陳立才，劉江斌，徐偉玨，盛慶豐，呂志寶

(上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普通外科，上海，200062)

先天性膽總管囊腫是小兒外科較多見的膽道畸形，在先天性結(jié)構(gòu)畸形病變中占3%～8%，以膽道囊狀擴張為畸形特征，好發(fā)于亞洲兒童，存在惡變風(fēng)險，徹底切除囊腫+肝總管空腸Roux-en-Y吻合是治療此病的標準方法。近年，隨著我國腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為治療膽總管囊腫的金標準術(shù)式。肝管-空腸吻合是其最困難的環(huán)節(jié)之一，尤其肝總管直徑≤5 mm時進行膽腸吻合存在很大的挑戰(zhàn)，由于吻合口狹小，且在腹腔鏡下操作，容易造成術(shù)后吻合口狹窄[1]。本研究擬總結(jié)我院膽總管囊腫腹腔鏡根治術(shù)中肝總管直徑≤5 mm時膽腸吻合的經(jīng)驗，對膽腸吻合的方法及技巧作一總結(jié)，并對術(shù)后中遠期療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月至2019年4月上海市兒童醫(yī)院為6例患兒行腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的臨床資料，6例均為頓挫型膽總管囊腫，男1例，女5例；9個月～4歲，平均(25.5±14.7)個月。6例患兒中轉(zhuǎn)氨酶升高5例，血膽紅素升高2例，囊腫感染2例，合并胰腺炎1例。術(shù)前行腹部增強CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)(圖1a)。

1.2 手術(shù)方法 患兒腰部墊高，取頭高腳低位，采用4孔法施術(shù)，臍孔穿刺10 mm Trocar，右中腹穿刺5 mm Trocar，分別在右腋前線與右肋緣下交叉點下1 cm、肝左葉下緣2 cm處穿刺3 mm Trocar。膽囊底自右上腹部Trocar孔提出，注入50%碘海醇行膽道造影(圖1b)。絲線經(jīng)腹壁懸吊鐮狀韌帶顯露肝門，電鉤游離膽囊，結(jié)扎切斷膽囊動脈，先游離囊腫前壁，再游離囊腫后壁，打開囊腫前壁，吸出膽汁，橫斷囊腫后壁，新生兒輸尿管鏡觀察胰管開口位置、左右肝管開口位置，觀察肝總管有無狹窄，發(fā)現(xiàn)并沖洗膽道結(jié)石、蛋白栓，囊腫遠端游離至變細與胰管匯合處，Hem-o-lok夾閉并切除，囊腫近端游離至變細與胰管匯合處,Hem-o-lok夾閉并切除;囊腫近端游離至左右肝管匯合處以下0.5～1 cm，橫斷肝總管切除囊腫，腹腔鏡下測量肝總管斷端直徑(圖2)。擴大臍部切口至2 cm(圖3)，近端空腸提出腹腔外(圖4)，空腸近端距屈氏韌帶15 cm處橫斷空腸，近端與遠側(cè)30 cm空腸行端側(cè)吻合，肝支空腸斷端封閉(圖5)，距斷端約0.8 cm腸側(cè)壁做4～5 mm切口，腸管回納腹腔，結(jié)腸中動脈右側(cè)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔形成隧道，將肝支空腸經(jīng)隧道拖至肝下，用5-0可吸收縫線縫合，后壁自肝總管內(nèi)側(cè)進針，線結(jié)打在腔外，向外側(cè)連續(xù)縫合后壁3～4針，針距1～1.5 mm，緣距1～1.5 mm，外側(cè)線尾暫不打結(jié)(圖6)，再間斷依次縫合前壁3針，針距1～1.5 mm，緣距1～1.5 mm，為防止縫線相互纏繞，縫合前壁時縫線線尾用Hem-o-lok夾住，前壁間斷縫合完畢后再一一打結(jié)，最后將縫合后壁時未打結(jié)的外側(cè)線尾與鄰近的前壁線尾打結(jié)(圖7)。檢查吻合口無膽漏(圖8)。術(shù)后膽腸吻合口后方常規(guī)放置負壓引流管，自右下腹切口引出。拔除Trocar，關(guān)閉切口。膽管空腸Roux-en-Y吻合示意圖見圖9。

