑證執(zhí)行賠付。從中可以看出，保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的運營間是分割開來的。另外，健康保險在很多情況下只在特定年份涵蓋某種疾病，到第二年就不再對患有該病的被保人負(fù)有賠付責(zé)任，導(dǎo)致一些被保人出于盡量為自己節(jié)省醫(yī)療支出目的購買保險，還有一些被保險人鑒于自己購買了健康險，刻意增加醫(yī)療費用以便獲得保險公司更多的賠付，或者將家人的醫(yī)藥費用也算在自己身上，向保險公司索賠。