陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急救部 鄧文君，陳翔宇，張元松，朱浩然

創(chuàng)傷性膈疝指外力作用下膈肌破裂導致腹腔臟器進入胸腔，臨床表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)功能異常。胸、腹部挫傷中創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生率為0.8%～8.0%，死亡率可達33.3%[1]。創(chuàng)傷性膈疝往往合并其他胸腹部臟器損傷、顱骨或骨盆骨折，涉及消化、呼吸、神經(jīng)、骨骼等多個系統(tǒng)，病情復雜，往往掩蓋膈疝引起的臨床癥狀，導致漏診或延遲診斷[2]。創(chuàng)傷性膈疝多采用手術治療，胸腔鏡技術已較多應用于新生兒先天性膈疝的治療，對于創(chuàng)傷性膈肌破裂的治療也取得了滿意療效，與傳統(tǒng)開腹手術相比，胸腔鏡手術具有損傷小、康復快的優(yōu)勢，患者耐受性好。鑒于此，本研究回顧分析2019年5月30日我院接診的1例創(chuàng)傷性巨大橫膈疝外院漏診患者的臨床資料，探討胸腔鏡治療創(chuàng)傷性巨大橫膈疝的臨床療效，現(xiàn)將體會報道如下?；颊吣?，46歲，因騎電瓶車與出租車相撞致胸部疼痛入住當?shù)乜h人民醫(yī)院，意識清醒，無傷口出血，CT提示右側第4～12肋骨骨折，行右側多發(fā)肋骨骨折切開復位內固定術，術后胸腔閉式引流，抗生素抗感染，祛痰及對癥治療。術后復查CT提示右肺不張，行纖維支氣管鏡檢查提示右肺下葉基底段支氣管開口變小，管腔扭曲狹窄(呈外壓性)。傷后12 d于我院就診，查體右前側、后背側胸部可見3處長約5 cm的手術切口已愈合，右肺呼吸動度減弱，叩診右下肺濁音，肺界變小，聽診右下肺呼吸音消失，右上肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。初步診斷膈疝形成，患者一般情況可，完善胸部CT、心電圖及血生化檢查。術前無手術禁忌，擬行胸腔鏡下膈肌修補術。胸腹部CT檢查提示右側胸腔積液并外壓性肺不張，肝位置明顯抬高，肝頂點位于右側腋中線第4～5肋間。診斷：(1)右側膈肌破裂、膈疝形成；(2)右胸腔積液伴肺不張；(3)右側第5～11肋骨骨折內固定術后。胸腔鏡探查及手術：術前常規(guī)禁飲食，氣管插管全身麻醉。術中胸腔鏡探查膈肌巨大破口約15 cm，膈肌失張后與鄰近壁層胸膜粘連，肝臟突入胸腔，位置旋轉，右肝表面可見長約4 cm裂傷，切口較淺，無活動性出血(圖1a、1b、1c)，胸腔少量積血。復位肝臟后用可吸收線間斷縫合膈肌，關閉裂口(圖1d、1e、1f)，生理鹽水沖洗胸腔，吸凈胸腔內液體，注水膨肺未見漏氣。于肋膈角及肺尖放置2根胸腔閉式引流管，逐層縫合切口，固定引流管。術后半臥床休息3 d后下床活動，術后第1天復查胸片見右肺充分復張，肝臟位置恢復正常，患者癥狀明顯好轉，拔除胸腔閉式引流。術后12 d治愈拆線出院，術后1個月隨診無明顯異常。

圖1 胸腔鏡下橫膈疝修補術(a、b、c：進入右側胸腔后可見膈肌巨大破口約15 cm，右肝突入胸腔；d、e、f：復原肝臟位置，可吸收線間斷縫合橫膈裂口)

討 論 創(chuàng)傷性膈疝屬于后天獲得性內疝，由閉合性或開放性胸腹部暴力傷所致，多見于成年人，左膈疝約占90%[3]。由于胸腹腔存在壓力差及隔膜的持續(xù)運動，膈疝形成后常無法自愈，若不及時處理，膈疝缺損會逐步增大，隨著疝入臟器的增多，可能出現(xiàn)梗阻、嵌頓等，嚴重威脅患者生命安全，是造成預后不良的主要原因[4]。