圖1 a：術(shù)前MRCP；b：術(shù)中膽道造影，可見胰膽合流異常(箭頭)

圖2 術(shù)中測量膽管直徑5 mm 圖3 擴大臍部切口至2 cm 圖4 近端空腸提出腹腔外 圖5 端側(cè)吻合(白色三角處為空腸腸支，藍色三角處為空腸肝支)

圖6 可吸收縫線連續(xù)縫合后壁 圖7 可吸收縫線間斷縫合前壁，再一一打結(jié) 圖8 膽腸吻合完畢 圖9 肝管空腸Roux-en-Y吻合完成后示意圖

2 結(jié) 果

術(shù)前膽道MRCP、術(shù)中造影均未見肝總管、左右肝管狹窄與擴張，術(shù)前腹部增強CT、術(shù)中探查未見血管騎跨肝外膽道畸形。肝總管直徑取MRCP、術(shù)中造影、術(shù)中直視下測量值三者中的最大值，2例直徑為4 mm，4例5 mm。

6例患兒均成功完成腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)中均發(fā)現(xiàn)胰膽合流異常，膽腸吻合手術(shù)時間20～30 min。術(shù)后無膽漏發(fā)生，隨訪17～34個月，平均(22.7±6.2)個月，無腹痛、黃疸，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、淀粉酶均恢復(fù)正常，術(shù)后定期復(fù)查B超，無吻合口狹窄、膽管結(jié)石及肝管擴張。

3 討 論

先天性膽總管囊腫，是臨床最常見的先天性膽道疾病。通過解剖學(xué)與膽道造影結(jié)果一般將其分為Ⅰ～Ⅴ型。1985年Lilly報道4例患兒，均有膽總管囊腫的臨床表現(xiàn)、膽總管末端狹窄與異常的胰膽系統(tǒng)匯合，且膽總管壁均有膽總管囊腫的病理特征，但術(shù)中膽總管無囊腫存在，被稱為“頓挫型膽總管囊腫”[2-3]，成人頓挫型膽總管囊腫的治療仍存在爭議[4]；由于胰膽管合流異常，常有慢性胰腺炎，長期還可導(dǎo)致膽管癌變，因此兒童病例往往需要行膽總管囊腫切除+膽道重建術(shù)[2]。

囊腫切除后行肝總管空腸Roux-en-Y吻合是治療膽總管囊腫的標準術(shù)式[5]。1995年Farello等[6]首次報道了1例6歲女童膽總管囊腫的腹腔鏡囊腫切除+Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)，此后腹腔鏡手術(shù)治療此病逐漸流行[7-8]。腹腔鏡手術(shù)中，膽腸吻合是最困難的環(huán)節(jié)之一，尤其供吻合的肝總管直徑≤5 mm時，更加困難，極易出現(xiàn)吻合口狹窄、吻合口漏，導(dǎo)致再次手術(shù)，因此不少醫(yī)生術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝總管直徑過細時不得不中轉(zhuǎn)開腹。由于頓挫型膽總管囊腫膽總管直徑不超過10 mm，腹腔鏡下行膽腸吻合存在困難，我們總結(jié)了6例頓挫型膽總管囊腫腹腔鏡下膽腸吻合的經(jīng)驗，為類似病例在腹腔鏡下膽腸吻合提供參考與借鑒。

據(jù)報道，膽總管囊腫根治術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率為5%～30%[9-10]。術(shù)后遠期并發(fā)癥包括膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄、胰腺炎、胰腺內(nèi)囊腫殘留、胰腺內(nèi)囊腫并發(fā)結(jié)石、腸梗阻等。開腹手術(shù)膽腸吻合口狹窄發(fā)生率為1%～2%[11]，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有視野放大、更加清晰的優(yōu)勢，吻合口縫合時可完成更加精細的操作，術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)[12]。有學(xué)者隨訪了378例腹腔鏡手術(shù)，7例發(fā)生吻合口狹窄，原因主要是肝總管原始口徑較小，6例≤1 cm，最小僅5 mm，盡管有腹腔鏡的放大效果，肝總管直徑過小時，術(shù)中操作仍比較困難[13]。既往有學(xué)者采用連續(xù)縫合、間斷縫合或后壁連續(xù)縫合加前壁間斷縫合等方法行膽腸吻合，但吻合口直徑需要足夠大，以方便吻合，減少術(shù)后吻合口狹窄、膽管結(jié)石、吻合口漏的發(fā)生；有學(xué)者提出，腹腔鏡下囊腫切除肝總管吻合口需擴大至直徑1 cm以上，而有的學(xué)者提出吻合口直徑需≥1.5 cm[14-15]。術(shù)中很多患者膽總管吻合口直徑<1 cm，甚至<5 mm，在腹腔鏡下吻合困難，縫合后可能導(dǎo)致吻合口狹窄或漏。目前尚未見腹腔鏡下肝管直徑≤5 mm時膽腸直接吻合的報道。

