陳健超，周志明，楊 斌

(鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科，河南 鄭州，450001)

二尖瓣狹窄為風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見的類型之一，其中大部分患者為單純性二尖瓣狹窄，以呼吸困難、咯血、咳嗽、體循環(huán)栓塞等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。二尖瓣手術(shù)是目前重度慢性二尖瓣狹窄的有效治療手段，其中二尖瓣成形術(shù)是主要術(shù)式，既往二尖瓣成形術(shù)選擇胸骨正中切口，具有視野好、暴露心臟充分、空間大等特點(diǎn)，且直視下施術(shù)，但需破壞胸壁完整性，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，疼痛劇烈，不利于術(shù)后康復(fù)[2-3]。近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡技術(shù)已在心血管外科開展，具有切口美觀、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點(diǎn)[4]。但胸腔鏡下行二尖瓣成形術(shù)的空間較狹小，術(shù)野較窄，術(shù)中暴露不理想，操作定位較困難，手術(shù)具有一定難度[5-6]。胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)的可靠性、安全性尚缺乏與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)系統(tǒng)對(duì)比的相關(guān)報(bào)道。本研究主要回顧性分析胸腔鏡下行二尖瓣成形術(shù)對(duì)二尖瓣狹窄患者圍術(shù)期心肌損傷指標(biāo)改善及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年3月至2019年4月于我院接受治療的96例二尖瓣狹窄患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：升主動(dòng)脈瘤；重度二尖瓣狹窄(二尖瓣瓣口面積<1.0 cm2)；瓣膜卷曲變形明顯或心臟結(jié)構(gòu)形態(tài)明顯變化；心功能Ⅳ級(jí)；主動(dòng)脈瓣病變；合并擴(kuò)張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病等其他疾??；肝腎功能明顯障礙；股動(dòng)脈畸形。96例患者按治療方式分為對(duì)照組(n=47)與研究組(n=49)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 研究組行胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)，患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，建立外周體外循環(huán)模式。將患者右側(cè)墊高30°，于右胸前第4肋間做5～7 cm橫切口，保護(hù)右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，于腋中線第六肋間做1.5 cm切口，置入胸腔鏡，于腋中線第四肋間取0.5 cm切口備用。經(jīng)第四肋間進(jìn)胸后縱行切開心包(圖1)，并將心臟盡可能沿右側(cè)牽引，于第六肋間切口將下腔靜脈套帶引出，于第三肋間切口將上腔靜脈套袋引出，第六肋間小切口置入左心引流管，右上肺靜脈切開并放置左心引流管，冷灌荷包縫合至主動(dòng)脈根部，于第三肋間切口引出。胸腔鏡輔助下經(jīng)橫竇阻斷主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈，心肌內(nèi)灌入冷晶體。房間溝入路進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)(圖2)，依據(jù)需要植入相關(guān)人工腱索材料，并植入二尖瓣成形環(huán)(圖3)。對(duì)照組行開胸二尖瓣成形術(shù)，患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。于胸骨正中部位切開皮膚與胸骨，切開心包，阻斷上、下腔靜脈，切開右心房，懸吊房間隔，保留二尖瓣，于右心房、房間隔切口處查看二尖瓣狹窄情況，間斷縫合，植入人工腱索、二尖瓣成形環(huán)。兩組均縫合右心房切口，將上下腔靜脈開放，復(fù)溫后徹底進(jìn)行心內(nèi)排氣，停體外循環(huán)，放置引流管并縫合切口。兩組手術(shù)均由同一組人員完成。

圖1 切開房間隔(RC：右合縫處；LC：左合縫處) 圖2 充分暴露二尖瓣(AL：二尖瓣前瓣葉；PL：二尖瓣后瓣葉)

圖3 二尖瓣成形后(AL：二尖瓣前瓣葉;P：二尖瓣后瓣葉)

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、切口范圍、術(shù)中出血量(通過術(shù)中吸引器瓶抽出血量與鹽水沖洗量進(jìn)行評(píng)估)、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、引流量(患者術(shù)后3 d內(nèi)的每日引流量)等圍術(shù)期情況，于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h抽取外周靜脈血，采用免疫化學(xué)法測定肌酸激酶同工酶水平，用酶偶聯(lián)法測定肌酸激酶水平；于術(shù)前24 h、術(shù)后6個(gè)月采集外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測定腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，用放射免疫法測定心房利鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)水平。于術(shù)前24 h、術(shù)后6個(gè)月通過心臟彩超測定心臟指數(shù)、二尖瓣口面積、左心室舒張末期內(nèi)徑。觀察患者肺感染(參照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行診斷)、房顫、切口預(yù)后不良(切口愈合為乙級(jí)、丙級(jí)，需進(jìn)行積極干預(yù)，以獲得一期愈合或愈合)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況 研究組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)；研究組切口范圍、術(shù)中出血量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、引流量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 心肌酶水平 術(shù)前，兩組心肌酶水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組心肌酶水平均上升，研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后心肌酶水平的比較

