浙江省立同德醫(yī)院胃腸外科 吳勁風(fēng)，胡 搶，陳 劍，張 喆，殷潔烽，張 靜，謝 松

患者老年男性，因“右側(cè)腹痛3 d”于2020年7月29日入院。3 d前出現(xiàn)右側(cè)腹痛伴發(fā)熱嘔吐，門診腹部CT發(fā)現(xiàn)闌尾增粗，周圍脂肪間隙模糊；十二指腸降部腸壁可疑增厚。追問病史發(fā)現(xiàn)8年前有類似腹痛史,當(dāng)時(shí)保守治療。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞11.8×109/L，中性粒細(xì)胞比例87.8%，淋巴細(xì)胞8.2%；腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9均正常。十二指腸鏡發(fā)現(xiàn)降部約2.5 cm×3.0 cm充血隆起，質(zhì)硬，中間凹陷?；顧z病理：黏膜慢性炎，局灶區(qū)呈腺瘤樣增生，小灶腺上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。超聲內(nèi)鏡提示降部黏膜隆起，外瘺？病理：黏膜慢性炎伴局灶呈息肉樣增生。8年前患者腹部CT發(fā)現(xiàn)急性化膿性闌尾炎，頭端積膿。本次增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)闌尾管壁增厚強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，十二指腸降部腸壁增厚，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化。初步診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作，闌尾十二指腸瘺？十二指腸腫瘤？完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡探查，術(shù)中見闌尾根部位于距回盲部約2.5 cm處，體部經(jīng)回盲部后方向上，頭端緊鄰十二指腸降部，并形成致密粘連(圖1)，沿闌尾漿膜層分離至十二指腸，證實(shí)為闌尾十二指腸外瘺，行闌尾切除術(shù)，同時(shí)切除瘺口及周圍部分腸壁送術(shù)中冰凍，提示局灶腺上皮輕度非典型增生，未見明確惡性證據(jù)。術(shù)中與家屬溝通后行十二指腸修補(bǔ)術(shù)。十二指腸降部腫物考慮系長(zhǎng)期闌尾炎癥刺激引起，多次病理均未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)，因此術(shù)中并未切除整個(gè)腫物所在的腸壁，術(shù)后定期復(fù)查十二指腸鏡?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今，未訴特殊不適。

圖1 術(shù)中照片(短箭頭為闌尾；圓圈為闌尾頭端與十二指腸降部相連；長(zhǎng)箭頭為瘺口及放大圖像)

討 論 急性闌尾炎是最常見的普通外科急癥之一，發(fā)病率為7%～14%[1]。病因多為闌尾管腔被阻塞(通常由糞石、淋巴濾泡增生或大便引起，很少部分由闌尾或盲腸腫瘤引起)，其他原因包括遺傳因素、環(huán)境影響與感染[2-3]。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的急性闌尾炎患者，建議立即切除闌尾，在無(wú)腹腔鏡禁忌證的情況下，首選腹腔鏡手術(shù)，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)可降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，更快地恢復(fù)功能，并降低發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間，對(duì)于強(qiáng)烈傾向于保守治療或有手術(shù)禁忌證的患者，可考慮抗生素優(yōu)先的治療方案[1]。一項(xiàng)關(guān)于抗生素與闌尾切除術(shù)比較的隨機(jī)對(duì)照研究在隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，使用抗生素治療成功后2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為34.0%～39.1%[4]。闌尾是多變異的器官，一般情況下，正常的闌尾位于右髂窩內(nèi)，在回盲部下方，直接開口于盲腸，屬于腹膜內(nèi)位器官，因而在腹腔內(nèi)活動(dòng)范圍較大。一項(xiàng)Meta分析中總結(jié)了過去125年114 080例闌尾炎患者的闌尾位置，發(fā)現(xiàn)變異的闌尾最常見于盲腸后位(32.1%)，其次為盆腔(28.5%)、回腸(14.5%)[5]。

解剖異常的闌尾發(fā)生炎癥時(shí)，其病理過程與普通類型的闌尾炎相同，但臨床表現(xiàn)常不典型，一旦發(fā)病，經(jīng)驗(yàn)欠缺的臨床或放射科醫(yī)生作出誤診或術(shù)中無(wú)法有效治療在所難免。近年，隨著B超、CT等影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步與普及，闌尾炎的診斷水平大大提高，CT的敏感性、特異性均超過90%[6]，大大降低了誤診率與正常闌尾的切除率。在青少年、成人患者中，CT已成為最廣泛接受的檢查手段，對(duì)于老年患者，建議術(shù)前行CT檢查以確定是否合并闌尾惡性腫瘤[2]。本例患者8年前已發(fā)生急性化膿性闌尾炎，頭端局部積膿，經(jīng)過抗生素治療后，炎癥得到控制，膿腫縮小后緊貼十二指腸降部，逐漸引起腸壁充血水腫、潰爛，最后與十二指腸降部發(fā)展為闌尾十二指腸瘺，持續(xù)的炎癥刺激，導(dǎo)致十二指腸黏膜新生物形成，是罕見的繼發(fā)于急性化膿性闌尾炎的闌尾十二指腸瘺并引起十二指腸腫物形成的病例報(bào)告[7]。關(guān)于闌尾形成的瘺，一般采取切除闌尾及瘺管周圍組織一期重建。十二指腸腫瘤多位于降部，鑒于其解剖位置的特殊性，其外科治療是相對(duì)復(fù)雜與危險(xiǎn)的手術(shù)，常見術(shù)式包括胰十二指腸切除術(shù)、十二指腸局部切除術(shù)。局部切除方式包括完全內(nèi)鏡下切除、腸壁楔形切除一期閉合、腸壁部分或腸段切除，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合等。隨著胰頭解剖技術(shù)的提高，保留胰腺的十二指腸全切除術(shù)已于2002年成功用于十二指腸腫瘤[8]。

綜上，患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛，伴惡心嘔吐、食欲減退等癥狀而懷疑闌尾炎時(shí)，尤其癥狀、體征不典型者應(yīng)進(jìn)一步完善B超或CT檢查，一旦診斷急性闌尾炎，建議行闌尾切除術(shù)。