對于肝總管直徑較小的病例，也有學(xué)者保留膽總管近端部分囊壁，形成喇叭口，與膽支吻合，使吻合口直徑大于1 cm，以預(yù)防吻合口狹窄[13]。膽總管囊腫的手術(shù)治療中將部分異常的膽管留在原位，存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險，如反復(fù)感染、形成膽道結(jié)石、膽汁性肝硬化進展、上皮的惡性轉(zhuǎn)化等。膽管癌是術(shù)后數(shù)十年里需要重點關(guān)注的惡性疾病[9,16-17]。文獻報道[18]，術(shù)后25年膽管癌發(fā)生率可達11.3%，因此完全切除囊腫并行Roux-en-Y肝腸吻合術(shù)是必要的。為避免術(shù)后膽道炎癥甚至殘余膽道癌變，我們完全切除擴張的膽總管囊腫，將肝總管空腸直接吻合。術(shù)中對于肝總管直徑>5 mm的患兒，采用連續(xù)縫合的方法；肝總管直徑≤5 mm時，如采用連續(xù)縫合，一方面，縫合前壁時容易誤縫后壁；另一方面，縫線抽緊打結(jié)時容易造成吻合口狹窄；為避免上述情況的發(fā)生，我們采用后壁連續(xù)縫合、前壁間斷縫合的方法，術(shù)后隨訪未發(fā)生吻合口狹窄、吻合口漏、膽管炎等，療效較好。表明此方法適于肝總管吻合口較小時的膽腸吻合。

為避免吻合口狹窄、漏，有學(xué)者推薦開腹手術(shù)中切除肝外膽道至肝門部左右肝管匯合處，并擴大吻合口6～25 mm[19]。但寬大的吻合口能否減少術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生仍存在爭議[19-20]。為研究寬大的吻合口對術(shù)后的遠期影響，有學(xué)者對120例行開腹手術(shù)的膽總管囊腫患兒進行了長達3～34年的隨訪，作者認為，為防止術(shù)后遠期并發(fā)癥如膽管炎、膽道結(jié)石的發(fā)生，行寬大的肝管殘端與空腸吻合是必要的[21]。Urushihara等[10]提出的開腹手術(shù)中寬口徑法肝門空腸吻合術(shù)，適合肝總管狹窄的患兒，術(shù)后遠期隨訪3年以上，無一例發(fā)生吻合口狹窄。由此證明，寬大的吻合口確實利于防止術(shù)后吻合口狹窄等并發(fā)癥，但吻合口直徑的最小值未有人提出。雖然腹腔鏡手術(shù)具有視野放大、更加清晰的優(yōu)勢，吻合口縫合時可完成更加精細的操作，但仍有視野限制、鏡下操作的限制，在我們的病例中，膽總管囊腫切除后膽管吻合口與左右肝管的距離為0.5～1 cm，如切開左右肝管擴大吻合口，會使吻合口靠近肝門，腹腔鏡下吻合極為困難。我們的病例中肝總管吻合口小于5 mm時直接吻合，也取得了良好的效果，這一方面得益于腹腔鏡的放大效果，吻合更精確；另一方面，縫合方法也非常重要，后壁連續(xù)縫合3～4針，前壁縫合后不打結(jié)，Hem-o-lok夾住線尾，以防止相互纏繞，前壁縫合時可清楚見到后壁，避免誤縫后壁，前壁3針縫合完畢后再一一打結(jié)，避免抽緊縫線時引起狹窄；最后，由于肝總管直徑小，采用肝總管空腸端側(cè)吻合，可根據(jù)肝總管直徑確定空腸吻合口的大小，使吻合口更匹配，利于吻合。