由于常合并嚴重并發(fā)傷，膈疝臨床癥狀常被并發(fā)傷所掩蓋，創(chuàng)傷性膈疝的早期診斷率較低。研究表明[4]，2.7%～50.0%的膈肌破裂無法在早期診斷。Walchalk等[5]報道，膈疝漏診率為30%～50%，Sukul等[6]報道，創(chuàng)傷性膈疝24 h內診斷率不足10%，72 h診斷率僅66.0%。本例患者于胸部受傷后出現(xiàn)肋骨骨折并發(fā)膈疝，但外院漏診膈疝，分析原因：一方面因患者肋骨骨折術后多次復查提示右肺不張，誤導了診斷方向；另一方面因右側膈肌破裂急性期肝臟可能不會疝入胸腔，且肝臟體積較大，位置較固定，本身不易疝入胸腔，在外力作用下，肝臟可分解緩沖力，對右側膈肌的鈍性損傷起到保護作用[7]，可限制腹腔內其他器官向胸腔突出，因此在外院的早期影像檢查中并未發(fā)現(xiàn)肝臟向胸腔疝入的典型征象，導致漏診。該患者于傷后12 d入我院進一步治療，CT檢查示肝臟明顯上移，出現(xiàn)典型的“內臟依靠征”“膈肌增厚征” “肝臟分葉征”或“臍凹征”，并據(jù)此特征作出橫膈肌疝的診斷?！皟扰K依靠征”是腹腔臟器與胸壁直接接觸形成的影像特征，仰臥位掃描容易出現(xiàn)，右側以肝臟上1/3多見[8]；文獻報道[9]，“內臟依靠征”診斷創(chuàng)傷性膈疝的靈敏度為76.56%，特異度為99.21%?！半跫≡龊裾鳌痹陔跫∑屏阎谐４嬖?，但對于膈肌解剖結構變異、合并胸腔積液的患者，膈肌也可出現(xiàn)增厚，因此對創(chuàng)傷性膈疝診斷的靈敏度不夠?！案闻K分葉征”又稱“臍凹征”，是外傷性右側膈肌破裂的典型征象[10]，“臍凹征”診斷創(chuàng)傷性膈疝的靈敏度達60%～75%，特異度接近100%[11]。筆者認為應提高對創(chuàng)傷性膈疝的警惕性，以降低急性期漏診，需密切注意以下幾點:(1)對于發(fā)生在上腹部或下胸部銳性傷，作用力指向膈肌方向，應考慮膈肌破裂的可能，胸腹部鈍性傷患者，如果出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、難以解釋的呼吸困難或內出血應仔細行CT檢查，早期識別膈疝。(2)胸部CT在診斷創(chuàng)傷性膈疝方面具有較高價值，CT提示膈肌連續(xù)性中斷[12]、“內臟依靠征”、“臍凹征”，腹腔臟器疝入膈肌破裂口形成的“領口征”[13]等應高度懷疑創(chuàng)傷性膈疝的可能，必要時胸腹部CT聯(lián)合三維重建[14]或胸腔鏡探查,以明確診斷。(3)影像學提示血氣胸胸腔閉式引流后呼吸癥狀無明顯改善或引流出腸液時，應考慮創(chuàng)傷性膈疝的可能。筆者認為，通過詳細詢問病史、認真查體、仔細閱片、尋找特征性征象及嚴密動態(tài)觀察，基本可做出正確診斷，難以鑒別時可行胸腔鏡探查。臨床對于漏診的創(chuàng)傷性膈疝患者，應根據(jù)患者癥狀、CT或MRI影像檢查結果決定手術時機，較大的膈疝應立即施術，如果隔疝裂孔較小，可擇期手術，并注意觀察病情變化。

對于確診創(chuàng)傷性膈疝患者，若無手術禁忌，應盡早手術治療[15]。創(chuàng)傷性膈疝常見手術方式包括開放與微創(chuàng)兩種，近年微創(chuàng)技術在急診創(chuàng)傷治療方面獲得了廣泛應用，具有創(chuàng)傷小、出血量少、痛苦小、安全性高的特點[16]。本例患者行胸腔鏡下膈疝修補術，術后右肺充分復張，肝臟位置恢復正常，癥狀明顯好轉，1個月復查未見復發(fā)，可見胸腔鏡膈疝修補術治療巨大橫膈疝具有滿意的效果。補片修補膈疝可減小縫合張力，降低復發(fā)率[17]，但對于的需補片修補的膈疝裂孔面積目前尚無統(tǒng)一標準，Rice等[18]認為，缺損面積>10 cm2需要補片修補。本研究考慮補片有皺縮、移位、侵蝕膈肌與食管、感染及術中血管神經(jīng)等風險，而膈肌具有較強的收縮與舒張功能，因此術中未用補片修補，而是采用可吸收線縫合膈疝裂孔，術后觀察未見膈肌再次破裂，效果滿意。熊曉峰等[19]采用胸腔鏡下疝環(huán)針帶線法修復新生兒先天性膈疝，亦未采用補片修復，手術效果滿意。橫膈疝修補術的路徑尚存有一定爭議，多數(shù)學者認為急性期患者應選擇經(jīng)腹部入路，可修復膈肌與腹部臟器損傷[20]。本例患者采用經(jīng)胸部切口行胸腔鏡膈疝修補術，考慮膈肌裂孔較大，肝臟嚴重上移，右肺受壓明顯合并胸腔積液，且腹部CT提示無腹部臟器損傷，因此該入路便于復位肝臟、清除胸腔積液。筆者認為，對于右側膈疝或合并胸部損傷的患者，不論急性期、潛伏期抑或梗阻期均應行胸腔鏡探查；而對于CT提示膈疝凸入腹腔、造成腹腔臟器壓迫的患者，應行腹腔鏡探查，臨床應根據(jù)患者情況、累及部位、影像學結果綜合選擇胸腔鏡或腹腔鏡手術及手術入路。

綜上所述，創(chuàng)傷性巨大橫膈疝臨床易漏診，需在臨床診斷方面加深認識，胸腔鏡橫膈疝修補術是可供選擇的治療方式。我院排除傳統(tǒng)固定思維，通過仔細辨別癥狀體征、閱片、尋找巨大橫膈疝影像學特征，最終明確診斷，于胸腔鏡下單純縫合治療，手術時間短，出血量少，術后康復快，術后1個月復查未見復發(fā)，臨床療效滿意。