2.3 BNP、ANP水平 術(shù)前，兩組BNP、ANP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組BNP、ANP水平均下降，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后BNP、ANP水平的比較

2.4 超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 術(shù)前，兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組心臟指數(shù)、二尖瓣口面積均上升，左心室舒張末期內(nèi)徑均縮小，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

近年隨著人口老齡化現(xiàn)象的加劇，二尖瓣狹窄的發(fā)生率呈上升趨勢，未經(jīng)及時(shí)治療可能導(dǎo)致充血性心力衰竭[8]。傳統(tǒng)開胸二尖瓣成形術(shù)是二尖瓣狹窄的主要治療方式之一，符合既往手術(shù)操作習(xí)慣，直視下進(jìn)行，可充分顯露手術(shù)視野[9]。但此術(shù)式切口較大，且需鋸開胸骨，難以維持胸骨與胸廓的完整性，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后疼痛明顯，容易影響患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，不利于患者恢復(fù)[10]。在保證臨床療效的基礎(chǔ)上，盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)、減輕創(chuàng)傷是心外科研究的重點(diǎn)。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡可彌補(bǔ)以上缺點(diǎn)，現(xiàn)已成為心外科重要的診療手段。

胸腔鏡手術(shù)具有放大成像、高清晰成像的特點(diǎn)，可完全顯示手術(shù)視野內(nèi)的病變，且切口較小，術(shù)后康復(fù)快，對(duì)機(jī)體的影響較小，能避免過度反應(yīng)所致的損傷[11-12]。相關(guān)研究認(rèn)為[13]，胸腔鏡輔助下小切口二尖瓣成形術(shù)能良好暴露二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，不影響肋骨、胸骨的完整性，不損傷右乳內(nèi)動(dòng)脈，可達(dá)到微創(chuàng)的目的。此外，胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)切口隱蔽，具有較好的美容效果。Ito[14]研究報(bào)道，胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸二尖瓣成形術(shù)均具有良好的手術(shù)效果，且前者創(chuàng)傷更小，康復(fù)更快。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長，可能因胸腔鏡下手術(shù)視野較小、心內(nèi)與胸腔的操作難度大、技術(shù)要求較高，建立體外循環(huán)時(shí)耗時(shí)較多，增加了手術(shù)時(shí)間。但研究組切口范圍、出血量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、引流量及住院時(shí)間等方面的優(yōu)勢更明顯，表明胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)的創(chuàng)傷較小，考慮原因?yàn)樾厍荤R手術(shù)能減少胸部肌肉與組織創(chuàng)傷，術(shù)中、術(shù)后胸腔出血與滲出較少；此外，胸腔鏡具有高清系統(tǒng)，利于術(shù)中出血的觀察與控制，因此減少了出血量、引流量，利于患者康復(fù)，縮短了住院時(shí)間[15-16]。但單從手術(shù)情況比較兩者應(yīng)用價(jià)值可能存在一定局限性，可通過分析相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)一步反映圍手術(shù)期整體情況。

心臟手術(shù)存在不可避免的缺血-再灌注損傷，可產(chǎn)生過多的氧自由基，導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷，增加其通透性，誘導(dǎo)心肌出現(xiàn)代謝紊亂[17]。肌酸激酶同工酶、肌酸激酶是心肌酶的典型標(biāo)志物，其水平可反映心肌的受損程度，且特異性、敏感性較高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肌酸激酶同工酶、肌酸激酶水平均較術(shù)前上升，但研究組相對(duì)較低，提示胸腔鏡手術(shù)對(duì)心肌有一定保護(hù)作用，可能與此術(shù)式能減少心肌的物理損傷有關(guān)。BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，在多種組織器官中廣泛分布，具有抑制血管平滑肌細(xì)胞生長、擴(kuò)張血管、降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性等多種作用[18]。心肌細(xì)胞壞死與凋亡，心室壓力負(fù)荷、容量過重是BNP釋放的主要因素。此外，心房或心室壓力、容量負(fù)荷變化又可影響ANP的分泌。Tamura等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，BNP、ANP水平與心血管疾病患者預(yù)后有一定相關(guān)性，且可輔助臨床療效的評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組BNP、ANP水平均較術(shù)前下降，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)能達(dá)到與傳統(tǒng)開胸二尖瓣成形術(shù)相似的效果，有效調(diào)節(jié)BNP與ANP的表達(dá)。二尖瓣狹窄早期血流無法經(jīng)左房進(jìn)入左室，導(dǎo)致左房血液存留，引起左房代償性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致肺淤血、呼吸困難等[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前相比，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)得到顯著改善，提示兩種術(shù)式具有良好效果。

此外，本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示其安全性高、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)傷小，能保留大部分胸壁功能及肺容積，疼痛較輕，更利于患者呼吸功能的恢復(fù)。盡管胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高等特點(diǎn)，但仍然不能完全取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，因此臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

綜上所述，胸腔鏡下二尖瓣成形術(shù)是二尖瓣狹窄安全、有效的術(shù)式，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。