宋 濤，王艷麗，王 鵬，陳學(xué)峰，韓 潔，姚英民

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安，710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科；3.西安市521醫(yī)院肝膽外科)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見病，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是近年常用術(shù)式之一，但存在術(shù)后膽漏、T管引流相關(guān)并發(fā)癥等缺陷[1-2]。腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)避免了膽總管切開帶來的相關(guān)并發(fā)癥，但與LCBDE相比，其優(yōu)劣仍存有疑問。本研究選取2015年1月至2018年1月診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的135例患者，分別行LTCBDE與LCBDE，對(duì)比兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥等指標(biāo)，以明確兩種術(shù)式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年1月我院收治的135例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行MRCP，確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)3級(jí)膽管結(jié)石；(2)膽管狹窄；(3)1周內(nèi)存在急性膽管炎表現(xiàn)；(4)心肺功能不全無法耐受手術(shù)。65例行LTCBDE，70例行LCBDE。LCBDE組存在以下情況時(shí)留置T管：(1)反復(fù)探查膽總管下端造成膽道黏膜損傷及乳頭炎癥,術(shù)后膽總管開口處可能發(fā)生狹窄;(2)膽道存在感染證據(jù)。兩組患者年齡及性別構(gòu)成、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)評(píng)分[3]、術(shù)前合并膽管炎及胰腺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.1 LTCBDE組 采用四孔法行腹腔鏡手術(shù)。臍下緣穿刺10 mm Trocar為觀察孔，劍突下3 cm處做10 mm切口為主操作孔，分別于右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm處做10 mm、5 mm切口為輔助孔。氣腹壓力維持在12 mmHg，探查腹腔無異常后解剖膽囊三角，確認(rèn)肝外膽管關(guān)系，鈦夾夾閉膽囊管近膽囊側(cè)，距膽總管1 cm處縱行切開膽囊管前壁5 mm：(1)膽囊管內(nèi)徑≥5 mm：膽道鏡經(jīng)膽囊管切口進(jìn)入肝外膽管，探查膽總管、肝總管，取石網(wǎng)籃取盡膽管結(jié)石；(2)膽囊管內(nèi)徑<5.0 mm：5 mm膽道鏡不能通過膽囊管進(jìn)入膽總管，則解剖膽總管、肝總管及膽囊管，自膽囊管前壁切開處沿膽囊管長軸向膽總管方向縱行切開膽囊管及膽總管右側(cè)壁約5 mm，滿足膽道鏡進(jìn)入膽總管后置入膽道鏡探查取石。確認(rèn)膽道無殘石及狹窄等，用5-0可吸收線一期連續(xù)縫合膽囊管至膽總管切口?？p合完畢距膽總管5 mm處用Hem-o-lok或生物可吸收夾夾閉膽囊管，在Hem-o-lok或生物夾與鈦夾之間離斷膽囊管，將膽囊自膽囊床剝離，膽囊窩區(qū)域放置引流管。術(shù)后腹腔引流無膽汁、出血，每日引流液少于20 mL后拔除引流管。

1.2.2 LCBDE組 體位、穿刺孔位置、分離膽囊三角、離斷膽囊動(dòng)脈操作、術(shù)后觀察及拔除引流管指征同LTCBDE組。距膽總管5 mm處用可吸收夾夾閉膽囊管，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉，不離斷膽囊管，以便于術(shù)中牽引。距膽囊管匯合部下方約10 mm處縱行剪開膽總管前壁10 mm，置入膽道鏡取盡膽管結(jié)石后，用5-0可吸收線一期連續(xù)縫合膽總管切口，切除膽囊后膽囊窩區(qū)域放置引流管。存在以下情況則留置T管：(1)反復(fù)探查膽總管下端造成膽道黏膜損傷，術(shù)后膽總管開口處可能發(fā)生狹窄；(2)膽道存在感染證據(jù)。根據(jù)膽總管內(nèi)徑置入合適的16～24F T管，5-0可吸收線間斷縫合膽總管切口。T管經(jīng)右腹壁引出固定，膽囊窩處留置引流管，出院4周造影提示膽道通暢后拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后按中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦臨床路徑予以相應(yīng)處理，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽漏、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后隨訪6個(gè)月。