選取合適的患兒也同樣重要。術(shù)前嚴重的囊腫感染也是造成術(shù)后吻合口狹窄的危險因素之一[21-23]。有學(xué)者報道腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例患者膽總管直徑1.2 cm，術(shù)前有反復(fù)的膽管炎、胰腺炎病史，盡管術(shù)后恢復(fù)尚順利，但術(shù)后4個月仍出現(xiàn)吻合口梗阻[13]。吻合口狹窄一方面是由于吻合口細小或吻合技術(shù)不足，另一方面，是由于吻合口纖維化與炎癥，這更容易發(fā)生在年長兒童，因此5歲以下患兒未見狹窄，寬大吻合口適于膽管炎患兒、膽道細小的嬰兒[24]。在病例選擇方面，我們選擇既往無嚴重膽道感染的病例，術(shù)前有膽道感染、肝功能損害的患兒，應(yīng)抗感染保肝治療、補充維生素K1，并改善凝血狀態(tài)。本組中2例術(shù)前膽道感染，其中1例并發(fā)胰腺炎，經(jīng)抗感染、抑酶等治療后施術(shù)，術(shù)中未見明顯粘連及膽管纖維化，術(shù)后分別隨訪14個月、20個月，未見吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。對于術(shù)前有嚴重膽道感染病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道感染、纖維化的病例，推薦采用寬吻合口法，以防止吻合口狹窄。此外，處理膽管殘端時盡量減少使用電刀，避免影響膽管血運、造成纖維化。

研究發(fā)現(xiàn)，膽管炎、肝內(nèi)膽道結(jié)石是因術(shù)后膽腸吻合口狹窄或術(shù)前肝內(nèi)膽管狹窄、擴張，導(dǎo)致膽汁淤積[25]。因此圍手術(shù)期對整個胰膽管系統(tǒng)進行徹底檢查也是非常重要的，尤應(yīng)注意肝內(nèi)膽管的擴張或狹窄、總膽管或胰管的異常情況[26-27]。術(shù)前通過MRCP、術(shù)中膽道造影、膽道鏡觀察，可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄，伴有近端膽管擴張，膽道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胰膽管結(jié)石，術(shù)中可進行沖洗，還可發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。術(shù)前行腹部平掃+增強CT、術(shù)中仔細探查有無血管騎跨肝外膽道畸形，可引起膽道狹窄。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張，建議切除肝段，或行寬大的吻合口+引流手術(shù)[10]。

術(shù)后隨訪同樣重要，有報道術(shù)后4～6個月為吻合口狹窄高發(fā)期[13]，因此，術(shù)后半年內(nèi)需加強定期隨訪，以每月復(fù)查肝功能及腹部B超為宜，此后可逐漸延長隨訪期至1年以上[28]，湯邵濤等[29]報道，腹腔鏡手術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生時間為術(shù)后4.7年(1～10年)，由此可見，對于此類患兒，長期隨訪同樣重要。大部分吻合口狹窄患兒不以黃疸等膽道梗阻典型癥狀為主要臨床表現(xiàn)，家長不易及時發(fā)現(xiàn)，因此對于膽總管囊腫患兒，復(fù)查肝功能異常時需高度重視，及時排查，并積極處理，以防止肝內(nèi)結(jié)石形成、吻合口近端囊腫樣擴張、肝功能損害等。膽道狹窄早期，膽紅素可能正常，但膽汁酸及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可能增高，B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張并進行性加重時應(yīng)考慮膽道吻合口狹窄，對于已發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄的患兒，MRCP是比較直觀準確的輔助診斷方法。

總之，頓挫型膽總管囊腫，肝總管直徑≤5 mm時，行腹腔鏡根治手術(shù)時，用可吸收縫線將空腸與肝總管后壁連續(xù)縫合，前壁間斷縫合，再一一打結(jié)，此吻合方法是可行的。手術(shù)需要由具備豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗的外科醫(yī)生進行。本手術(shù)是否適于其他類型的膽總管囊腫尚需驗證，同時也需多中心大樣本的隨機對照研究與更長時間的隨訪以驗證其可行性。