2 結(jié) 果

兩組患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。LTCBDE組中1例患者因膽囊管內(nèi)結(jié)石嵌頓，膽道鏡無法通過改行LCBDE，余者均完成一期縫合；術(shù)后隨訪6個(gè)月，發(fā)生膽漏2例(3.08%)，經(jīng)腹腔引流保守治療后膽漏消失出院；膽道殘余結(jié)石2例(3.08%)，行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取石后治愈；Hem-o-lok血管夾移位至肝總管1例(1.54%)，二期行膽總管探查，異物取出術(shù)后痊愈。LCBDE組中30例患者放置T管引流，術(shù)后發(fā)生膽漏2例(2.86%)，予以腹腔引流后膽漏消失出院。放置T管的患者出院后2周行膽道造影，如果無結(jié)石殘留則4周后拔除T管；發(fā)生膽道殘余結(jié)石5例(7.14%)，其中2例經(jīng)竇道行膽道鏡取石后治愈，3例行EST取石后治愈；術(shù)后Hem-o-lok夾移位至膽總管1例(1.43%)，經(jīng)竇道行膽道鏡取出異物后治愈。兩組患者均無其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)后膽漏發(fā)生率、結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LTCBDE組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于LCBDE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方法主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、EST聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)、LCBDE及LTCBDE。各種治療方法均存在不足。EST治療常伴有十二指腸乳頭括約肌不可逆損傷，術(shù)后可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如急性重癥胰腺炎、十二指腸穿孔等[4]。2008年LCBDE被推薦為首選的治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的方法，但仍存在術(shù)后膽漏等并發(fā)癥[5-6]。近年嘗試通過經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石，認(rèn)為LTCBDE治療膽總管結(jié)石更安全、可行，但也有不同意見的報(bào)道[7-8]。筆者團(tuán)隊(duì)通過對(duì)比LCBDE與LTCBDE的治療效果認(rèn)為，嚴(yán)格篩選適宜病例、采用正確的技術(shù)，LTCBDE更具優(yōu)勢。

3.1 經(jīng)膽囊管途徑的病例篩選及操作 研究認(rèn)為，術(shù)前合并膽管炎的患者往往存在膽道感染的可能，需要膽道外引流，此類患者不宜選擇LTCBDE。肝外膽道系統(tǒng)常見變異包括膽囊管與肝總管匯合部位變異，如果膽囊管與肝總管會(huì)合于十二指腸段及以下部位，可能造成膽囊管末端顯露困難。從解剖學(xué)而言，膽囊管多數(shù)匯入肝總管右側(cè)壁，但也存在膽囊管繞行于肝總管后方經(jīng)肝總管左側(cè)壁匯入的情況[9]。以上兩種解剖變異均會(huì)使手術(shù)難度加大，甚至不能完成預(yù)期手術(shù)，因此術(shù)前行高質(zhì)量磁共振胰膽管造影排除以上解剖特征病例，是篩選LTCBDE患者的關(guān)鍵步驟之一。膽管內(nèi)結(jié)石位置也是影響手術(shù)方式選擇的因素之一。經(jīng)膽囊管途徑置入膽道鏡較易進(jìn)入膽管遠(yuǎn)端，但對(duì)于切開部位以上存在膽管結(jié)石的患者，膽道鏡置入肝總管內(nèi)困難，筆者經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于此類患者可將膽道鏡先置于膽管遠(yuǎn)端探查，探查完畢后逐步退出膽道鏡至膽囊管與肝總管匯合部，關(guān)閉膽道鏡沖洗，膽道鏡下觀察自肝總管內(nèi)膽汁源頭方向，協(xié)助判斷肝總管方位，調(diào)整膽道鏡前端屈曲90度使膽道鏡前端直視膽管前壁，然后向肝總管方向翻轉(zhuǎn)膽道鏡90度，膽道鏡插入部即可進(jìn)入肝總管內(nèi)。其次,膽囊管內(nèi)徑也是影響手術(shù)復(fù)雜程度的關(guān)鍵因素之一，術(shù)前高質(zhì)量磁共振胰膽管造影是幫助判定膽囊管內(nèi)徑的精準(zhǔn)方法之一，膽囊管內(nèi)徑>5 mm的病例，僅需完全游離膽囊管、打開膽囊管前壁、破壞膽囊管內(nèi)壁Heister瓣后，4.9 mm膽道鏡即可直接經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管取石，配合膽道鏡下碎石技術(shù)，無需擴(kuò)大膽囊管切口即可完成取石。膽囊管內(nèi)徑<5 mm的病例，4.9 mm膽道鏡很難直接通過膽囊管，強(qiáng)行置入會(huì)導(dǎo)致膽囊管或膽總管撕裂，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于此類患者，適宜術(shù)中切開膽囊管前壁，沿膽囊管腔向膽總管方向切開，到達(dá)膽總管后通過弧形轉(zhuǎn)變延長方向，沿膽總管前壁縱行向下切開膽總管前側(cè)壁5 mm，即可置入膽道鏡完成膽道探查取石，取石結(jié)束后可一期縫合膽總管切開處。對(duì)于膽管內(nèi)結(jié)石的數(shù)量，部分文獻(xiàn)認(rèn)為膽管內(nèi)結(jié)石大于10枚時(shí)不宜行LTCBDE；本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此我們認(rèn)為膽道鏡操作正確，膽管結(jié)石數(shù)量不是影響LTCBDE手術(shù)效果的因素。

3.2 經(jīng)膽囊管途徑行膽道一期縫合的優(yōu)勢 本研究術(shù)后隨訪6個(gè)月，無胰腺炎、膽管炎、膽道損傷、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。LCBDE組30例患者放置T管，留置T管率42.9%；LTCBDE組除例外均一期縫合。臨床中常見膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石但膽總管未擴(kuò)張的病例，此類患者直接行膽總管前壁切開手術(shù)難度增加，為預(yù)防術(shù)后膽道感染、結(jié)石殘留，部分患者需放置T管引流[10-11]。留置T管會(huì)延長住院時(shí)間，可能導(dǎo)致T管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)明顯影響了患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，LTCBDE的療效明顯優(yōu)于LCBDE。通過嚴(yán)格篩選入組病例，行LTCBDE 可避免長期留置T管，術(shù)中即使發(fā)現(xiàn)膽總管不擴(kuò)張，膽管切口處直接縫合，術(shù)后也不會(huì)發(fā)生膽道狹窄等。筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽管一期縫合后，常見縫合針孔處少許膽汁外溢，尤其膽管壁未增厚時(shí)更容易發(fā)生，對(duì)于此類情況筆者認(rèn)為不必強(qiáng)求膽汁完全無滲漏，強(qiáng)行再次縫合反而可能導(dǎo)致膽汁外溢甚至膽管狹窄，對(duì)于術(shù)中縫合處少許膽汁現(xiàn)象，予以可靠腹腔引流，術(shù)后膽漏可于1～2 d消失。本研究中兩組膽漏發(fā)生率均低于5%，經(jīng)腹腔引流，膽漏均于短期內(nèi)痊愈，術(shù)后膽漏發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LTCBDE組膽道殘余結(jié)石發(fā)生率為3.08%，LCBDE組為7.14%,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，兩組中各出現(xiàn)1例Hem-o-lok夾移位至膽管內(nèi)，發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，膽道手術(shù)后Hem-o-lok夾可移位至膽管甚至十二指腸內(nèi)，總體發(fā)生率罕見，當(dāng)血管夾移位至膽道時(shí)可引起腹痛、黃疸、膽管炎甚至休克表現(xiàn)[12]，本研究認(rèn)為，局部膽管切開及膽汁污染條件下，采用不可降解材料時(shí)，局部異物容易發(fā)生移位至膽管內(nèi)，因此在此類手術(shù)中使用可吸收材料更為恰當(dāng)，此外血管夾留置部位應(yīng)遠(yuǎn)離膽管切開處[13]。

本研究結(jié)果顯示，LTCBDE與LCBDE均是安全的，但LTCBDE手術(shù)時(shí)間更短，出血更少，術(shù)后腹腔引流量更少，住院時(shí)間縮短，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降。通過術(shù)前影像學(xué)資料篩選適宜患者，在安全性無差異的情況下，LTCBDE總體療效優(yōu)于LCBDE。